趙鴻博 張洪范 許曼麗

插別復位雙節(jié)夾板固定治療SandersⅡ型跟骨骨折臨床觀察

趙鴻博 張洪范 許曼麗

目的對比插別復位雙節(jié)夾板固定法同切開復位鋼板內固定法在處置Sanders II型跟骨骨折患者時的效果。方法選取我院進行Sanders II型跟骨骨折術的100例患者為研究對象，依據(jù)其復位和固定手法的不同，將100例患者均分為閉合組和切開組，以院內治療時間、治療費用、切口并發(fā)癥、術后恢復時間、臨床功能還有預后影像學資料為評估標準進行比對。結果閉合組在院內治療時間較切開組短，且住院費用較低，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；患者都無感染發(fā)生，然而切口組出現(xiàn)手術刀口裂開2例、縫合處皮膚壞死3例，閉合組無此情況（P＜0．05）；兩組骨折好轉時間對比，組間區(qū)別較小，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1．644，P=0．103）；為兩組患者進行終訪，其影像學資料術前術后對比如下：Bohler角（t=-25．857，P=0．000；t=-29．150，P=0．000）、 Gissane 角（t=-24．816，P=0．000；t=-22．656，P=0．000），患者都較術前有好轉。術后組間區(qū)別較小，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；對患者進行AOFAS 評分并對比，差異無統(tǒng)計學意義（t=0．445，P=0．657）。結論對SandersⅡ型跟骨骨折患者實行插別復位雙節(jié)夾板固定法和切開復位鋼板內固定法，均可明顯改善患者癥狀，但前者存在創(chuàng)傷小、院內治療周期短，經(jīng)濟壓力小、切口并發(fā)癥少見的優(yōu)點。

跟骨骨折；微創(chuàng)；插別復位；雙節(jié)夾板；切開復位；內固定

隨著人們對健康追求的提升，各類體育運動悄然興起，徒步旅行、登山等熱度越來越高，根骨為支撐體重和行走功能的跗骨，近些年，跟骨骨折成為多發(fā)地跗骨骨折方式[1]，對該骨折的處理一直是臨床上的難題，不及時的治療易導致患者出現(xiàn)骨痛、扁平足等不良預后，對患者足部功能產(chǎn)生較大影響[2]。

目前學術界對其最佳處理方式仍未形成共識[3-4]。近年來隨著醫(yī)學診療技術的發(fā)展，對跟骨骨折的解剖復位和固定要求越來越高，切開復位內固定治療跟骨骨折逐漸受到大家的推崇。但手術損傷較大，術后出現(xiàn)的切口皮膚等并發(fā)癥目前仍無法避免，且手術及材料費用昂貴，患者經(jīng)歷身體創(chuàng)傷的同時也承擔著較大的經(jīng)濟負擔。

經(jīng)過多年摸索及臨床觀察，我院骨科采用的插別復位雙節(jié)夾板固定治療跟骨骨折取得了滿意的療效，相比于傳統(tǒng)方法，該方法具有微創(chuàng)、易行、術后恢復快、固定可靠、術后并發(fā)率低、費用低廉的特點，臨床使用患者反饋較好，現(xiàn)對其進行介紹。

1 臨床資料

1.1 一般資料

閉 合 組：男 45 例，女 5 例；年齡（35±16）歲。 左 側 21 例，右 側 29 例。骨折根據(jù) Sanders 分型[5]：Ⅱ A型 12 例，Ⅱ B 型 34 例，Ⅱ C 型 4 例。Bohler 角（10.8±3.5）°，Gissane 角（88.2±9.5）°。切 開 組：男 47 例，女 3 例；年齡（36±17）歲。 左 側 22 例，右 側 28 例。骨折根據(jù) Sanders 分型：Ⅱ A 型 9 例，Ⅱ B 型 35 例，Ⅱ C 型 6 例。Bohler 角（11.2±3.1）°，Gissane 角（87.2±10.1）°。患者一般資料對比存在可比性（P＞0.05）。

1.2 患者選擇標準

1.2.1 診斷標準 （1）病史：足跟部外傷史；（2）體征：足跟劇痛、不能行走、局部畸形、壓痛明顯；（3）行X平片可明確診斷，CT掃描或MIR也可確認。

1.2.2 納入標準 （1）影像學確認為跟骨骨折；（2）與SandersⅡ型分型標準相契合；（3）新鮮骨折未經(jīng)任何特殊處理者；（4）納入對象為住院患者，能夠配合本課題研究者。

1.2.3 排除標準 （1）不愿參加該調研的；（2）病理性骨折者；（3）合并其他器質性或精神類疾病者；（4）合并足舟骨、距骨及其他跗骨骨折患者；（5）開放性跟骨骨折患者；（6）伴跟骨周圍關節(jié)脫位及半脫位者。

1.2.4 剔除標準 （1）因患者原因無法進行治療或隨訪的；（2）患者自行中途退出治療者。

1.3 手術方法

閉合組：患者經(jīng)麻醉，開始手術：取直徑為4～5 mm的斯氏針1枚，由跟骨結節(jié)處行針，利用X線進行觀察，待斯氏針前端置入骨斷端后，移動斯氏針使骨折塊和關節(jié)面復位，使Bohler角≥25°，X光下觀察跟骨形態(tài)，骨折對位，關節(jié)面及各解剖角度，達到手術標準后，繼續(xù)進針，將骨塊與骰骨或距骨連接，防止出現(xiàn)彈性復位，而后將斯氏針尾部彎曲剪短，進行包扎。將雙節(jié)夾板加壓墊置于跟骨內外兩側，利用杠桿原理擠壓，恢復跟骨軸位角及寬度，滿意后將夾板固定。術后每24 h行釘?shù)雷o理，檢查夾板松緊度；6～8周后，去掉夾板，行X平片檢查，若愈合良好，門診去除斯氏針；注意叮囑患者多鍛煉。

切開組：取跟骨外側切口，顯露術野后，復位關節(jié)面、跟骨的高度、力線，克氏針臨時固定。復位滿意后殘腔植骨。根據(jù)骨表面形態(tài)進行鈦板的放置，而后利用骨螺釘固定，注意固定的過程中需要跨越骨折線將骨塊固定成一個整體；活動患者肢體，見骨塊無相對位移則取出克氏針，縫合傷口，實施引流；術后2～3天停止引流，2～3周切口拆線；術后6～8周，行X平片檢查，若骨折愈合，則鼓勵患者進行負重練習，直到可正?；顒?。

1.4 療效評價指標

選取手術后3個月、6個月兩個時間點進行隨訪，觀測相關指標。比較兩組患者住院時間、治療費用，切口愈合問題（切口裂開、皮緣壞死、感染），采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)評定臨床功能，使用X線檢查對患者Bohler角同Gissane角行檢查，然后同術前比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行比較，計量資料采用t檢驗，以（均數(shù)±標準差）表示；計數(shù)資料采用 χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組院內治療時間相比，閉合組在院內治療時間較切開組短，且費用較低，兩組對比差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；切口組出現(xiàn)手術刀口裂開2例、縫合處皮膚壞死3例，閉合組無此情況（P=0.025）；切開組 5 例切口并發(fā)癥患者中 4 例經(jīng)換藥治愈，1 例于內固定物去除后治愈，均未出現(xiàn)骨髓炎；兩組傷情復原時間對比差異不存在統(tǒng)計學意義（t=-1.644，P=0.103）；兩組未出現(xiàn)固定物斷裂、松動情況；為患者進行終訪時，術前術后影像學資料對比如下：Bohler角（t=-25.857，P=0.000；t=-29.150，P=0.000）、 Gissane角（t=-24.816，P=0.000；t=-22.656，P=0.000），患者癥狀都有好轉。術后組間區(qū)別較小，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；為患者進行AOFAS 評分并對比，差異不存在統(tǒng)計學意義（t=0.445，P=0.657）。具體情況如表1。

3 討論

由于根骨形狀和解剖位置特殊，外科手術容易引起多種并發(fā)癥，為臨床治療中的難題之一，現(xiàn)階段的治療手法一般為保守和手術兩種方法。使用切開內固定骨折的方式效果較好，但手術會使骨折周圍軟組織再次受到傷害；而且該方法術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，為19%～37%[6]；而且手術常出現(xiàn)皮膚感染及壞死、神經(jīng)血管損傷，甚至鋼板外露等并發(fā)癥，且住院時間長、費用昂貴，患者不易接受[7]。切開復位內固定等方法能使骨折面達到良好復位,但軟組織并發(fā)癥較多[8]。經(jīng)過多年摸索及臨床觀察，我院骨科采用的插別復位雙節(jié)夾板固定治療跟骨骨折取得了滿意的療效。此方法，可避免常規(guī)切口因破壞局部血供而造成的皮膚壞死和切口感染，并避免常規(guī)鋼板固定所必須的大面積軟組織剝離，利于骨折愈合。

對于移位較大，尤其涉及跟骨關節(jié)面粉碎難以復位的，如SandersⅢ～Ⅳ型骨折，插別復位效果不及切開復位。但對于SandersⅡ型跟骨骨折患者，選取插別復位雙節(jié)夾板固定可達到和切開復位內固定相同的結果，且該方法存在微創(chuàng)、易行、固定可靠、術后并發(fā)率低、經(jīng)濟實惠的特點，若術后愈合良好，去除外固定可在門診進行，較大的減輕了患者的經(jīng)濟壓力。

綜上所述，對SandersⅡ型跟骨骨折采用插別復位雙節(jié)夾板固定法是可行的。

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Clinical Observation on Percutaneous Poking Reduction Fixation for Displaced Sanders II Type Calcaneal Fractures

ZHAO Hongbo ZHANG Hongfan XU Manli Department of Orthopaedics, Jiutai Districts Jiutai Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changchun Jilin 130500, China

ObjectiveTo compare the clinical results between percutaneous poking reduction fixation and open reduction internal fixation for the displaced Sanders II type calcaneal fractures.MethodsAccording tothe different reduction and fixation technique, 100 patients of Sanders II calcaneal fractures were collected, were divided into closed group and open group, the hospital treatment time, treatment cost, complications, postoperative recovery time of incision, clinical features and the evaluation criteria of imaging data were compared.ResultsCompared with the open group, the closed group were shorter in the hospital time and low in the treatment cost, the two groups was statistically significant (P ＜ 0.05); there were no infection in two group, but the open group had 2 cases of edge crack, 3 cases of skin necrosis, and no cases in closed group (P ＜0.05); There was no difference between the two groups of postoperative recovery time of incision (t=-1.644, P=0.103); The image information of pre-operation and post-operation of two group of Bohler Angle (t=-25.857, P=0.000; t=-29.150, P=0.000). Gissane Angle (t=-24.816, P=0.000; t=-22.656, P=0.000), but there was no difference in post-operation of image information in two group(P ＞ 0.05); there was no difference in AOFAS scores of two group (t=0.445, P=0.657).ConclusionPercutaneous poking reduction fixation and open reduction internal fixation all can significantly improve symptoms in patients with Type of SandersⅡ calcaneal fractures, but the former has the advantage of smaller trauma, the shorter hospitalization time, the low treatment cost and incision complications were rare.

calcaneal fracture; minimal invasion; percutaneous poking reduction; double splint; open reduction; internal fixation

R687．3

A

1674-9316（2017）13-0069-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．13．037

吉林省中醫(yī)藥管理局科技項目（2016185）

吉林省長春市九臺區(qū)九臺中醫(yī)院骨科，吉林 長春 130500