鄭鴻

廈門市兒童醫(yī)院財務科，福建廈門 363000

中國分級診療制度實施現(xiàn)狀及對策建議

鄭鴻

廈門市兒童醫(yī)院財務科，福建廈門 363000

中國正處于深化醫(yī)療體制改革的過程中，分級診療是醫(yī)改的一項重大舉措，是合理配置醫(yī)療資源、控制醫(yī)療支出的有力保障。該研究回顧了德國醫(yī)療服務體系架構，闡述了中國分級診療制度實施的原因及現(xiàn)狀。在借鑒德國經驗的基礎上該文提出了一些對中國分級診療的意見，繼續(xù)培養(yǎng)全科醫(yī)師，完善信息化建設，宣傳基層醫(yī)療服務，逐步改變群眾的就醫(yī)觀念。

中國；分級診療制度；實施；德國醫(yī)療服務體系

經合組織預測到2060年，中國政府的衛(wèi)生支出將會上升至目前的3倍，達到GDP的10%；同時也表示如果改革措施得當，屆時衛(wèi)生支出可以控制在GDP的6%以下[1]。合理配置醫(yī)療資源、改善看病難看病貴、控制醫(yī)療支出、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的醫(yī)改措施中，分級診療則是重要舉措[2]。為加快推進該部署，國務院辦公廳2015年發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》。

1 國際經驗借鑒

德國的醫(yī)療服務體系大致分為4部分：①開業(yè)醫(yī)生，主要負責一般門診檢查、咨詢等；②醫(yī)院，負責各種形式的住院治療；③康復機構，負責經過醫(yī)院治療后的康復；④護理機構，負責老年以及殘疾者的護理。德國各州根據(jù)自身的情況進行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，組成由1所最高服務級醫(yī)院、2所中心服務級醫(yī)院、6～9所跨社區(qū)服務級醫(yī)院和5～10所社區(qū)服務級醫(yī)院的“區(qū)域性醫(yī)院服務體系”[3]將門診與住院服務分開[4]社區(qū)首診制度，患者通過全科醫(yī)生辦理轉診手續(xù)，接受必要的住院服務。各級醫(yī)療機構分工明確。若是大醫(yī)院直接接診患者，保險公司將不支付患者的醫(yī)療費用，由醫(yī)院全部承擔。如果基層社區(qū)醫(yī)生將能夠處理的患者轉診到大醫(yī)院或綜合醫(yī)院，那么保險公司會對社區(qū)醫(yī)生做相應降級處理或者減少撥款[5]。

2 中國分級診療現(xiàn)狀

2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次數(shù)（434 193萬）占全年診療人次數(shù)（769 925萬）56.39%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量（920 770家）占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構（983 528家）93.62%[6]。說明我國基層醫(yī)療機構建設已初具規(guī)模，而群眾就醫(yī)習慣仍未改變，占6.38%的二級三級醫(yī)療機構承擔了約半數(shù)診療人次，分級診療制度仍需繼續(xù)建設。

目前，我國各地區(qū)分級診療制度發(fā)展不均，各地實施做法也有所不同，該文將青海省、北京市、浙江省分級診療的工作開展情況作一介紹。

于2013年青海省正式實施基本醫(yī)療保險參保人員的分級診療制度[7]，嚴格制定參保患者?。ㄞD）院必須遵循分級診療和轉診的程序，若不能通過逐級轉診將不予報銷醫(yī)保費用，這是唯一在中國全省范圍內強制推行分級診療的省份。北京已成立30余家醫(yī)療聯(lián)合體，初步取得了成效。各成員單位業(yè)務特點和具體需求，選擇部分科室建立一幫一的對口關系，并通過專家出診、查房、病例討論等方式，提高成員單位的醫(yī)療業(yè)務水平。而浙江省則制定一系列相關政策，推行全科醫(yī)生簽約服務、省縣級醫(yī)院合作并啟動分級診療試點等方式來推進分級診療制度的建立[8]，并調整各級試點地區(qū)的機構服務價格及報銷比例。

上述的分級診療做法大體可分3類型：①綜合網絡型：提供連續(xù)性、覆蓋全生命周期的健康服務目標，以老年人、慢性病等為切入點，構建出全科醫(yī)生為核心的“網絡型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。②醫(yī)療集團推動型：提供分級醫(yī)療衛(wèi)生服務目標，組建“金字塔型”醫(yī)療集團（緊密型醫(yī)療聯(lián)合體）。③醫(yī)保主導型：當?shù)爻Ｒ姴榍腥朦c，著重發(fā)揮基本醫(yī)保的引導和制約作用，形成“正三角形”需求結構，倒逼供給結構調整。

總體，中國分級診療實踐已有一定成效，但仍存在大醫(yī)院不愿向下轉診，基層醫(yī)療機構醫(yī)療水平較低不受患者信任，分級診療政策不夠細化，缺乏相關配套政策等問題。有關研究表明，在建設分級診療模式中所存在的問題有基層醫(yī)務人員水平較低、居民整體健康素養(yǎng)不高、醫(yī)保制度應發(fā)揮的價格杠桿調節(jié)作用并未有結果、需支援的縣級醫(yī)院的實際需求與三級醫(yī)院對口支援內容與形式存在偏差及縣級醫(yī)院所需的政府資金也不足。以下將結合國外經驗對我國分級診療存在的問題提出針對性的建議。

3 對策建議

合理進行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確醫(yī)療機構功能定位：德國各級對醫(yī)療機構具有明確定位，在我國有著不同級別醫(yī)療機構功能定位不清晰、診療范圍不明確等較為嚴重的問題。所以，政府需從頂層設計中統(tǒng)籌規(guī)劃并合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，且明確各級醫(yī)療機構的功能定位與診療范圍，改三級醫(yī)院“一站式”診療服務模式為診療中的一個環(huán)節(jié)，倒逼三級醫(yī)院向下轉診。

加大投入增加全科醫(yī)生的培養(yǎng)，滿足基層對優(yōu)質衛(wèi)生人才的需求：在建立分級診療制度和提高基層服務能力的同時進行中，有相關國外經驗證明，“倒金字塔”型醫(yī)療體系的改變則需重視全科醫(yī)生的作用。在我國，重視全科醫(yī)生的守門人作用便可提高基層服務能力，需建立嚴格的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，配備完整晉升發(fā)展與福利待遇政策，創(chuàng)造有利條件為全科醫(yī)生的發(fā)展。同時中國每年有大量醫(yī)學本科畢業(yè)生沒有選擇到醫(yī)療機構就業(yè)，造成了極大的資源浪費，政府應完善醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的規(guī)范，讓他們既可以在基層醫(yī)療機構就業(yè)又可以擁有副業(yè)。

加速信息化建設，構建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺：若構建區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺可促進實現(xiàn)區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生信息的高度共享與交換。各地也應實現(xiàn)患者疾病和就醫(yī)信息的共享，以患者為中心建立醫(yī)療信息共享平臺，并調動患者加入信息維護當中。

發(fā)揮醫(yī)療保險政策的杠桿作用，加大醫(yī)療財政投入：由臺灣、新加坡地區(qū)的醫(yī)改經驗得出，能推進分級診療的有效杠桿是醫(yī)保政策。若醫(yī)保政策向基層傾斜，建立有效的分級診療制度，且有效提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比例，便可逐步拉大相關醫(yī)療機構之間的報銷比例，尤其是降低二三級醫(yī)院門診報銷比例，吸引患者到基層就診。財政對二三級醫(yī)院的支持也應該從健康產出的角度衡量，而非以醫(yī)療投入衡量。

加強宣傳以轉變就醫(yī)觀念：除提高基層醫(yī)療服務能力外，建議醫(yī)師協(xié)會建立醫(yī)師年度考核制度，借助媒體宣傳基層醫(yī)生醫(yī)療技術合格，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在群眾中的信任。持續(xù)、長期的政府宣傳有利于患者的就醫(yī)觀念轉變。為引導該觀念，增強其意識，政府可通過，報紙、期刊、電視及互聯(lián)網等方式促進首診制、雙向轉診等制度下沉至基層。

4 結語

分級診療的完善是一個長期且曲折的過程，由于中國各地實際情況不同，故分級診療的推薦也要與當?shù)氐慕洕⑸鐣?、文化和醫(yī)療資源的具體情況來相適應，并找出最適合自身的分級診療推進的步驟和最終實現(xiàn)路徑，而不是一刀切。

[1]de la Maisonneuve Christine,Joaquim Oliveira Martins（2013）. A Projection Method for Public Health and Long-Term Care Expenditures[M].In OECD Economics Department Working Paper No.1048.Paris:OECD.

[2]楊堅,盧珊,金晶,等.基于系統(tǒng)思想的分級診療分析[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(1):1-5.

[3]梁勇,張柃.國外醫(yī)療服務體系對完善我國分級診療體系的啟示與借鑒[J].中國醫(yī)院,2015,9(8):50-52.

[4]VOKER Amelnug,HELMUT Hildebrandt,SASCHA Wolf. Integratedcare in Germany-a stony but necessary road[J].International Journalof Integrated Care，2012，12（27）：1-5.

[5]周全，葉沛霖，殷學平，等.德國醫(yī)療衛(wèi)生服務對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（11）：1098-1100.

[6]中國國家統(tǒng)計局，中國統(tǒng)計年鑒[M].北京：國家統(tǒng)計局，2016.

[7]青海省人民政府.關于進一步做好合理支出醫(yī)療費用意見的通知[EB/OL].(2013-09-25)(2015-02-20).http://www.qh.gov.cn.

[8]浙江省嵊州市衛(wèi)生局.浙江省嵊州市推進分級診療工作的做法[J].中國醫(yī)療管理科學，2015,5(1):29-30.

Im plementation Status and Strategies and Suggestions of Classification Diagnosis and Treatment System in China

ZHENG Hong
Departmentof Finance,Xiamen Children Hospital,Xiamen,Fujian Province,363000 China

The classification diagnosis and treatment is amajormeasure ofmedical reform and powerful guarantee for the rational allocation of medical resources and controlling the medical expenses in the medical system reform deepening course,and the paper reviews themedical service system structure of Germany,elaborates the implementation causes and status of classification diagnosis and treatment system in China,and the paper puts forwards some suggestions of classification diagnosis and treatment system in China on the basis of referring to the Germany experience,including continuing to culture the general practitioner,improving the information construction,promoting the primary-level medical service and gradually changing themedical notion ofmasses.

China;Classification diagnosis and treatment system;Implementation;Germanmedical service system

R197

A

1672-5654（2017）05（b）-0197-02

2017-02-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.14.197

鄭鴻（1987-），女，福建廈門人，碩士，中級會計師，研究方向：醫(yī)院管理、醫(yī)院績效及成本管理。