李爽，張樹(shù)江

錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧錦州121000

新醫(yī)改背景下過(guò)度醫(yī)療的原因及其對(duì)策分析

李爽，張樹(shù)江

錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧錦州121000

該文從過(guò)度醫(yī)療涵義出發(fā)，分析了當(dāng)前過(guò)度醫(yī)療的主要有過(guò)度檢查、過(guò)度用藥和過(guò)度治療3種表現(xiàn)形式，認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療的成因主要有衛(wèi)生體制不健全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為和患者醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏等。為了遏制當(dāng)前我國(guó)過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)狀，需要采取加大財(cái)政投入、完善相應(yīng)的法律法規(guī)、完善醫(yī)院薪酬制度、提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德意識(shí)、普及大眾的醫(yī)學(xué)知識(shí)等系列政策。

新醫(yī)改；過(guò)度醫(yī)療；原因；對(duì)策

過(guò)度醫(yī)療是一個(gè)全球性問(wèn)題，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張、矛盾逐漸加深的重要原因之一。我國(guó)2009年公布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)，要求初步解決“看病難”“看病貴”的就醫(yī)難題，并“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。目前，改革成果初見(jiàn)成效，但過(guò)度醫(yī)療亂象仍舊存在，嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系、浪費(fèi)醫(yī)療資源，亟待解決。

1 過(guò)度醫(yī)療的涵義及表現(xiàn)

1.1 過(guò)度醫(yī)療的涵義

過(guò)度醫(yī)療涉及醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)以及社會(huì)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，因此目前尚未有統(tǒng)一的定義。從醫(yī)學(xué)角度看，過(guò)度醫(yī)療一般是指醫(yī)者在診療過(guò)程中違背了臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，提供了超過(guò)患者治療的實(shí)際需求的行為。它包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療和過(guò)度護(hù)理。

1.2 過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)

1.2.1 過(guò)度檢查醫(yī)學(xué)科技發(fā)展日新月異，先進(jìn)的設(shè)備能夠幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地了解患者病情，從而確定最佳治療方案。但是許多醫(yī)院為了擴(kuò)大規(guī)模，增加競(jìng)爭(zhēng)力，引入大型、昂貴的醫(yī)療設(shè)備。為了回收成本，增加醫(yī)院收益，一些醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)生對(duì)較輕的病癥或簡(jiǎn)單儀器能確診的病例使用昂貴的檢查設(shè)備，甚至介入許多與病情不相關(guān)的檢查項(xiàng)目。一些醫(yī)生不承認(rèn)患者從其他醫(yī)院帶來(lái)的檢查結(jié)果，要求患者重新在本院檢查。此外還有患者在不同醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)院間不承認(rèn)彼此的檢查結(jié)果，會(huì)要求患者重新檢查。這些行為不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更加導(dǎo)致了醫(yī)療資源浪費(fèi)。

1.2.2 過(guò)度用藥過(guò)度用藥是過(guò)度醫(yī)療的主要表現(xiàn)之一，其中，藥物濫用是重災(zāi)區(qū)。①抗菌藥物濫用。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)使用抗菌藥物的人數(shù)占所有住院患者的68.9%，聯(lián)合使用抗菌藥物的人數(shù)占所有患者的37.0%；每百位患者每日消耗的抗菌藥物是80.1人份，相當(dāng)于世界衛(wèi)生組織公布數(shù)據(jù)的一倍多[1]。②過(guò)多使用抗生素，如輸液。由于輸液治療有簡(jiǎn)單有效的特點(diǎn)，因此受到醫(yī)生和患者的青睞，感冒高發(fā)季，各個(gè)醫(yī)院輸液區(qū)人滿(mǎn)為患，其中包括許多兒童。我國(guó)目前已經(jīng)是名副其實(shí)的“輸液大國(guó)”，2009年我國(guó)輸液達(dá)104億瓶，人均輸液8瓶，高于國(guó)際上的人均2.5～3.3瓶[2]。過(guò)多使用昂貴藥物和維生素等輔助藥物也是過(guò)度用藥的集中體現(xiàn)。一些難以治愈的疾病，比如癌癥、心腦血管疾病等，患者或家屬為了更好地延續(xù)其生命，不惜花重金治療，部分醫(yī)生抓住患者這種心理，多開(kāi)昂貴藥、進(jìn)口藥，以及一些與治療病情無(wú)關(guān)的輔助藥物，從而產(chǎn)生高額的醫(yī)療費(fèi)用。

1.2.3 過(guò)度治療由于醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)采用住院人均次費(fèi)用定額結(jié)算辦法，一些醫(yī)院人為放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，以獲取醫(yī)?；鸬娜司味~，造成參保人員住院率逐年上升[3]。由于醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)，一些醫(yī)生誘導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)治療。2015年，我國(guó)住院病人手術(shù)人次是4 382.92萬(wàn)人次，比2014年的3 982.76萬(wàn)次上升10.05%[1]，其中相當(dāng)一部分手術(shù)是沒(méi)有必要的。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)比例高達(dá)46%，居世界首位。手術(shù)費(fèi)用高，省時(shí)省力是部分醫(yī)生誘導(dǎo)孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的重要原因。

2 我國(guó)過(guò)度醫(yī)療的成因

2.1 衛(wèi)生體制不健全

2.1.1 財(cái)政投入不足目前，我國(guó)公立醫(yī)院差額撥款事業(yè)單位，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)政府財(cái)政投入經(jīng)費(fèi)占醫(yī)院運(yùn)營(yíng)總經(jīng)費(fèi)的7%，剩下93%的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)要靠醫(yī)院自籌[1]大部分發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生財(cái)政支出要占到GDP的4%左右，發(fā)達(dá)國(guó)家投入比更高，低于世界平均水平。加之2011年新一輪事業(yè)單位改革啟動(dòng)，養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌等方案也相繼出臺(tái)，一些公立醫(yī)院為職工繳納的基本養(yǎng)老金和職業(yè)年金并不是來(lái)自財(cái)政，要由單位“自籌”，這無(wú)疑給公立醫(yī)院帶來(lái)較大的資金壓力，導(dǎo)致部分醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)生大開(kāi)處方，多做檢查等過(guò)度醫(yī)療的行為，弱化了醫(yī)院的公益性。

2.1.2 法律法規(guī)不健全我國(guó)于2009年頒布《侵權(quán)責(zé)任法》，其中第63條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違法診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”這一立法保護(hù)了患者的合法權(quán)益，使患者維權(quán)時(shí)做到有法可依。但是，規(guī)定里只提到過(guò)度檢查，未提及具體行為，并且醫(yī)療行為具有特殊性，患者舉證、歸責(zé)仍存在一定難度。

2.1.3 過(guò)度醫(yī)療的監(jiān)督機(jī)制尚不完善①在內(nèi)部監(jiān)督上，由于當(dāng)前財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)支持不足，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不自己想辦法籌集資金維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)收支平衡，而在我國(guó)長(zhǎng)期醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用定價(jià)過(guò)低的情況下，只能通過(guò)相應(yīng)醫(yī)療檢查費(fèi)用和“藥品加成”等方式來(lái)彌補(bǔ)。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不但沒(méi)有控制醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督機(jī)制，甚至還會(huì)通過(guò)各種制度來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員增加患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，如大處方、多檢查等。②在外部監(jiān)督上，衛(wèi)生主管部門(mén)在對(duì)過(guò)度醫(yī)療的鑒定上，具有專(zhuān)業(yè)的信息優(yōu)勢(shì)，有能力對(duì)臨床診療活動(dòng)中是否存在不必要的診療活動(dòng)進(jìn)行鑒定，但其醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門(mén)的身份，使其在具體行使監(jiān)督權(quán)時(shí)很難做到客觀(guān)公正。③第三方醫(yī)療監(jiān)督機(jī)制尚未建立。目前最有能力，并且也是具有利益關(guān)系的健康保險(xiǎn)公司和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由于醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷性，很難利用市場(chǎng)原則，通過(guò)消費(fèi)選擇權(quán)對(duì)過(guò)度醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行懲罰，也為獲得政府的授權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為

2.2.1 追求經(jīng)濟(jì)利益追求經(jīng)濟(jì)利益又分為兩個(gè)方面，一方面是部分醫(yī)院鼓勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)生多開(kāi)藥，多做檢查。一些公立醫(yī)院為了擴(kuò)大規(guī)模獲得更多的財(cái)政補(bǔ)貼，不斷引入大型檢查儀器或高端設(shè)備。為了回收成本，提高經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)院將創(chuàng)收任務(wù)下發(fā)給各個(gè)科室，醫(yī)生的實(shí)際收入與業(yè)績(jī)掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)生產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療的行為。另一方面，醫(yī)生自身缺少職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有特殊性，它涉及到人的生死，是知識(shí)與技術(shù)的集中地，因此要成為1名醫(yī)生，付出的精力要高于普通工作。歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家，如美國(guó)，英國(guó)等地的醫(yī)務(wù)人員收入高于平均水平2.5倍，而在我國(guó)，醫(yī)院屬于事業(yè)單位，醫(yī)生實(shí)際收入并未得到真正的價(jià)值體現(xiàn)，一些醫(yī)生價(jià)值觀(guān)扭曲，尋求“灰色收入”。同時(shí)，藥品生產(chǎn)商和經(jīng)銷(xiāo)商給相關(guān)醫(yī)生高額回扣、返利以便獲得更大的收益，部分醫(yī)生在利益驅(qū)使下違背職業(yè)道德，對(duì)患者采取過(guò)度醫(yī)療行為。

2.2.2 防御性治療防御性醫(yī)療是一種自衛(wèi)性行為，是指醫(yī)務(wù)人員為了減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)自我而實(shí)施的偏離規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則的醫(yī)療行為，其主要目的在于應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療事故訴訟[3-4]。隨著患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境不斷惡化，許多醫(yī)生為了避免醫(yī)療事故或醫(yī)鬧事件發(fā)生采用多檢查等方法，極少數(shù)醫(yī)院甚至出現(xiàn)拒絕收治高危病人的情況。現(xiàn)有的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中要求醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置，這就使醫(yī)生陷入被動(dòng)。為了避免糾紛，醫(yī)生將自我利益放在首位，從而忽略了患者的健康。

2.3 患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏

醫(yī)學(xué)是一門(mén)非常專(zhuān)業(yè)而又復(fù)雜的學(xué)問(wèn)。當(dāng)人患病時(shí)，身體和心理都承受著病痛的折磨，當(dāng)患者就醫(yī)時(shí)，由于缺乏相關(guān)知識(shí)，將對(duì)健康的期望都交付給醫(yī)生，認(rèn)為醫(yī)生有能力治愈一切疾病，從而過(guò)度相信醫(yī)生。而一些醫(yī)生抓住這種患者的心理，多做檢查，多開(kāi)昂貴的進(jìn)口藥、輔助藥。有的患者也認(rèn)為進(jìn)口藥物或器械效果要好于國(guó)產(chǎn)藥物，不根據(jù)自己實(shí)際的病情做選擇，一味追求進(jìn)口的或價(jià)格高昂的藥物。

3 遏制過(guò)度醫(yī)療的對(duì)策

3.1 加大財(cái)政投入，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性

加大財(cái)政投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用在國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的所占比，從而減輕個(gè)人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。加快穩(wěn)健地推行醫(yī)療改革，逐步取消公立醫(yī)院藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)等行為，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性。同時(shí)，鼓勵(lì)和推進(jìn)私立醫(yī)院發(fā)展，引入公平有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使醫(yī)療行業(yè)健康有序的發(fā)展。

3.2 完善相應(yīng)的法律法規(guī)

現(xiàn)階段實(shí)施的《責(zé)任侵權(quán)法》雖然對(duì)過(guò)度醫(yī)療做了單獨(dú)規(guī)定，但并未系統(tǒng)的、全面的解釋何為“不必要的檢查”，不利于發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)雙方舉證。因此，要不斷完善有關(guān)醫(yī)療行業(yè)的體制、制度和相關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者的權(quán)利義務(wù)等方面的法律體系[5]。同時(shí)，我國(guó)政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)制定相應(yīng)的科學(xué)可行的診療行為標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)違反標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生個(gè)人予以罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)照等處罰。

3.3 完善醫(yī)院薪酬制度

以合理的績(jī)效薪酬制度來(lái)代替用經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)決定獎(jiǎng)金的獎(jiǎng)勵(lì)制度。建立以市場(chǎng)為導(dǎo)向的工資管理機(jī)制,在醫(yī)院的工資分配中,要引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,提高對(duì)外的競(jìng)爭(zhēng)力和保證對(duì)內(nèi)的公平性[6-7]。實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)措施，確保醫(yī)務(wù)人員超額勞動(dòng)得到合理補(bǔ)償。制定合理的薪酬分配制度，重要的管理崗位和技術(shù)人員應(yīng)得到相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，按照實(shí)際的管理或技術(shù)能力分配薪酬，與普通崗位拉開(kāi)距離，可以充分調(diào)動(dòng)相關(guān)人員的積極性，并能起到一定的激勵(lì)作用。

3.4 提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德意識(shí)

“醫(yī)乃仁術(shù)”說(shuō)明作為醫(yī)務(wù)人員，自身不僅要具備良好的職業(yè)技能，同時(shí)也要兼?zhèn)溽t(yī)德仁心。醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)學(xué)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育，提高醫(yī)學(xué)生的道德修養(yǎng)。醫(yī)院平時(shí)也要加大宣傳力度和實(shí)踐教育，提高醫(yī)務(wù)工作者的自律意識(shí)和職業(yè)操守，切實(shí)地將“愛(ài)崗、敬業(yè)”落到實(shí)處。

3.5 普及大眾的醫(yī)學(xué)知識(shí)

醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步的今天，仍有許多疾病和醫(yī)學(xué)難題尚未攻克，因此，許多疾病在治療過(guò)程中仍舊存在風(fēng)險(xiǎn)，這需要患者和醫(yī)生共同面對(duì)。患者和家屬應(yīng)當(dāng)多了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，理性看待疾病的診斷與治療，相信并積極配合醫(yī)生給出的解決方案，避免采取過(guò)激行為。

[1]白劍鋒.過(guò)度醫(yī)療猛于虎[J].法治與經(jīng)濟(jì)，2011(7):39-40.

[2]趙晨熙.瘋狂的“過(guò)度醫(yī)療”[N].法治周末，2012-10-24.

[3]謝志青.倫理視野下的過(guò)度醫(yī)療行為分析[J].九江學(xué)院學(xué)報(bào)，2008（4）:35-37.

[4]錢(qián)民輝.看病難，難在哪兒[J].書(shū)摘，2011（1）：13-16.

[5]Tancredi LR,Barodess JA.The problem of defensive medi cine[J].Science,1978,200:239.

[6]Ferris.Rithey，張琳（譯）.美國(guó)醫(yī)師的職責(zé)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002.

[7]翁佳鈺，賀清明.我國(guó)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象原因剖析及對(duì)策[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2016,3（3）:189-190.

Analysis of Causes and Strategies of Overtreatment under the Background of New Medical Reform

LI Shuang,ZHANG Shu-jiang
Graduate School,Jinzhou Medical College,Jinzhou,Liaoning Province,121000 China

The paper analyzes the current overtreatment manifestation forms including over-examination,over-medication and over-treatment from the identification of overtreatment,and points out the causes of overtreatment mainly include the imperfect health system,benefit trend behavior of the medical institutions and lack of medical knowledge of patients.In order to prevent the overtreatment status in our country,we need to increase the financial input,improve the corresponding laws and regulations,improve the hospital salary system,improve the occupational morality awareness of medical staff and popularize the public medical knowledge.

New medical reform;Overtreatment;Cause;Strategy

R197.6

A

1672-5654（2017）03（c）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.196

2016-12-30）

李爽（1986-），女，遼寧沈陽(yáng)人，碩士，研究方向：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。