韋 瀟孟慶躍

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

·社會辦醫(yī)·

我國社會辦醫(yī)主要政策問題及其對策建議

韋 瀟1*孟慶躍1，2

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

鼓勵和引導(dǎo)社會力量發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確定的重要內(nèi)容之一。本文從社會辦醫(yī)概念不清、劃分不明，非營利性社會辦醫(yī)產(chǎn)權(quán)屬性不明確，傳統(tǒng)管理手段逐步取消，日常經(jīng)營行為缺乏有效監(jiān)管等四方面總結(jié)了社會辦醫(yī)領(lǐng)域的主要政策問題。梳理了美國、德國、日本和我國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和做法。在此基礎(chǔ)上，有針對性地提出明確社會辦醫(yī)的內(nèi)涵和外延、完善非營利性社會辦醫(yī)政策體系、發(fā)揮規(guī)劃和醫(yī)保的引導(dǎo)作用以及加強(qiáng)經(jīng)營行為監(jiān)管等政策建議。

社會辦醫(yī)； 政策； 非營利性

經(jīng)過長期發(fā)展，我國醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)向分權(quán)化、向社會辦醫(yī)開放的體系。[1]2000年8月，國家出臺了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》，明確對不同經(jīng)營性質(zhì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理[2]，社會資本的投資規(guī)模開始不斷加大。尤其是2009年以后，為了緩解醫(yī)療服務(wù)供需矛盾，滿足多層次服務(wù)需求，中央政府出臺了一系列鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的政策，進(jìn)一步明確了支持社會力量參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的政策導(dǎo)向。2015年國務(wù)院發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》進(jìn)一步提出：“社會辦醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的重要組成部分，是滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求的有效途徑。”[3]

這些政策的出臺，確定了社會辦醫(yī)在醫(yī)療服務(wù)體系中的地位，使其進(jìn)入了快速發(fā)展階段，并推動我國醫(yī)療服務(wù)體系在結(jié)構(gòu)上發(fā)生重要變化。20世紀(jì)90年代，醫(yī)療服務(wù)體系以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占絕對主體地位，社會辦醫(yī)院只占全國醫(yī)院總數(shù)的3%左右，2005年上升到17%。2010年全國社會辦醫(yī)院有7 068家，占全國醫(yī)院總數(shù)的33.8%。[4]2015年以后，國家多項(xiàng)政策要求在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中逐步提高社會辦醫(yī)比重[5]，準(zhǔn)入條件不斷放寬、設(shè)置審批程序大幅簡化，促進(jìn)了社會辦醫(yī)的發(fā)展，機(jī)構(gòu)數(shù)量猛增到14 543家，占全國醫(yī)院總數(shù)比例上升到52.7%，首次超過了公立醫(yī)院[6]。與社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)數(shù)量的快速發(fā)展相比，社會辦醫(yī)在管理和運(yùn)行方面的政策還相對滯后，存在不合理、不完善的現(xiàn)象。既往研究指出，社會辦醫(yī)的政策體系不完善，在核心概念、政策銜接以及關(guān)鍵政策的制定方面亟待改進(jìn)[7]，也有研究提出社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)在人力引入、籌資渠道、公平競爭等方面存在政策瓶頸[8]。在此基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步深入分析社會辦醫(yī)面臨的政策問題，并結(jié)合典型國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，提出完善政策的建議。

1 社會辦醫(yī)存在的主要政策問題

1.1 概念不清晰、劃分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

社會辦醫(yī)缺乏明確的概念定義和統(tǒng)計劃分標(biāo)準(zhǔn)。在國家權(quán)威機(jī)構(gòu)出版的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和政策文件中，同時出現(xiàn)了四種不同的稱謂和劃分標(biāo)準(zhǔn)，包括：(1)《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中使用“民營醫(yī)院”的概念[9]，規(guī)定民營醫(yī)院指經(jīng)濟(jì)類型為國有和集體以外的醫(yī)院，包括聯(lián)營、股份合作、私營、臺港澳投資和外國投資等醫(yī)院。(2)《中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒(2015卷)》中，則按注冊類型將聯(lián)營、私營醫(yī)院劃分為“非公立醫(yī)院”[10]。(3)同樣在上述年鑒中，也可按主辦單位將醫(yī)院劃分為三類，即政府辦、社會辦和個人辦，其中規(guī)定“社會辦醫(yī)”是指“企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和其他社會組織舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”。(4)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號)中，也使用了“社會辦醫(yī)”的提法，其涵蓋的機(jī)構(gòu)范圍則與《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中的“民營醫(yī)院”一致，即將政府、軍隊、國有和集體企事業(yè)單位等舉辦的醫(yī)院稱為公立醫(yī)院，其他均為社會辦醫(yī)。

社會辦醫(yī)缺乏明確、統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，一方面影響了社會辦醫(yī)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，另一方面也導(dǎo)致在相關(guān)政策中，政策對象、調(diào)整范圍，甚至鼓勵方向的模糊和混淆。

1.2 非營利機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)屬性不明確

按照《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》的規(guī)定，我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性和非營利性[11]。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“誰出資、誰所有”的原則，產(chǎn)權(quán)清晰，法律體系完善。非營利性機(jī)構(gòu)的根本性質(zhì)、經(jīng)營行為的規(guī)定則散見在法律層級較低的規(guī)范性文件中，且表述較為模糊，僅有涉及其機(jī)構(gòu)性質(zhì)的政策表述是在《民間非營利組織會計制度》(財會〔2004〕7號)中所規(guī)定的[12]“該組織不以營利為宗旨和目的”。以及財政部、國家稅務(wù)總局《關(guān)于非營利組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知》中提出“投入人對投入該組織的財產(chǎn)不保留或者享有任何財產(chǎn)權(quán)利”[13]。前者針對機(jī)構(gòu)的會計制度，后者則僅限于免稅的資格認(rèn)定。可見，在政策內(nèi)容上，缺乏對非營利性質(zhì)界定，在政策程序上缺乏審核機(jī)制，不能充分考察非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦意愿。這直接導(dǎo)致對非營利性機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)歸屬和投資回報等政策的認(rèn)識不一致。

2013年溫州市《關(guān)于非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)監(jiān)管實(shí)施辦法(試行)》[14]中提出“在年度收支有結(jié)余的前提下，非營利性非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提取一定比例用于獎勵舉辦者，年獎勵金額按不超過舉辦者累積出資額為基數(shù)的銀行一年期貸款基準(zhǔn)利率2倍利息額計算；經(jīng)依法清算后，可對舉辦者給予一次性獎勵，獎勵總額不超過資產(chǎn)增值部分10%的獎勵。”這就在事實(shí)上給予了非營利性社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)投資回報和分紅政策。對此，學(xué)術(shù)界則普遍不予贊同，認(rèn)為不得分紅、不得隨意撤資等管理方式是其基本屬性決定的，突破了這些管理?xiàng)l件，就等于突破了非營利性的設(shè)立基礎(chǔ)[15-16]，但地方出于鼓勵和引導(dǎo)社會資金舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)需求，往往主動放開出資人回報限制，也有選擇通過獎勵、返還等形式，保障其投資回報。同年，云南省人大審議通過《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》[17]，其中也規(guī)定“出資人可以從辦醫(yī)結(jié)余中取得合理回報”，江西、海南等省也相繼出臺了類似規(guī)定[18,19]。

在產(chǎn)權(quán)歸屬上，溫州市明確提出“保護(hù)非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人財產(chǎn)權(quán)”，并在其頒布的《關(guān)于明確非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人財產(chǎn)權(quán)的實(shí)施辦法(試行)》中規(guī)定，“社會資本所舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法對其資產(chǎn)享有占有、使用、收益以及處分的權(quán)利”，“非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)依法受保護(hù)，任何單位和個人不得非法截留、挪用或侵占”。[20]可見，非營利性社會辦醫(yī)財產(chǎn)處置和歸屬認(rèn)識的不統(tǒng)一，已經(jīng)逐漸從實(shí)踐中上升到政策上，導(dǎo)致了理論和現(xiàn)實(shí)之間的矛盾。[21]

1.3 管理手段出現(xiàn)斷層

一直以來，行政審批、區(qū)域規(guī)劃在社會辦醫(yī)的設(shè)置和運(yùn)行管理中，發(fā)揮著重要的作用，是最有效的管理手段。但行政審批制度缺乏有效的法律規(guī)范，審批、規(guī)劃在執(zhí)行過程中主觀隨意性大、程序不透明等問題越來越突出，已經(jīng)成為體制性障礙，常被詬病為限制社會辦醫(yī)準(zhǔn)入和發(fā)展的“玻璃門”。隨著行政審批制度改革，社會辦醫(yī)相關(guān)的審批環(huán)節(jié)已經(jīng)大大縮減，不少地方也正在嘗試逐步取消對社會辦醫(yī)的規(guī)劃限制。如2014年8月重慶市人大通過《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》[22]，第十條規(guī)定“社會資本申請設(shè)置三級綜合醫(yī)院、二級以上專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、以及符合法定條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請診所，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的，市、區(qū)(縣)衛(wèi)生計生主管部門應(yīng)當(dāng)按照程序予以審批”，這就在事實(shí)上取消了社會辦醫(yī)的規(guī)劃限制?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》也取消了對診所等機(jī)構(gòu)的規(guī)劃要求。在傳統(tǒng)的社會辦醫(yī)管理手段逐步削弱的同時，新的管理手段尚未建立。區(qū)域規(guī)劃如何更好的發(fā)揮合理配置資源的作用，取消行政審批后，什么制度能夠更有效的規(guī)范社會辦醫(yī)醫(yī)療行為、調(diào)動服務(wù)積極性，這些問題尚未解決。

1.4 經(jīng)營行為缺乏有效監(jiān)管

目前，社會辦醫(yī)的日常監(jiān)管主要是由衛(wèi)生行政主管部門開展的對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全的監(jiān)督。而在經(jīng)營行為上，則缺乏有效監(jiān)管。在《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》(國務(wù)院令第251號)[23]中提到“民辦非企業(yè)單位不得從事營利性經(jīng)營活動”，而對于如何界定經(jīng)營活動、由什么部門進(jìn)行監(jiān)管等則都沒有具體規(guī)定。違反規(guī)定開展了經(jīng)營活動的機(jī)構(gòu)，財政部、國家稅務(wù)總局在《關(guān)于非營利性組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知》(財稅〔2009〕123號)[24]中規(guī)定：“通過關(guān)聯(lián)交易或非關(guān)聯(lián)交易和服務(wù)活動，變相轉(zhuǎn)移、隱匿、分配該組織財產(chǎn)的，取消其享受免稅優(yōu)惠的資格”。現(xiàn)實(shí)中，部分非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)以追求經(jīng)濟(jì)回報作為經(jīng)營目標(biāo)，通過關(guān)聯(lián)交易、資本運(yùn)作等方式變相轉(zhuǎn)移和分配利潤。這些行為具有很強(qiáng)的隱蔽性，最典型的是非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦者或投資人通過成立營利性的投資公司，把非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤轉(zhuǎn)移出去，再分配給舉辦者或投資人。[25]即使如此，從政策上看也僅能夠取消其免稅資格，而無法取消其非營利性資質(zhì)或予以更多處罰。

2 典型國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和做法

社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他國家和地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系中廣泛存在。公共資源的稀缺性、健康需求的多樣性等特性決定了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能單獨(dú)承擔(dān)起醫(yī)療服務(wù)體系的完整功能。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要與其他類型機(jī)構(gòu)共同組成多層次的服務(wù)體系，以此來滿足居民的醫(yī)療服務(wù)多樣化需求。如法國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量占到整個衛(wèi)生體系的30%，德國占到60%，美國和韓國則占到75%和90%以上，社會辦醫(yī)院在構(gòu)成各國醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮了不可或缺的作用。[26]在制定社會辦醫(yī)相關(guān)政策和法律上，典型國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

2.1 按照舉辦主體和權(quán)屬劃分不同類型機(jī)構(gòu)

社會辦醫(yī)的劃分和界定既可以按照權(quán)屬劃分，也可以根據(jù)其特征要素進(jìn)行界定。日本和我國臺灣地區(qū)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦主體和權(quán)屬進(jìn)行劃分。[30]臺灣地區(qū)《醫(yī)療法》[27]中，開宗明義的規(guī)定“本法所稱公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系指由政府機(jī)關(guān)、公營事業(yè)機(jī)構(gòu)或公立學(xué)校所設(shè)立之醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“本法所稱私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系指由醫(yī)師設(shè)立之醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“本法所稱醫(yī)療法人，包括醫(yī)療財團(tuán)法人及醫(yī)療社團(tuán)法人”、“本法所稱醫(yī)療財團(tuán)法人，系指以從事醫(yī)療事業(yè)辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)為目的，由捐助人捐助一定財產(chǎn)，經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)許可并向法院登記之財團(tuán)法人。本法所稱醫(yī)療社團(tuán)法人，系指以從事醫(yī)療事業(yè)辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)為目的，經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)許可登記之社團(tuán)法人。”臺灣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括“衛(wèi)生福利部”、“教育部”、“國防部”和“國軍退除役官兵輔導(dǎo)委員會”等所屬醫(yī)院，以及直轄市、縣政府所屬醫(yī)院等；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括財團(tuán)法人和社團(tuán)法人舉辦的醫(yī)療法人。在日本，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)歸屬可將醫(yī)療機(jī)構(gòu)大致分為國立、公立和私立3類，而社會辦醫(yī)即是指其中的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)又可進(jìn)一步分為社團(tuán)或財團(tuán)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[28]以舉辦主體為標(biāo)準(zhǔn)界定社會辦醫(yī)的優(yōu)勢在于，舉辦者能夠較為清晰地對號入座，確定機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，缺點(diǎn)是前瞻性稍差，對新型機(jī)構(gòu)或不同性質(zhì)機(jī)構(gòu)合作舉辦的機(jī)構(gòu)則仍存在界定不清的可能。

除了區(qū)別舉辦主體外，在美國等國家則更注重經(jīng)營性質(zhì)的區(qū)分。美國設(shè)立非營利性醫(yī)院需要滿足以下兩點(diǎn)：一是組織要求(organizational test)，也稱禁止分配的限制(misdistribution constraint)，即不得向任何人分配非營利性醫(yī)院的利潤，出資人不得保留任何利益索取權(quán)，非營利性醫(yī)院也不得使任何關(guān)聯(lián)方(包括醫(yī)生和管理層)獲利；二是運(yùn)營要求(operational test)，即非營利性醫(yī)院只能以慈善為目的開展活動。除要滿足上述標(biāo)準(zhǔn)外，還有一個社會標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)別非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)：非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能拒絕任何病人，包括無力支付醫(yī)療費(fèi)的病人；而營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能拒絕在醫(yī)療緊急狀態(tài)下的任何病人，但可以拒絕非緊急狀態(tài)下無支付能力的病人。[29]明確機(jī)構(gòu)特征和經(jīng)營條件的優(yōu)點(diǎn)在于，在機(jī)構(gòu)舉辦之初，舉辦者對其產(chǎn)權(quán)責(zé)任、經(jīng)營方式等都有明確的了解，不存在“打擦邊球”和后續(xù)政策不一致的情況。

2.2 明確產(chǎn)權(quán)歸屬及其資產(chǎn)處置

產(chǎn)權(quán)制度是影響機(jī)構(gòu)行為的最主要因素，只要出資人具備資產(chǎn)處置權(quán)和收益分配權(quán), 就意味著投資者可以通過分配收益和出售資產(chǎn)而獲益。明確產(chǎn)權(quán)歸屬和資產(chǎn)處置，是各國和地區(qū)社會辦醫(yī)法律政策的核心內(nèi)容。對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國際上普遍的規(guī)定是：“剩余資產(chǎn)由社會管理部門處置，出資者無權(quán)自行處置”，即非營利性機(jī)構(gòu)一旦成立，出資人就喪失了資產(chǎn)處置權(quán)。[30]日本要求財團(tuán)醫(yī)療法人一旦成立，作為財團(tuán)法人設(shè)立人的資金捐助人就不再享有任何正當(dāng)權(quán)利以介入財團(tuán)法人任何事物，財團(tuán)法人對其資產(chǎn)有獨(dú)立財產(chǎn)權(quán)。[31]醫(yī)療法人財團(tuán)無論其是否從事公益醫(yī)療活動，解散時的財產(chǎn)均不能在其出資者之間進(jìn)行分配，只能歸屬國家、地方公共團(tuán)體或類似法人。目前我國一些地方給予非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人財產(chǎn)權(quán)的做法，既無法避免投資者通過轉(zhuǎn)變經(jīng)營性質(zhì)謀取回報，也無法避免投資者變賣或置換資產(chǎn)。這種做法，雖然短期內(nèi)可以吸引出資人舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但從長期看，其非營利性和公益性難以得到保障。

2.3 嚴(yán)格限制非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得投資回報

各國和地區(qū)對非營利性機(jī)構(gòu)不得取得投資回報的規(guī)定高度一致且十分嚴(yán)格。非營利性機(jī)構(gòu)成立后，捐贈人沒有權(quán)利對捐贈后的資金進(jìn)行支配或要求退出捐款，但對資金使用有監(jiān)督權(quán)，甚至可以聯(lián)合其他捐贈者要求注冊會計師對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬目進(jìn)行審計。[32]美國許多基金會的資金來源是以信托形式進(jìn)入。公益信托的一個重要理念是信托財產(chǎn)的獨(dú)立性，即信托一旦成立，信托財產(chǎn)就從委托人、受托人以及受益人的自有財產(chǎn)中分離出來，成為獨(dú)立運(yùn)作的財產(chǎn)，緊緊服從于信托目的。[33]可見，不得分紅、限制資產(chǎn)抵押、不得隨意撤資等是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本性質(zhì)，也是非營利性社會辦醫(yī)政策堅持的基本原則之一。

2.4 發(fā)揮規(guī)劃和醫(yī)療保險的引導(dǎo)作用

很多國家和地區(qū)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃都有不同程度的規(guī)定。在德國，任何人都可以開辦醫(yī)院，但審批嚴(yán)格。各聯(lián)邦根據(jù)自身的醫(yī)療服務(wù)需求制定相應(yīng)的“醫(yī)院計劃”，凡進(jìn)入該計劃的醫(yī)院可申請一定量的投資促進(jìn)資金用于購置必要的設(shè)備和裝備；若與醫(yī)院計劃相抵觸，則投資方案不會被州主管機(jī)構(gòu)接受。[34]在美國，根據(jù)《醫(yī)院財政法》規(guī)定，投資商提交的投資方案必須為相關(guān)聯(lián)邦州所接受。根據(jù)聯(lián)邦《醫(yī)院籌資法》規(guī)定，全國每個地區(qū)都要制定本地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，明確醫(yī)院服務(wù)發(fā)展的優(yōu)先順序。[35]在臺灣地區(qū)，醫(yī)療主管機(jī)關(guān)會統(tǒng)籌規(guī)劃公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人力合理分布，劃分醫(yī)療區(qū)域，建立分級醫(yī)療制度，對醫(yī)療資源缺乏的區(qū)域，獎勵民間設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)，并規(guī)定一定規(guī)模以上醫(yī)院的設(shè)立或擴(kuò)大規(guī)模，應(yīng)報由主管機(jī)關(guān)核準(zhǔn)，對于醫(yī)療設(shè)施過剩區(qū)域，主管機(jī)關(guān)有權(quán)限制機(jī)構(gòu)設(shè)立或擴(kuò)大。[36]

醫(yī)療保險是很多國家和地區(qū)社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的主要籌資渠道。醫(yī)保的基本功能就是購買到價格適宜、技術(shù)和質(zhì)量適宜的醫(yī)療服務(wù)，機(jī)構(gòu)性質(zhì)和經(jīng)營目的的差異，不意味著所提供服務(wù)的差異。國際上，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其服務(wù)特性，大多首選與商業(yè)醫(yī)療保險簽約，有相對穩(wěn)定的服務(wù)對象，從而與非營利性機(jī)構(gòu)形成較為清晰的市場劃分。在德國，只有進(jìn)入“計劃醫(yī)院”的范圍，才可以接受參加法定醫(yī)療保險的患者就醫(yī)[34]，以此增加政策之間的協(xié)調(diào)性和執(zhí)行效力。

2.5 嚴(yán)格進(jìn)行日常監(jiān)管

在日常監(jiān)管方面，日本的都道府縣知事有權(quán)對違反相關(guān)規(guī)章制度的機(jī)構(gòu)，進(jìn)行業(yè)務(wù)及財會審查，要求相關(guān)負(fù)責(zé)人對經(jīng)營狀況進(jìn)行報告，或者進(jìn)入該機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。若醫(yī)療法人機(jī)構(gòu)不遵循相關(guān)規(guī)定，則都道府縣知事可以設(shè)定期限，命令該醫(yī)療法人機(jī)構(gòu)停止全部或部分業(yè)務(wù)，或勸告其解任其職員。[31]臺灣地區(qū)“醫(yī)療法”規(guī)定設(shè)置醫(yī)事審議委員會，對“醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)、人體試驗(yàn)、醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)療爭議”等進(jìn)行審議，并設(shè)置了相關(guān)的懲罰制度，如警告、罰款等，對未改善者可連續(xù)處罰。[27]

3 調(diào)整完善我國社會辦醫(yī)相關(guān)政策的建議

3.1 明確社會辦醫(yī)的內(nèi)涵和外延

從鼓勵社會資本辦醫(yī)到鼓勵社會力量辦醫(yī)，是改革思路的重要調(diào)整，也是重要的認(rèn)識轉(zhuǎn)變，鼓勵社會力量辦醫(yī)的著力點(diǎn)將不只是引入資金和資本，而是動員各種人才、技術(shù)等要素參與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，這更符合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展規(guī)律和改革要求。在社會辦醫(yī)的概念上，應(yīng)明確社會辦醫(yī)是指“社會力量辦醫(yī)”。同時，借鑒美國、日本和臺灣地區(qū)的法律規(guī)定，從舉辦主體角度加以區(qū)分?？梢圆捎弥黧w列舉的方法，如社會辦醫(yī)院，是指由公民個人、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和其他社會組織舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也可以采用排除的方法，如社會辦醫(yī)，是指除政府、軍隊、國有和集體企事業(yè)單位等舉辦醫(yī)院以外的，其他主體舉辦的醫(yī)院。

我國醫(yī)院類型多樣，尤其是一些公立醫(yī)院經(jīng)過多輪改革改制后，產(chǎn)權(quán)形式復(fù)雜。國有企事業(yè)單位全部出資或部分出資舉辦的醫(yī)院，地區(qū)人民政府或公立醫(yī)院與社會資本合作舉辦新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于社會辦醫(yī)，是社會辦醫(yī)界定的難點(diǎn)。對此，可以考慮從明確產(chǎn)權(quán)所有和機(jī)構(gòu)要素的角度出發(fā)。那些產(chǎn)權(quán)不全部歸政府所有、日常運(yùn)行未納入財政預(yù)算管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可直接認(rèn)定為社會辦醫(yī)。公立醫(yī)院引入社會資本的，以是否改變了產(chǎn)權(quán)性質(zhì)作為判斷依據(jù)。如社會資本以入股形式進(jìn)入公立醫(yī)院，產(chǎn)權(quán)性質(zhì)發(fā)生改變，形成的混合所有制醫(yī)院不再是公立醫(yī)院；如社會資本參與公立醫(yī)院的建設(shè)或運(yùn)營，并不獲取收益分成，也不具有資產(chǎn)處置和決策權(quán)，原有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)性質(zhì)未發(fā)生改變，則仍為公立醫(yī)院。

3.2 建立完整的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律和政策體系

國家通過《個人獨(dú)資企業(yè)法》、《合伙企業(yè)法》、《公司法》，就企業(yè)的組織形式和經(jīng)營行為進(jìn)行了整體立法。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，個人投資、合伙制、法人制(股份制)的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論是在機(jī)構(gòu)規(guī)章制度、治理結(jié)構(gòu)、利益分配、責(zé)任追究等方面都分別由上述上位法所約束。而非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)特性、經(jīng)營規(guī)范和治理結(jié)構(gòu)等問題則沒有系統(tǒng)的規(guī)定。建立完整的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律和政策體系，首先需要有效的上位法進(jìn)行規(guī)范，建議出臺《非營利性機(jī)構(gòu)法》進(jìn)行統(tǒng)領(lǐng)，逐步明確非營利性機(jī)構(gòu)的基本性質(zhì)、產(chǎn)權(quán)屬性、資產(chǎn)歸屬和運(yùn)營規(guī)范等相關(guān)政策。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡明非營利性社會辦醫(yī)的基本特征、服務(wù)特點(diǎn)。其中，重點(diǎn)應(yīng)明確社會辦醫(yī)資產(chǎn)歸社會所有，投資人不享有資產(chǎn)處置和收益分配權(quán)，從產(chǎn)權(quán)制度設(shè)計上徹底切斷出資人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益聯(lián)系。

3.3 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃從限制轉(zhuǎn)向指導(dǎo)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃是對醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)行整體性、長期性的綜合考量。如果規(guī)劃過于寬松甚至沒有規(guī)劃，會導(dǎo)致進(jìn)入市場的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置過低，容易出現(xiàn)以短期獲益為目標(biāo)的經(jīng)營模式，即在一個較短時間內(nèi)追求超高利潤，然后迅速退出市場，造成公眾利益的損失。從國際經(jīng)驗(yàn)看，市場程度較高的國家和地區(qū)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃也必不可少。可見，要鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的舉辦主體摒棄追求短期利益的沖動而選擇長期策略，慎重選擇進(jìn)入和退出醫(yī)療市場，就不能一味地取消規(guī)劃管理手段，而要逐步將限制型規(guī)劃逐步轉(zhuǎn)化為指導(dǎo)型。針對當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃制定和執(zhí)行中隨意性、隨機(jī)性、主觀性大等問題，在規(guī)劃編制上，應(yīng)增加規(guī)劃前研究，提高規(guī)劃編制的科學(xué)性；在規(guī)劃內(nèi)容上，重點(diǎn)對基本醫(yī)療服務(wù)和級別高、規(guī)模大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行布局，減少對非基本醫(yī)療服務(wù)和小型診所的限制；在程序上，應(yīng)更加透明和公開，從而實(shí)現(xiàn)其對醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)作用。

3.4 充分發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)作用

隨著很多傳統(tǒng)的審批型管理手段逐步取消，新型管理方式應(yīng)更加遵循市場規(guī)律。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，未來醫(yī)保制度將在規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)競爭方面發(fā)揮更大的作用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，在選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)時，不應(yīng)受到舉辦主體和經(jīng)營性質(zhì)的限制，而是對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、內(nèi)容和價格進(jìn)行比較和選擇。有效的醫(yī)保談判機(jī)制有助于引導(dǎo)社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)提供更加質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。對于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如自愿按照基本醫(yī)保支付價格和病種限額提供服務(wù)，可考慮公平給予進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)的資格，不愿按照基本醫(yī)療保險支付價提供服務(wù)的，鼓勵其參加商業(yè)醫(yī)療保險。

3.5 加強(qiáng)對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營行為的有效監(jiān)管

聯(lián)合工商、稅務(wù)、民政、衛(wèi)生計生等部門，對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常經(jīng)營行為進(jìn)行有效監(jiān)管。在監(jiān)管內(nèi)容上，應(yīng)重點(diǎn)對投資人和經(jīng)營者、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和分類、治理結(jié)構(gòu)和財務(wù)審計、醫(yī)療質(zhì)量安全、資產(chǎn)變更和退出五個方面進(jìn)行監(jiān)管。在監(jiān)管手段上，可采取行政監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)督并舉的方式，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)分析等新型監(jiān)管手段，提高日常監(jiān)管的效率和有效性。

[1] 世界銀行、世界衛(wèi)生組織、中國政府. 中國醫(yī)藥衛(wèi)生改革聯(lián)合研究——建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系[R]. 2016.

[2] 衛(wèi)生部. 關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕233號)[Z]. 2000.

[3] 國務(wù)院辦公廳. 全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)(國辦發(fā)〔2015〕14號)[Z]. 2015.

[4] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2014中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M].北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2014.

[5] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知(國辦發(fā)〔2010〕58號)[Z]. 2010.

[6] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 2016中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2016.

[7] 王秀峰. 社會辦醫(yī)政策體系主要問題及完善建議[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2015, 8(5)： 62- 66.

[8] 金春林, 王賢吉, 何達(dá), 等. 我國社會辦醫(yī)政策回顧與分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2014, 7 (4): 1- 6.

[9] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2015.

[10] 衛(wèi)生和計劃生育委員會. 中國衛(wèi)生和計劃生育年鑒(2015卷)[S].2015.

[11] 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理若干問題綜述[J]. 中國醫(yī)院, 2000, 4(5): 304- 306.

[12] 財政部. 關(guān)于印發(fā)民間非營利組織會計制度的通知(財會〔2004〕7號) [Z]. 2004.

[13] 財政部、國家稅務(wù)總局. 關(guān)于非營利性組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知(財稅〔2009〕123號)[Z]. 2009.

[14] 溫州市政府. 關(guān)于非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)監(jiān)管實(shí)施辦法(試行)[Z]. 2013.

[15] 曹艷林, 劉方, 王北京, 等. 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理立法 完善分類管理法律制度:對營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展政策建議(一)[J]. 中國醫(yī)院, 2015 (5): 8- 10.

[16] 謝春艷, 王賢吉, 何江江. 民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展問題及對策[J]. 中國醫(yī)院管理, 2010, 30(10): 30- 32.

[17] 云南省人大常委會. 云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例(云南省人大常委會公告第12號) [Z]. 2013- 11- 29.

[18] 江西省衛(wèi)生計生委. 關(guān)于加快推進(jìn)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的若干意見(贛衛(wèi)體改字〔2014〕3號)[Z]. 2014.

[19] 海南省人民政府辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步支持和引導(dǎo)社會辦醫(yī)的意見(瓊府辦〔2015〕230號)[Z].2015.

[20] 溫州市政府. 關(guān)于明確非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人財產(chǎn)權(quán)的實(shí)施辦法(試行)[Z]. 2013.

[21] 高炯， 蘭烯， 李林. 新醫(yī)改以來社會資本辦醫(yī)政策綜述[J]. 中國醫(yī)院, 2014, 18(3)： 69- 71.

[22] 重慶市人大常委會.重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例(重慶市人民代表大會常務(wù)委員會公告〔2014〕18號)[Z]. 2014.

[23] 國務(wù)院.民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例(國務(wù)院令第251號)[Z]. 1998

[24] 財政部、國家稅務(wù)總局.關(guān)于非營利性組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知(財稅〔2009〕123號)[Z]. 2009.

[25] 段光鋒. 社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利行為分析與對策研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2011, 30(10)： 26- 27.

[26] 劉國恩. 中國社會辦醫(yī)的現(xiàn)狀分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(9)： 41- 46.

[27] 臺灣醫(yī)療法 [EB/OL] .(2012- 12- 12)[2016- 9- 15]. http://wenku.baidu.com/link?url=8nkdhMq4lG6gyx- NTbaqSHq4t9HJMf- RonxAHx7ty8trL2jHFFSKptvFeh-7-P0- xfPbnjJiruw1KclDTaG9v3H44RXt6XFqLG_eiPRiOQ4m

[28] 厚生勞動省.醫(yī)院設(shè)施的類型[EB/OL]. (2012- 12- 12)[2016- 9- 15].http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/10- 2/kousei- data/PDF/22010206.pdf#search='%E5%8C%BB%E7%99%82%E6%96%BD%E8%A8%AD'

[29] 金錦萍. 非營利法人治理結(jié)構(gòu)研究[M]. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2005.

[30] 鄭國安, 趙路, 等. 國外非營利組織法律法規(guī)概要[ M]. 北京: 機(jī)械工業(yè)出版社, 2000.

[31] 王世強(qiáng). 日本非營利組織的法律框架及公益認(rèn)定[J]. 學(xué)會, 2012, 287(10)： 48-53.

[32] 儲振華. 美國非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院比較研究[J]. 國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊, 2001, 18(3): 97- 100.

[33] 何海兵. 美國非營利組織及其啟示[J]. 中共四川省委黨校學(xué)報, 2005(2): 68- 71.

[34] 孫曉明.世界醫(yī)療制度[M]. 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2015.

[35] 柏高原. 美國非營利性醫(yī)院聯(lián)邦所得稅免除制度:挑戰(zhàn)、變遷及借鑒[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2011(10): 28- 30.

[36] 趙鈞. 宏觀醫(yī)療——臺灣醫(yī)院經(jīng)營管理 [EB/OL]. (2012- 12- 12)[2016- 9- 15].http://bbs.hxyjw.com/thread- 391544- 1- 1.html

(編輯 劉博)

Major policy issues and countermeasures of non- public hospitals in China

WEIXiao1,MENGQing-yue1,2

1.SchoolofPublichealth,PekingUniversity,Beijing100191,China2.PKUChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,Beijing100191,China

Encouraging and providing guidance to social forces to invest in health care industry is one of the key elements determined to deepen the health care reform. From four aspects of the unclear conception and undefinable functions of non- public hospitals, ambiguity of property rights of non- profit non- public hospitals, gradual reduction of traditional management measures, and deficiency of effective supervision on daily operations, this paper summarizes the major policy issues in non- public hospitals. To solve these problems, this paper conducts a systemic analysis of the historical experiences of the United States, Germany, Japan, and Taiwan. On this basis, this paper suggests that the government should clearly determine the connotation and extension of non- public hospitals, improve non- profit non- public hospital policy system, play a guiding role in planning and health insurance guidance, and strengthen the supervision of business operations.

Non- public hospitals; Health care policy; Non- profit hospitals

韋瀟，女(1979年—)，博士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E- mail: weixiao@nhfpc.gov.cn 通訊作者：孟慶躍。E- mail:qmeng@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.009

2016-09-16

2017-03-29