曾國(guó)祥 毛艷平(通訊作者)

431600湖北省漢川市人民醫(yī)院普外科

自制單孔裝置經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)62例體會(huì)

曾國(guó)祥 毛艷平(通訊作者)

431600湖北省漢川市人民醫(yī)院普外科

目的：探討自制單孔裝置經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法：收治慢性膽囊炎及膽囊息肉患者62例，用自制單孔裝置行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果：62例患者手術(shù)均獲成功，無(wú)出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是可行的，特別是自制單孔裝置只需常規(guī)腹腔鏡器械，適用于對(duì)美容要求高且自身炎癥不重的患者。

自制單孔裝置；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；經(jīng)臍手術(shù)

腹腔鏡技術(shù)的提高，推動(dòng)了外科手術(shù)向經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)方向發(fā)展。臍部是一天然瘢痕組織，便于隱藏手術(shù)瘢痕，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是NOTES的一種延伸[1]。在此理念的指導(dǎo)下，我院自2014年1月以來(lái)開(kāi)展了一系列自制單孔裝置經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(TUSPLC)開(kāi)展得較為成熟，取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2015年12月收治慢性膽囊炎及膽囊息肉患者62例，本次研究獲得漢川市人民醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。本組資料中男24例，女38例，年齡25～42歲，平均31.3歲。其中膽囊息肉33例，慢性結(jié)石性膽囊炎29例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊息肉或非急性發(fā)作期慢性結(jié)石性膽囊炎；②體型偏瘦；③B超或CT提示膽囊壁不增厚；④無(wú)上腹部手術(shù)史；⑤無(wú)其他嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊結(jié)石急性炎癥期，B超或CT提示膽囊壁明顯增厚；②肥胖患者：③有上腹部手術(shù)史；④合并其他嚴(yán)重疾病。

手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式及手術(shù)體位同傳統(tǒng)LC。于臍上緣做1 cm的弧形切口，插入氣腹針，制造氣腹達(dá)到12 mmHg，再穿刺入10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，先觀察膽囊三角粘連情況，如明顯粘連，則行常規(guī)三孔法LC；如無(wú)明顯粘連，則取出Trocar，將切口向兩側(cè)沿臍皺襞擴(kuò)大至1.8 cm，直視下置入一次性牽開(kāi)固定器內(nèi)圈，外圈套入一次性使用滅菌橡膠外科手套，卷緊外圈，使得內(nèi)外圈繃緊后形成一定彈性，支撐住切口并使之密封，再將手套中間三指末端剪開(kāi)，分別置入一個(gè)5 mm及兩個(gè)10 mm Trocar并用絲線固定，中間的10 mm Trocar作為觀察孔并連通二氧化碳建立氣腹，右邊10 mm Trocar作為主操作孔，左邊5 mm Trocar作為副操作孔，調(diào)整患者體位為頭高左傾位，置入鏡頭及操作器械，調(diào)整各器械方向，解剖膽囊三角，充分游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管，分別以可吸收夾及鈦夾鉗夾后，切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，用電凝鉤將膽囊從膽囊床分離，先將其放入標(biāo)本袋，仔細(xì)檢查有無(wú)出血和膽漏后，最后將標(biāo)本袋連同自制單孔裝置從臍上切口處一同取出，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后逐層縫合臍上切口，用可吸收線縫合皮下。

結(jié)果

62例患者手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時(shí)間43～88 min，平均62.4 min；術(shù)中出血量16～28 mL，平均20.2 mL；均未放置引流管，無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥；開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后8～20 h，平均15.6 h；首次進(jìn)食時(shí)間16～24 h，平均22.1 h；平均住院時(shí)間5～8 d，平均6.3 d。術(shù)后隨訪3個(gè)月，臍部切口愈合良好，美容效果滿意，且無(wú)腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

討論

張忠濤等于2008年報(bào)道了國(guó)內(nèi)第1例無(wú)輔助戳孔的TUSPLC。TUSPLC與傳統(tǒng)的四孔、三孔法LC相比，由于存在“筷子效應(yīng)”，明顯增加了操作難度。我院自制單孔裝置是由一次性牽開(kāi)固定器、一次性使用滅菌橡膠外科手套及一次性Trocar組成。隨著我們手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，與傳統(tǒng)LC相比，手術(shù)時(shí)間已基本接近。通過(guò)術(shù)后觀察及隨訪，患者術(shù)后并發(fā)癥少，且由于切口小，術(shù)后患者疼痛輕，麻醉清醒后即可下床活動(dòng)，患者肛門排氣快，術(shù)后進(jìn)食早。該方法在臨床工作中應(yīng)用最重要的特點(diǎn)就是手術(shù)僅需要一個(gè)切口，并且該切口位于臍部，當(dāng)手術(shù)瘢痕愈合后被臍部褶皺所遮蓋，不易被發(fā)現(xiàn)，從而使切口更加美觀[2]。

TUSPLC也存在一些技術(shù)難點(diǎn)。①氣體泄漏：常規(guī)單孔裝置由于底座張力問(wèn)題，容易在手術(shù)過(guò)程中引起氣體泄漏，使得氣腹的壓力大大降低，縮小了手術(shù)所需要的空間，術(shù)野暴露困難，不能順利完成手術(shù)[3]。而我院使用一次性牽開(kāi)固定器作為裝置底座，其特點(diǎn)是進(jìn)入切口部分為一次性牽開(kāi)固定器內(nèi)圈，有極大的彈性，折疊后可以通過(guò)較小的腹壁切口；由于內(nèi)圈有一定直徑，與外圈繃緊后可以在切口表面形成較大支撐力，從而使切口處密封穩(wěn)定防止漏氣，并形成彈性阻力，防止裝置輕易從切口向外滑脫。②器械之間的影響：在既往的腹腔鏡手術(shù)中，一般操作器械分布成三角形，這樣有利于手術(shù)中充分暴露術(shù)野，有利于手術(shù)操作的順利進(jìn)行[4]，而在TUSPLC中，由于是從單孔進(jìn)入操作器械，使得各個(gè)器械之間幾乎成平行排列，不利于術(shù)中術(shù)野的暴露，加大了操作難度，并且在腹腔外，各個(gè)操作器械也相互擁擠在一起，對(duì)手術(shù)中的精準(zhǔn)操作也有較大的影響[5]。我院用橡膠手套自制成操作孔在腹腔外形成極大的操作空間，可以在相對(duì)空間內(nèi)隨意調(diào)整Trocar及器械的位置，減少相互干擾，從而順利完成手術(shù)。③視野缺陷：由于單孔中進(jìn)入操作器械，器械間相互平行的位置關(guān)系對(duì)手術(shù)視野的遮蓋較為明顯，使得術(shù)者難以看清操作部位，并且對(duì)距離和深度的判斷容易存在較大誤差，給手術(shù)操作造成較大困難。我院自制裝置Trocar在腹腔外空間，僅腹腔鏡與操作器械通過(guò)臍上單孔進(jìn)入腹腔，易于形成三角交叉，降低了直線視野的影響。

由于TUSPLC術(shù)中牽拉不滿意，暴露困難，很容易造成出血。一旦出血，視野顯露不清，止血更加困難，容易造成副損傷。因此，術(shù)中如遇解剖不清、分離困難、難以控制的出血、膽囊管與膽總管之間解剖不清楚時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)常規(guī)LC或開(kāi)腹手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而且TUSPLC的應(yīng)用還處于初期階段，其適應(yīng)證受到嚴(yán)格限制。我院本次研究的患者均術(shù)前經(jīng)過(guò)了仔細(xì)選擇，手術(shù)開(kāi)始前通過(guò)腹腔鏡再次觀察了膽囊三角情況。此術(shù)式更適用于手術(shù)條件好、體型偏瘦、非膽囊炎急性發(fā)作期、解剖結(jié)構(gòu)清晰且對(duì)美容效果要求較高的患者，開(kāi)展此手術(shù)的醫(yī)生也應(yīng)具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床是可行的，特別是我院自制單孔裝置只需常規(guī)腹腔鏡器械，優(yōu)勢(shì)明顯，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]方錫明,羅健,陳旭輝,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)773例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(6):531-532.

[2]王強(qiáng),賈新能,王志敏,等.經(jīng)臍單孔與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(1):22-25.

[3]胡霜久,黃德勝,李浩.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)5例體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012, 37(1):35-37.

[4]吳慶華,包皙婷,孔雷,等.使用常規(guī)器械經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)491例報(bào)告[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(4):265-269.

[5]陳小明.經(jīng)臍單切口與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果的對(duì)比研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(5):869-871.

Experience of 62 cases of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom by self-made single hole device

Zeng Guoxiang,Mao Yanping(Corresponding author)
Department of General Surgery,the People's Hospital of Hanchuan City,Hubei Province 431600

Objective:To explore the clinical application of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom by self-made single hole device.Methods:62 patients with chronic cholecystitis and gallbladder polyps were selected.They were given transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom by self-made single hole device.Results:The operation of 62 cases were successful,and there was no complications such as bleeding and bile leakage.Conclusion:Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectom was feasible,and the self-made single hole device in our hospital was only required by conventional laparoscopic instruments,which was suitable for patients with high cosmetic requirements and no serious inflammation.

Self-made single hole device;Excision of gallbladder;Laparoscope;Transumbilical operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.2.41