■文／王彥 茜文彬

邯鄲：制度整合讓城鄉(xiāng)居民受益

■文／王彥 茜文彬

河北省邯鄲市自2016年3月開始推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，截至目前，參保人數(shù)從整合前的771.4萬(wàn)人增加到現(xiàn)在的793.5萬(wàn)人，參保率達(dá)到98%；最高支付限額從整合前的26萬(wàn)元提高到45萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一使用省醫(yī)保藥品目錄，農(nóng)村居民可報(bào)銷藥品范圍從原來(lái)的1300多種增加到近4000種，并軌后醫(yī)保用藥范圍增加2倍。

移交平穩(wěn)有序

邯鄲醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是按照“先移交、后審計(jì)”的工作思路進(jìn)行的。

強(qiáng)化考察調(diào)研，全面摸清底數(shù)。一方面，組織赴山東學(xué)習(xí)整合經(jīng)驗(yàn)；另一方面，由人社部門負(fù)責(zé)人帶隊(duì)，深入縣區(qū)、經(jīng)辦窗口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聽取意見，掌握兩項(xiàng)制度政策體制差異，摸清整體參保、政策待遇、基金運(yùn)行等情況。

強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，確保按時(shí)移交。

2016年6月，人社、編辦、衛(wèi)生三部門開展聯(lián)合督導(dǎo)，調(diào)度21個(gè)縣（市、區(qū)）并于7月12日順利完成整體移交工作。

強(qiáng)化部門配合，實(shí)現(xiàn)規(guī)范交接。各縣（市、區(qū)）政府兜底解決整合過(guò)渡期間人員工資待遇問(wèn)題，編制部門按“編隨事走、人隨編走”原則，按程序做好新農(nóng)合機(jī)構(gòu)編制、職能、人員的整體劃轉(zhuǎn)；人社部門積極做好辦公場(chǎng)地、人事手續(xù)、后勤保障、業(yè)務(wù)對(duì)接等承接工作；衛(wèi)生部門開展劃轉(zhuǎn)人員思想穩(wěn)定工作，配合做好新農(nóng)合移交，督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)；審計(jì)和財(cái)政部門加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)審計(jì)和管理；紀(jì)檢部門全程監(jiān)督。

政策惠民利民

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之后，邯鄲又按照“統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機(jī)制、提升服務(wù)”的總體思路，積極創(chuàng)新政策，提升保障水平。

創(chuàng)新普通門診統(tǒng)籌管理制度。依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展普通門診，費(fèi)用從城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金中支出，參保居民不另繳費(fèi)。實(shí)行最高支付限額逐年累計(jì)。年度內(nèi)未達(dá)到最高支付限額的剩余部分，累計(jì)到下年度繼續(xù)使用。連續(xù)兩年不參保的居民累加部分清零。市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)變更參保地點(diǎn)的人員繼續(xù)享受原有的普通門診待遇。通過(guò)社保卡即時(shí)結(jié)算。嚴(yán)格普通門診協(xié)議管理，建立普通門診監(jiān)管機(jī)制，服務(wù)質(zhì)量考核辦法，獎(jiǎng)懲措施等，落實(shí)到協(xié)議中。

創(chuàng)新意外傷害保險(xiǎn)制度。新增意外傷害保險(xiǎn)，參保群眾因無(wú)責(zé)任人導(dǎo)致意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照政策規(guī)定給予保障，不用另外繳費(fèi)。探索創(chuàng)新城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，解決意外傷害界定難等瓶頸問(wèn)題，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率和管理水平。意外傷害籌資標(biāo)準(zhǔn)按照不高于每人每年20元從醫(yī)?；鹬刑崛?。同時(shí)，列出4種不予保障的情形。保障水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步，同時(shí)和大病保險(xiǎn)接軌，并納入保障范圍。

創(chuàng)新特定群體政策。對(duì)計(jì)劃生育特殊家庭、精神障礙患者等困難群體免除個(gè)人繳費(fèi)；增加?jì)D女生育住院保障，對(duì)異位妊娠、妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病等給予住院保障；對(duì)長(zhǎng)期吃藥慢性病人群增加保障力度，門診保障病種增加50%，最高報(bào)銷限額達(dá)到8000元；大學(xué)生、中專生入學(xué)第一年保障期為9月1日零時(shí)至第二年12月31日24時(shí)，避免重復(fù)參保，減輕負(fù)擔(dān)。

管理有效提升

按照“數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸”的工作思路，全面提升管理水平。

優(yōu)化實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。推進(jìn)實(shí)時(shí)鏈接監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)、同步交換，醫(yī)療和醫(yī)藥費(fèi)用自動(dòng)預(yù)警功能應(yīng)用。同時(shí)，對(duì)全市醫(yī)院住院人數(shù)、人均費(fèi)用、患者同一醫(yī)院住院次數(shù)、住院時(shí)間等自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽查和病歷審核。推進(jìn)手機(jī)“醫(yī)務(wù)通”上線運(yùn)行，通過(guò)衛(wèi)星定位技術(shù)，定人定點(diǎn)定位實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；在后臺(tái)隨時(shí)查看住院狀態(tài)，核實(shí)患者身份，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

優(yōu)化電子病歷審核平臺(tái)。在全省率先對(duì)全市所有“三甲醫(yī)院”實(shí)行電子病歷，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院診療行為監(jiān)管的信息化。積極搭建電子病歷審核平臺(tái)，供病歷審核專家在線審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理違規(guī)行為。目前，全市三級(jí)醫(yī)院電子病歷都可上傳審核平臺(tái)。

優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦體系。在市縣兩級(jí)服務(wù)大廳，同步鋪設(shè)了60臺(tái)查詢繳費(fèi)自助一體機(jī)，參保群眾可自助查詢個(gè)人醫(yī)保信息、參保繳費(fèi)等。建強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)平臺(tái)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)可提供參保繳費(fèi)、信息核對(duì)、轉(zhuǎn)移接續(xù)等服務(wù)?！?/p>

作者單位：河北省邯鄲市人社局