代麗煥 趙貴紅

653100云南省中醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，玉溪市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部

發(fā)熱孕婦患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄1例

代麗煥 趙貴紅

653100云南省中醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，玉溪市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部

臨床藥師參與治療方案設(shè)計(jì)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，有利于促進(jìn)安全、合理地用藥。本文對(duì)1例發(fā)熱孕婦患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄提出干預(yù)措施，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)臨床藥師提供個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決了患者的藥物治療問(wèn)題。

發(fā)熱孕婦患者用藥；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

當(dāng)機(jī)體在致熱源或各種原因作用下引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱[1]。本文通過(guò)臨床藥師對(duì)1例發(fā)熱孕婦患者入院第1天的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討如何利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)提高治療方案的安全性和有效性。

病歷資料

患者，女，27歲。血壓120/70 mmHg，體重74 kg，主因“畏寒、發(fā)熱9 d”于2015年5月14日入院?；颊咴V9 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39.5℃，發(fā)熱呈持續(xù)性高熱，伴咽痛、頭痛、頭昏、嗜睡。5月5日在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，給予頭孢曲松輸液治療后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，于2 d前到我院就診，診斷為“上感、孕32周”，繼續(xù)給予頭孢曲松及補(bǔ)液退熱處理后，患者仍有畏寒、發(fā)熱，現(xiàn)以“上呼吸道感染”收住呼吸內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠差，大小便正常。入科生命體征：體溫39.0℃，脈搏104次/min，呼吸21次/min，血壓120/70 mmHg。入科查體：患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，咽部充血，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，心尖搏動(dòng)正常，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率正常，雙肺語(yǔ)顫和語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦感，胸壁和肋骨無(wú)壓痛，胸骨無(wú)叩痛，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。平素體質(zhì)良好，無(wú)特殊疾病史，無(wú)手術(shù)史。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。曾接種，接種物不詳。無(wú)過(guò)敏史。無(wú)輸血史。否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病、特殊疾病史。家族中無(wú)類似患者。入院診斷：①上呼吸道感染；②沙門氏菌感染；③左側(cè)滲出性胸膜炎；④孕32周，G1P0；⑤貧血；⑥營(yíng)養(yǎng)不良。

藥程記錄：2015年5月14日(入院第1天)：①5%葡萄糖注射液250 mL+頭孢曲松注射劑4.0 g，靜脈滴注，1次/d；②葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+維生素C注射劑2.0 g+維生素B6注射劑200 mg，靜脈滴注，1次/d(5月14日-5月15日)；③5%葡萄糖注射液500 mL，靜脈滴注，1次/ d(5月14日-5月15日)；④0.9%氯化鈉注射液100 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴注，1次/d(5月14日)。

該患者入科時(shí)體溫39.0℃，伴畏寒、咽痛、頭昏、乏力，查體咽部充血，且血常規(guī)WBC、中性粒細(xì)胞正常，嗜酸性粒細(xì)胞消失，紅細(xì)胞3.85×1012/ L，血生化提示患者存在低鉀血癥，院外腹部B超提示雙側(cè)少量胸腔積液。在治療上暫給予其頭孢曲松抗感染、補(bǔ)液處理，同時(shí)考慮到患者已發(fā)熱9 d，體內(nèi)炎性因子較為活躍，征得患者及家屬同意后，使用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注以抗炎處理。因考慮患者為特殊人群，為了安全用藥，更好地保障母兒健康，需對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①抗感染：頭孢菌素類是目前臨床上廣泛使用的抗生素，也屬于β內(nèi)酰胺類。其化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化特性、作用機(jī)制及臨床應(yīng)用方面均與青霉素類相似，不致畸，對(duì)胎兒和新生兒的影響較小，也是殺菌劑[2]。頭孢曲松為第三代頭孢菌素類藥物，主要通過(guò)影響細(xì)菌細(xì)胞壁的生物合成，導(dǎo)致細(xì)菌溶菌死亡，從而起到抗菌作用。其抗菌特點(diǎn)為對(duì)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對(duì)革蘭陰性桿菌，特別是腸桿菌屬有強(qiáng)大抗菌活性，明顯超過(guò)一代、二代頭孢，但對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗菌作用不如一代、二代頭孢。藥物在經(jīng)吸收后，組織穿透力強(qiáng)、體內(nèi)分布廣，可在各組織、體腔、體液中達(dá)有效抗菌濃度，血腦屏障穿透率高，也能透過(guò)胎盤屏障。其中約有40%自膽汁排泄，故其更適于肝膽系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染、肝/腎功能不全的患者。由于其半衰期為7～8 h，是頭孢菌素類中半衰期最長(zhǎng)的藥物，故1天給藥1次即可。由于尚未在妊娠期婦女中進(jìn)行良好的對(duì)照臨床試驗(yàn)，且其能透過(guò)胎盤，妊娠期婦女僅在明確需要時(shí)方可使用，F(xiàn)DA對(duì)其妊娠分級(jí)為B級(jí)。②抗感染：甲潑尼龍琥珀酸鈉進(jìn)入人體后可被膽堿酯酶迅速水解為游離的有效成分甲潑尼龍，甲潑尼龍為中效糖皮質(zhì)激素，生物半衰期12～36 h，具有很強(qiáng)的抗炎、免疫抑制和抗過(guò)敏的活性，但除此之外，尚能影響碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并對(duì)心血管系統(tǒng)、骨骼肌肉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有作用。由于此藥在一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證明，母親服用大劑量皮質(zhì)激素可能會(huì)引起胎兒畸形，而在人類生殖研究中卻未有足夠的證據(jù)。所以在孕婦、哺乳期婦女或準(zhǔn)備生育的婦女中應(yīng)用時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊。該孕婦患者已持續(xù)高熱9 d，機(jī)體炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，為避免對(duì)胎兒和機(jī)體造成損傷，臨時(shí)使用糖皮質(zhì)激素以抗感染治療是可行的。③補(bǔ)液：發(fā)熱的患者會(huì)有體液的丟失，平均體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3～5 mL液體，故在叮囑患者多喝水的同時(shí)，需要對(duì)其進(jìn)行額外的補(bǔ)液。患者在入院時(shí)體溫39℃，體重74 kg，補(bǔ)液量應(yīng)為500～1 000 mL，且應(yīng)選擇葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等為宜，該患者1 d補(bǔ)液量1 250 mL，以等滲鹽水和糖鹽水為主是合適的。

監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：①體溫：繼續(xù)檢測(cè)患者體溫變化及生命體征變化情況；②菌群失調(diào)：該患者在院外已使用頭孢曲松7 d，而長(zhǎng)期使用頭孢曲松會(huì)對(duì)腸道菌群產(chǎn)生一定的影響，故應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)腹瀉、腹痛等相關(guān)癥狀；③胎動(dòng)情況：該患者為妊娠期婦女，已孕32周，為特殊人群，故在患者住院期間，應(yīng)告知患者密切注意胎動(dòng)、腹部不適等癥狀；④頭孢曲松與富含鈣類食物合用時(shí)，可引起頭孢曲松利用度下降，故應(yīng)叮囑患者在用藥期間避免飲用牛奶等。

討論

臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)可使患者獲得明顯收益。輔助臨床醫(yī)生選擇抗菌活性強(qiáng)、能有效殺滅耐藥致病菌、有效的抗菌藥物，既能控制感染，又能避免對(duì)母兒造成不良影響[3]；針對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的孕婦患者，我們更多關(guān)注激素對(duì)胎兒和母體的影響及可能出現(xiàn)的ADR，并積極開(kāi)展藥物警戒和ADR監(jiān)測(cè)，充分利用臨床藥師的專業(yè)特長(zhǎng)，為臨床安全、合理用藥保駕護(hù)航，更好地為患者服務(wù)。

[1]歐陽(yáng)欽.臨床診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：7.

[2]Crider KS,Cleves MA,Reefhuis J,et al.Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects：National Birth Defects Prevention Study[J].Arch Pediatr Adolesc Med,2009,163(11)：978-985.

[3]安瑞芳,茍文麗.妊娠期及哺乳期抗生素的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012,28(7)：500-501.

Pharmaceutical care record on 1 pregnant woman with fever

Dai Lihuan,Zhao Guihong
The Fourth Hospital Affiliated to Yunnan traditional Chinese Medicine University,Department of Pharmacy,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Yuxi City 653100

Clinical pharmacists participate in the design of treatment plan and adverse reaction monitoring,which is helpful to promote the safe and rational use of drugs.In this paper,proposing intervention on pharmaceutical care record of 1 pregnant women with fever,and then monitored during the treatment course.Clinical pharmacists to provide individualized pharmaceutical care can detecte drug problems and given treatment timely.

Pregnant women with fever;Pharmaceutical care;Adverse drug reaction monitoring

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.101