■文／鄭小林 劉燕

焦作體驗(yàn)：看城鄉(xiāng)醫(yī)保如何整合

■文／鄭小林 劉燕

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)，存在重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不公平等問題。今年1月1日，河南省焦作市在全市范圍內(nèi)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，由人社部門實(shí)施管理。運(yùn)行近半年，焦作市農(nóng)村居民的醫(yī)保報(bào)銷比例顯著提高。

待遇整合原則

焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循“待遇就高不就低”原則，農(nóng)村居民的普通門診、重大疾病、住院醫(yī)療（含生育醫(yī)療、新生兒醫(yī)療）等多項(xiàng)醫(yī)療待遇均有所提高。

下調(diào)住院報(bào)銷起付線，提高報(bào)銷比例，住院醫(yī)療待遇提高明顯。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。新政策對(duì)起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例進(jìn)行了調(diào)整。以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，起付線由過去新農(nóng)合的1500元下調(diào)為800元，第一階段報(bào)銷比例由原來(lái)的50%提高到60%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保最高支付限額報(bào)銷由過去的每年10萬(wàn)元提高到了15萬(wàn)元。

下調(diào)大病保險(xiǎn)起付線，提高最高支付限額，大病醫(yī)保待遇提高。今年，焦作市將過去的城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線1.8萬(wàn)元和1.5萬(wàn)元統(tǒng)一調(diào)整為1.5萬(wàn)元；將過去的年度最高支付限額30萬(wàn)元提高至40萬(wàn)元。

提高年度累計(jì)報(bào)銷額度。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬(wàn)元，加上大病保險(xiǎn)最高支付限額40萬(wàn)元，年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷額度可達(dá)55萬(wàn)元，較原來(lái)的報(bào)銷額度有所提高。

整合后，焦作市將過去的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯增多，方便群眾享受醫(yī)保待遇。此外，今年，參保城鄉(xiāng)居民還可享受人均全年100元的普通門診醫(yī)療待遇，其中包括75元的個(gè)人賬戶資金和25元的健康簽約服務(wù)費(fèi)，個(gè)人賬戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用；自然分娩800元、剖宮產(chǎn)1800元的包干生育保險(xiǎn)待遇；新生兒出生當(dāng)年，只要其父母參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新生兒均不用繳費(fèi)，自動(dòng)獲取參保資格并按規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

管理取得成效

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行以來(lái)，與去年同期相比，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平均報(bào)銷比例提高10%以上，特別是在該市人民醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的城鄉(xiāng)參保居民，醫(yī)保報(bào)銷比例由33%提高至48%，個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯下降。雖然碩果累累，但還是讓焦作市感到，加強(qiáng)管理是提高參保醫(yī)療待遇的重要保證。

一是增加人員編制。之前焦作的市級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受編制和經(jīng)費(fèi)的限制，從各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提調(diào)了9名工作人員臨時(shí)負(fù)責(zé)各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，基本上是處于無(wú)編制、無(wú)人員的“雙無(wú)”狀態(tài)。整合后焦作市編辦決定給焦作市醫(yī)療保險(xiǎn)中心增加8名參照公務(wù)員管理的編制，并新增加一個(gè)業(yè)務(wù)科室，解決了人員編制的問題。

二是及時(shí)制定經(jīng)辦工作流程。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，焦作市專門制定了經(jīng)辦工作流程。參保繳費(fèi)由群眾居住的各級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和學(xué)生所在學(xué)校為單位統(tǒng)一辦理；報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)可在全市和各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，而且實(shí)行統(tǒng)一藥品和診療目錄，報(bào)銷比例的高低由程度控制，完全消除人為因素，在方便參保職工的同時(shí)，也增加了群眾對(duì)醫(yī)保工作的信任度。

三是統(tǒng)一了藥品目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保藥品目錄及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，納入報(bào)銷范圍的藥品達(dá)2513個(gè)品種，納入支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計(jì)4441項(xiàng)。其中，將過去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及兒科相關(guān)的88個(gè)項(xiàng)目，調(diào)整為醫(yī)?；饻?zhǔn)予報(bào)銷，極大地減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

四是基金管理實(shí)現(xiàn)陽(yáng)光監(jiān)控。以前焦作市新農(nóng)合沒有專門的監(jiān)控系統(tǒng)，監(jiān)督管理措施難落實(shí)等問題一直凸顯。因?yàn)榻棺魇性?013年被人社部列入了全國(guó)45個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，開啟了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息化工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后，原新農(nóng)合系統(tǒng)的監(jiān)控難題迎刃而解，基金支撐力度得到有力加強(qiáng)?！?/p>

作者單位：河南省焦作市社會(huì)醫(yī)保中心