皮紅英，孟文文，章潔，支晨，趙婷

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

我國護(hù)理體系現(xiàn)存突出問題的探索及建設(shè)策略

皮紅英，孟文文，章潔，支晨，趙婷

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

本文運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、問卷調(diào)查法及專家咨詢法來探索當(dāng)前我國護(hù)理體系存在的問題，圍繞護(hù)理人力資源配置、學(xué)科發(fā)展建設(shè)、護(hù)理價值實(shí)現(xiàn)三方面分析現(xiàn)存的突出問題并提出對策建議。分析結(jié)果表明，護(hù)理人力資源配置，在護(hù)士數(shù)量、學(xué)歷水平、年齡結(jié)構(gòu)、隊伍穩(wěn)定性等方面存在問題；在護(hù)理學(xué)科發(fā)展建設(shè)方面，專業(yè)課程設(shè)置、人才培養(yǎng)模式、經(jīng)費(fèi)投入問題較為突出；護(hù)理服務(wù)價格偏低、護(hù)士收入偏低、護(hù)理價值得不到體現(xiàn)同樣是阻礙護(hù)理事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵問題。針對上述突出問題，在加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)和提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、加快學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)、健全護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和提高護(hù)士待遇三方面提出對策建議及建設(shè)策略，以期為構(gòu)建新型護(hù)理體系提供依據(jù)。

護(hù)理體系；護(hù)理服務(wù)；人力資源；護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)；護(hù)理學(xué)科建設(shè)

一、前言

新中國成立后，尤其是改革開放以來，我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展迅速，并取得了顯著成效[1,2]。護(hù)理隊伍數(shù)量穩(wěn)步上升，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善，護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展[3]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平逐漸提高、生活方式不斷改變，造成人類疾病譜隨之發(fā)生重大改變；同時人口老齡化日益嚴(yán)峻，慢性疾病發(fā)病率不斷提高，人民群眾對健康服務(wù)的需求廣泛而迫切，衛(wèi)生事業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。護(hù)理人員作為最重要的醫(yī)療保健人力資源之一，承擔(dān)著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要責(zé)任，不僅在醫(yī)院內(nèi)的疾病診療過程中發(fā)揮重要作用，還需在社區(qū)、養(yǎng)老等方面最大化地發(fā)揮價值。當(dāng)前的護(hù)理體系已不能應(yīng)對當(dāng)前慢性病護(hù)理、老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等諸多方面的需求，護(hù)理事業(yè)面臨著前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

二、現(xiàn)存問題

（一）護(hù)理人力資源配置中存在的問題

1. 護(hù)理人力資源配置數(shù)量不足

截至2015年年底，我國醫(yī)護(hù)比為1∶1.07，每千人口護(hù)士數(shù)為2.36 [4]，床護(hù)比為1∶0.68 [5]。相比于2010年已有很大的改善，但距離國際標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)達(dá)國家仍有較大的差距。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求醫(yī)護(hù)比為1∶2，國際要求醫(yī)護(hù)比為1∶2.7，發(fā)達(dá)國家要求醫(yī)護(hù)比為1∶8.5 [6]。歐盟制定的每千人口護(hù)士數(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)為8人以上，美國和日本分別達(dá)到9.8人和11.49人[7]。美國床護(hù)比為1∶1.6，法國床護(hù)比為1∶1.2，日本床護(hù)比為1∶0.9～1∶1.2 [8]。

2. 學(xué)歷層次不高，年輕化明顯，合同制護(hù)士比例增加

截至2015年年底，具有大專及以上學(xué)歷的護(hù)士人數(shù)占護(hù)士總數(shù)的62.5 %，本科及以上學(xué)歷的護(hù)士占14.6 % [4]。2016年，一項針對全國87所醫(yī)院，11 942名護(hù)士的大型調(diào)查顯示，35歲及35歲以下護(hù)士占調(diào)查護(hù)士總數(shù)的77 %，護(hù)齡在5年及5年以下的護(hù)士占調(diào)查護(hù)士總數(shù)的47.4 %。合同制護(hù)士的比例高達(dá)53.74 %，比2010年的調(diào)查數(shù)據(jù)高15 % [5]。

3. 護(hù)理隊伍穩(wěn)定性差，護(hù)理人員流失嚴(yán)重

護(hù)士離職現(xiàn)象較為突出，有經(jīng)驗的護(hù)理人員大量流失。調(diào)查顯示，我國護(hù)士離職率為10.2 %～11.2 %，且有離職意愿的護(hù)士比例高達(dá)56.94 %。尤其是一些沿海發(fā)達(dá)城市離職率已明顯超過國內(nèi)平均水平[9]。部分醫(yī)院三年護(hù)理人員的總流失率高達(dá)22 %[10]。

（二）護(hù)理學(xué)科發(fā)展中存在的問題

1. 專業(yè)課程設(shè)置不合理

2011年，護(hù)理學(xué)正式獲批為一級學(xué)科，二級學(xué)科、三級學(xué)科結(jié)構(gòu)尚無定論[11]。目前護(hù)理教育課程設(shè)置多沿襲了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系框架，護(hù)理專業(yè)特色不明顯[12]，對老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、心理護(hù)理等涉及較少，對新出現(xiàn)的護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)、護(hù)理信息學(xué)等領(lǐng)域尚未開展[13]。各層次教育課程設(shè)置交叉重復(fù)，導(dǎo)致教育資源浪費(fèi)，不能很好地體現(xiàn)專業(yè)的層次目標(biāo)。

2. 人才培養(yǎng)層次不清、模式單一

盡管我國目前護(hù)理教育形成了中專、大專、本科、研究生多層次的教育體系，但是，當(dāng)前護(hù)理教育機(jī)構(gòu)等對護(hù)理人才的需求調(diào)研不足，使得各院校在設(shè)置課程和人才培養(yǎng)目標(biāo)過程中缺乏科學(xué)性的導(dǎo)向。其次，現(xiàn)有的護(hù)理教育和人才培養(yǎng)模式較為單一，不能滿足社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展對護(hù)理多樣性及多元化的需求，行業(yè)參與不足導(dǎo)致護(hù)理人才培養(yǎng)規(guī)格不能同行業(yè)需求緊密對接，當(dāng)前康復(fù)、老年護(hù)理等領(lǐng)域服務(wù)能力薄弱的問題突出[14]。我國護(hù)理專科化教育和進(jìn)階教育較為薄弱[15]，而美國作為護(hù)理學(xué)科建設(shè)最完善的國家，以社會需求為基本出發(fā)點(diǎn)，從業(yè)者涉及各?？崎_業(yè)護(hù)士、臨床護(hù)理專家、助產(chǎn)士、個案管理護(hù)士、教育者、健康質(zhì)量促進(jìn)護(hù)士等各個領(lǐng)域[16]。

3. 經(jīng)費(fèi)投入不足

無論是護(hù)理學(xué)教學(xué)基地建設(shè)，還是人才培養(yǎng)和護(hù)理科研，都離不開經(jīng)濟(jì)支撐。中國培養(yǎng)1名護(hù)士/助產(chǎn)士的費(fèi)用僅為歐洲東西部、拉丁美洲的1/13～1/9，歐洲西部及北美洲的1/34～1/27 [17]。護(hù)理經(jīng)費(fèi)投入不足，不僅限制護(hù)理專業(yè)的招生規(guī)模，且使護(hù)理人員平均獲得的資源減少，極大地影響了護(hù)理人才培養(yǎng)的數(shù)量和質(zhì)量。

（三）護(hù)理收費(fèi)不合理，護(hù)理價值得不到體現(xiàn)

1. 護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項目少

《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（試行2001年版）》中，與護(hù)理相關(guān)的收費(fèi)項目僅30余項,占總的收費(fèi)項目3 971項的1 % [18]。經(jīng)過進(jìn)一步修訂和完善的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》中，護(hù)理相關(guān)收費(fèi)項目增加至100余項，但各省在實(shí)施定價過程中，仍未將新增的諸多項目納入收費(fèi)[19]。

2. 護(hù)理服務(wù)價格普遍較低，與實(shí)際成本差距較大

我國護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各地物價局進(jìn)行定價，目前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沿襲了計劃經(jīng)濟(jì)時期的護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，僅為護(hù)理成本的10 %。例如，北京目前實(shí)行的等級護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍沿用1999年由市物價局、衛(wèi)生局下發(fā)的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，其一、二 、三級護(hù)理費(fèi)用每日收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為9元、7元、5元，而由護(hù)理專家經(jīng)過核算得出的一、二、三級護(hù)理費(fèi)用應(yīng)該分別為90元、70元、50元。有研究比較了重慶市與廣東省兩地不同版本護(hù)理項目的構(gòu)成及差異，發(fā)現(xiàn)護(hù)理項目設(shè)置數(shù)量比例偏低，護(hù)理項目之間比價關(guān)系不正常，護(hù)理項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低[20]。

3. 護(hù)士收入偏低

國際上，醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平普遍高于公務(wù)員和其他行業(yè)人員，并且不同護(hù)理崗位薪酬不同，越是?？菩詮?qiáng)、需要經(jīng)驗的崗位薪酬越高。美國的PayScale官網(wǎng)最新公布的數(shù)據(jù)顯示，注冊護(hù)士的平均年收入約為5.9萬～7.6萬美元[21]，而在我國，護(hù)士的收入普遍較低，在2015年4—5月進(jìn)行的護(hù)理管理現(xiàn)狀調(diào)查中，72.3 %的被調(diào)查者對自己的薪酬不滿意，67.24 %的被調(diào)查者認(rèn)為自己的薪酬與當(dāng)?shù)氐南M(fèi)水平不相適應(yīng)[22]。較低的薪酬待遇加重了護(hù)士的流失率。

三、對策和建議

（一）加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

1. 增加護(hù)士數(shù)量

完善各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)護(hù)理崗位編制，按照各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需求增加護(hù)士數(shù)量，盡快實(shí)現(xiàn)床護(hù)比例標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)院護(hù)士數(shù)量與臨床工作量相適應(yīng)?；趯?shí)際床位數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率、床位使用率、直接護(hù)理和間接護(hù)理的工作量等指標(biāo)，加強(qiáng)護(hù)理人力資源測算方法、相關(guān)測評指標(biāo)體系等研究，探索符合我國國情的科學(xué)合理的護(hù)理人力資源配置方法。在對不同崗位護(hù)理人員的職責(zé)、資質(zhì)要求等界定的基礎(chǔ)上，充分考慮不同層次的護(hù)士在相應(yīng)崗位上發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢。同時加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理人力資源配置的相關(guān)研究，推動社區(qū)護(hù)理工作的開展。

2. 提升護(hù)理隊伍素質(zhì)

優(yōu)化護(hù)士隊伍結(jié)構(gòu)，科學(xué)規(guī)劃護(hù)士培養(yǎng)規(guī)模，增加大專及以上護(hù)士的比例。加強(qiáng)新入職護(hù)士、?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士、護(hù)理管理人員等培訓(xùn)，全面提升護(hù)理服務(wù)能力和管理水平。立足我國的國情，探索建立針對老年人、慢性病、康復(fù)、臨終關(guān)懷等長期護(hù)理服務(wù)模式，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對適合在家庭條件下進(jìn)行護(hù)理的患者提供居家的長期護(hù)理服務(wù)，加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和老年服務(wù)規(guī)范建設(shè)，提升老年護(hù)理服務(wù)水平，滿足老年人的健康服務(wù)需求。

3. 實(shí)施護(hù)理垂直管理

在全國多家醫(yī)院前期探索和強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)是一個獨(dú)立的學(xué)科并保證其獨(dú)立管理體系的基礎(chǔ)上，建立并實(shí)施醫(yī)院護(hù)理崗位管理制度，推行護(hù)理分管院長、護(hù)理部作為醫(yī)院護(hù)理管理的中樞，可下設(shè)若干部門，如繼續(xù)教育部門、質(zhì)控部門、人事管理部門、績效考核部門等。由掌握管理學(xué)和護(hù)理學(xué)專業(yè)知識的護(hù)理管理人員垂直化管理護(hù)理部門涉及的經(jīng)濟(jì)、物資和人事權(quán)，做到護(hù)理工作質(zhì)量的集中控制及護(hù)理人力資源的統(tǒng)一管理。

（二）加快學(xué)科發(fā)展，建立未來型、實(shí)用型并舉的人才培養(yǎng)模式

1. 明確定位護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)

依據(jù)發(fā)達(dá)國家（地區(qū)）的經(jīng)驗，可以由行業(yè)協(xié)會主導(dǎo)或者與相關(guān)部門合作來明確各層次的培養(yǎng)目標(biāo)，根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)來設(shè)定護(hù)理教育的標(biāo)準(zhǔn)，并按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)計和組織相應(yīng)的課程，各層次教育的規(guī)模應(yīng)該根據(jù)臨床實(shí)際需要而設(shè)定。護(hù)理教育層次設(shè)置要與護(hù)士臨床崗位能力相對應(yīng)，不同的臨床崗位能力需求即需要護(hù)理教育不同層次的培養(yǎng)目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)合專家咨詢的建議，提出護(hù)理教育各層次的培養(yǎng)目標(biāo)和教育標(biāo)準(zhǔn)的大體設(shè)想，將教育分成三個部分：職前教育（中專、大專和本科）、在職教育（?？苹逃┖瓦M(jìn)階教育（高級護(hù)理實(shí)踐教育，研究生層次）。護(hù)理?？平逃龖?yīng)引入相關(guān)的課程，完善考核及認(rèn)證機(jī)制，進(jìn)階教育應(yīng)明確培養(yǎng)臨床專業(yè)型和科學(xué)學(xué)術(shù)型兩種類型的護(hù)理人才，并完善相應(yīng)的崗位設(shè)置，實(shí)現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)發(fā)展。

2. 科學(xué)規(guī)劃二級學(xué)科

結(jié)合發(fā)達(dá)國家（地區(qū)）的經(jīng)驗及專家咨詢的結(jié)果，建議二級學(xué)科在職前教育主要考慮助產(chǎn)士、精神科護(hù)士、公共衛(wèi)生護(hù)士的培養(yǎng)，可以借鑒英國或者日本的培養(yǎng)模式，課程設(shè)置包括1年的護(hù)理公共課程和2～3年的核心專科及輔助?？普n程，實(shí)踐環(huán)節(jié)包括通科護(hù)理的實(shí)踐和專科實(shí)踐。而國內(nèi)目前較為缺乏的社區(qū)護(hù)士及老年護(hù)士的培養(yǎng)，發(fā)達(dá)國家（地區(qū)）的主要培養(yǎng)模式是?？谱o(hù)士的分化，在采取有臨床經(jīng)驗的護(hù)士注冊的基礎(chǔ)上，進(jìn)行?？频淖C書教育（1～2年，包括實(shí)踐）。

3. 加大經(jīng)費(fèi)保障力度

國家相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理學(xué)科建設(shè)的重視和支持，從資金上給予一定的支持，保障護(hù)理學(xué)科建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）健全護(hù)理服務(wù)收費(fèi)，切實(shí)提高護(hù)士待遇

1. 建立合理的護(hù)理服務(wù)項目定價機(jī)制，完善定價流程和成本核算

地方政府價格及衛(wèi)生主管部門應(yīng)盡快貫徹落實(shí)中央的精神，深化醫(yī)療改革的要求，推進(jìn)在政府宏觀調(diào)控下的與市場經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)管理體制建設(shè)，保證護(hù)理服務(wù)項目價格及時合理進(jìn)行調(diào)整，縮小護(hù)理服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和成本之間的差距。價格主管部門應(yīng)組織臨床護(hù)理領(lǐng)域、護(hù)理經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域、社會經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域、醫(yī)療法律領(lǐng)域等諸多專家共同參與制定護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并廣泛征求社會各方面的意見。在護(hù)理成本核算的組織與實(shí)施過程中，應(yīng)建立護(hù)理服務(wù)分類系統(tǒng)，應(yīng)用現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)解決成本核算過程中出現(xiàn)的大量計算問題，逐步開發(fā)并完善護(hù)理成本管理系統(tǒng)軟件。

2. 推進(jìn)護(hù)理保險與護(hù)理服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，充分發(fā)揮保險的控費(fèi)作用

以社會長期護(hù)理保險為基礎(chǔ)，提供基礎(chǔ)的老年護(hù)理服務(wù)保障，輔以商業(yè)長期護(hù)理保險，提供多樣化的護(hù)理服務(wù)，滿足各類人群的護(hù)理需求，是我國未來護(hù)理保險的發(fā)展方向。對于護(hù)理技術(shù)類服務(wù)主要以社會性護(hù)理保險為主，增值類護(hù)理服務(wù)，如居家照護(hù)、延伸護(hù)理服務(wù)等可采用商業(yè)化護(hù)理保險。加強(qiáng)立法，如頒布《長期護(hù)理保險法》，對護(hù)理保險的內(nèi)容、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、支付辦法等做出明確規(guī)定，規(guī)范長期護(hù)理保險市場，既推進(jìn)護(hù)理服務(wù)與護(hù)理保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，又使各類人群獲得相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)和保障需求。

3. 健全增值類護(hù)理服務(wù)收費(fèi)體系

在醫(yī)院內(nèi)建立以崗位需求為導(dǎo)向的專科及專項護(hù)理崗位收費(fèi)體系。在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、搶救室、血液凈化中心、心臟病監(jiān)護(hù)室（CCU）等重點(diǎn)部門實(shí)行?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度，根據(jù)護(hù)士等級水平（如學(xué)歷、工作年資、?？评碚撆c臨床實(shí)踐能力等）設(shè)立準(zhǔn)入條件，提高專業(yè)技術(shù)含量，制定?？谱o(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)護(hù)理價值。在面向社會、社區(qū)、家庭的護(hù)理服務(wù)市場中，開發(fā)潛在護(hù)理市場。

4. 保障薪酬水平及薪酬差異合理化

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保證護(hù)士的福利待遇，提高臨床一線護(hù)士的工資待遇水平。在整體護(hù)士薪酬水平提高的基礎(chǔ)上，完善與護(hù)理服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意度相掛鉤的績效考核制度，使護(hù)士的收入分配、職稱晉升、獎勵評優(yōu)更加注重臨床護(hù)理實(shí)踐。建立穩(wěn)定臨床護(hù)士隊伍、充分調(diào)動臨床護(hù)士積極性的激勵機(jī)制。保證聘用的合同制護(hù)士與編制內(nèi)護(hù)士享有同等薪酬待遇，實(shí)現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年) [J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2012, 12(6): 5–8. National Health and Family Planning Commission of the PRC. Outline of development plan of Chinese nursing care (2011–2015) [J]. Today Nurse, 2012, 12(6): 5–8.

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Insights into Current Severe Problems with China’s Nursing System, and Construction Strategies

Pi Hongying, Meng Wenwen, Zhang Jie, Zhi Chen, Zhao Ting
(Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Based on a literature review, a questionnaire survey, and expert consultation, this paper provides insights into the severe problems that exist within China’s nursing system; analyzes these problems in terms of the allocation of nursing human resources, the development and construction of the nursing discipline, and nursing value realization; and sets forth countermeasures and suggestions. According to the analysis results, problems exist regarding the allocation of nursing human resources in China, and include the number of nurses, the educational background of nurses, the age structure of nurses, and the stability of the nurse workforce. Professional curriculum design, professional training modes, and financing investments reveal severe problems for the development and construction of the nursing discipline. Nursing services are low priced, nursing income is low, and the value of nursing is underestimated; these circumstances are key problems that hinder the development of the nursing profession. In view of these severe problems, this paper puts forward countermeasures and suggestions for strengthening nursing team building, improving the quality of nursing services, accelerating nursing discipline construction and professional training, refining the pricing of nursing, and raising nurse treatment and construction strategies, with a view toward providing a basis for building a new nursing system.

nursing system; nursing service; human resource; nursing economics; nursing discipline construction

R47

A

2017-01-10；

2017-02-24

皮紅英，中國人民解放軍總醫(yī)院，主任護(hù)師，研究方向為護(hù)理管理、老年護(hù)理；E-mail: pihongying@hotmail.com

中國工程院咨詢項目“我國全民健康與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究”(2014-ZD-06)

本刊網(wǎng)址：www.enginsci.cn

DOI 10.15302/J-SSCAE-2017.02.013