劉焱，鮑自立

1.江蘇省靖江市中醫(yī)院骨傷科，江蘇靖江 214500；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029

名老中醫(yī)階梯治療腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉焱1,2，鮑自立1,2

1.江蘇省靖江市中醫(yī)院骨傷科，江蘇靖江 214500；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029

該文總結(jié)江蘇省泰州市中醫(yī)骨傷科專家，全國(guó)基層名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)副教授鮑自立主任在治療腰椎間盤突出癥方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其階梯治療方法加以整理，并歸納成文，以對(duì)臨床工作有所指導(dǎo)。

骨傷科；腰椎間盤突出癥；階梯治療；臨床經(jīng)驗(yàn)

鮑自立主任醫(yī)師是江蘇省泰州市中醫(yī)骨傷科專家，全國(guó)基層名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)副教授，泰州市名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)學(xué)會(huì)骨傷專業(yè)委員會(huì)常委，泰州市中醫(yī)學(xué)會(huì)骨傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員。從醫(yī)30余年來，在基層一線勤于工作，精于醫(yī)術(shù)，德才兼修，在骨與關(guān)節(jié)損傷、頸肩腰腿疼痛、骨傷疑難雜癥等方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和深厚的診治造詣，擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法及中藥辨證論治治療各種骨折、脫位及傷筋病，屢次獲得省市級(jí)科技成果獎(jiǎng)項(xiàng)，并率先在省內(nèi)開展微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，總結(jié)出腰椎間盤突出癥的中西醫(yī)結(jié)合階梯治療方法，在中醫(yī)論治時(shí)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)其不足，損其有余，補(bǔ)先天不足，更注重脾胃為后天之本，臨床操作手法嫻熟，診治方藥簡(jiǎn)約精煉，在群眾中口碑甚佳。余有幸?guī)煆孽U自立主任醫(yī)師，并成為名中醫(yī)傳承人，學(xué)習(xí)數(shù)載，收獲頗豐，一篇文章實(shí)不能總結(jié)其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，在此僅將老師在中西醫(yī)結(jié)合階梯治療腰椎間盤突出癥方面的臨床經(jīng)驗(yàn)加以整理，并介紹如下。

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發(fā)病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒有這一病名，可歸于“痹病”“腰腿痛”“腎虧”等論述當(dāng)中[1]。該病主要表現(xiàn)為腰部連及下肢放射痛，病理改變?yōu)檠甸g盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出并壓迫到硬脊膜或神經(jīng)根，引起腰部連及下肢疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。馬尾神經(jīng)損傷者，可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺及大小便異常，重者可造成截癱。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病因風(fēng)、寒、濕三氣淤滯經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)不通，雜合為痹。近年來該病的發(fā)病率持續(xù)增高，年齡也呈低齡化趨勢(shì)，對(duì)患者的生活和工作造成不良影響。鮑自立主任醫(yī)師根據(jù)該病病情發(fā)展的不同階段，采取不同的治療方法，依次運(yùn)用保守治療、輔助治療、微創(chuàng)及開放手術(shù)治療、術(shù)后中醫(yī)辯證治療的方法，總結(jié)為腰椎間盤突出癥的“階梯”治療。

1 保守治療

1.1 辯證用藥

根據(jù)中醫(yī)癥候分型，將該病分為血瘀氣滯、寒濕痹阻、濕熱痹阻、肝腎虧虛4型。①血瘀氣滯型患者一般有外傷外傷史，腰腿痛較劇，痛有定處，痛處拒按，腰部活動(dòng)受限，舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈沉澀。治以行氣活血，祛瘀止痛。方藥：當(dāng)歸、延胡索、生地、川芎、丹參、牛膝、薏苡仁、山甲片、枳殼、地鱉蟲、全蝎、地龍、炙甘草等。②寒濕痹阻型患者腰部及下肢冷痛重著明顯，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，日輕夜重，遇寒加重，得熱痛減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊。治以祛濕散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：熟地黃、杜仲、桂枝、牛膝、黨參、當(dāng)歸、白芍、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、獨(dú)活、桑寄生、蜈蚣等。③濕熱痹阻型癥見腰腿疼痛，痛處有熱感，煩悶不安，小便短赤，大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕，通絡(luò)止痛。方藥：黃芩、獨(dú)活、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、秦艽、地龍、防風(fēng)、羌活、白芷、甘草等。④肝腎虧虛分陰虛陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛衰者腰腿痛反復(fù)發(fā)作，纏綿日久，腰腿發(fā)涼，得溫則舒，少氣懶言，遇勞加重，口淡不渴，毛發(fā)干枯，齒齦松脫，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉弦。治以補(bǔ)肝益腎，通絡(luò)止痛。方藥：附子、桂枝、鹿角膠、山萸肉、杜仲、山藥、川斷、川芎、牛膝、枸杞子、當(dāng)歸、桑寄生等。肝腎陰虛者腰腿酸痛乏力，勞則加重，臥則痛減，心煩失眠，手足心熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。方藥：龜甲、黃柏、知母、牛膝、鎖陽(yáng)、熟地、白芍、當(dāng)歸、陳皮等[2]。

1.2 督脈經(jīng)手法治療

從骨傷名家魏指薪的督脈經(jīng)手法改良而出，能緩解疼痛，改善腰椎及肌肉功能，調(diào)整腰背肌肉的協(xié)調(diào)性，提高生活質(zhì)量。具體流程如下：①患者俯臥，兩腿伸直放松，術(shù)者用兩手拇指在脊柱兩側(cè)穴位點(diǎn)揉，從第一胸椎向下，經(jīng)過第3腰椎旁的腎俞穴，臀部居髎穴、環(huán)跳穴，下肢委中穴、承山穴，各點(diǎn)揉數(shù)次。②側(cè)臥斜扳法：患者側(cè)臥，患側(cè)下肢在上屈髖屈膝，另一側(cè)下肢伸直。術(shù)者面向患者，一手置其肩部，另一手肘部置其臀部，雙手前后反方向用力緩慢推拉脊柱，逐漸加大幅度，在達(dá)到一定極限后加力，使脊柱產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，并發(fā)出“咯噠”聲。③患者仰臥，術(shù)者一手拉住患側(cè)足跟，一手握住患肢膝部，做屈膝動(dòng)作后將膝關(guān)節(jié)伸直，連續(xù)屈伸數(shù)次。④患者雙下肢屈膝屈髖，雙足并齊，術(shù)者扶住雙側(cè)膝部和小腿下段并向下按壓，使大腿貼近胸腹部，之后將小腿伸直放平。⑤患者俯臥，術(shù)者一手伸平貼于脊背，另一手握拳錘擊手背，沿督脈經(jīng)上下移動(dòng)，叩擊數(shù)遍。⑥患者俯臥，術(shù)者用掌根在脊柱兩側(cè)從上向下推至腰骶部，并從肩后沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線一直推至足跟處，左右各數(shù)遍。

1.3 腰部中藥熏蒸治療

采用自擬的腰痛病中藥熏洗方（桂枝12 g，桑枝15 g，艾葉10 g，蘇木15 g，羌活12 g，獨(dú)活20 g，五加皮15 g，絡(luò)石藤15 g，海風(fēng)藤15 g，木瓜15 g，乳香15 g，沒藥12 g，延胡索12 g，懷牛膝15 g，絲瓜絡(luò)15 g，皂刺15 g），將中藥包放入熏蒸儀中，加清水2 L，浸泡1 h后煮沸，患者臥于熏蒸床，露出治療部位。調(diào)整熏蒸口與患者皮膚的距離，將治療溫度控制在50℃左右，對(duì)準(zhǔn)治療部位開始熏蒸。治療30 min/次，2次/d，2周為1個(gè)療程。熏洗溫度可依據(jù)病人耐受情況做相應(yīng)的調(diào)整，注意不要被藥液或冷凝水燙傷皮膚[3]。

1.4 骨盆牽引

骨盆牽引是通過向相反方向牽拉腰椎，利用牽引力與反作用力使腰椎間隙和椎間孔增大，減輕膨出的椎間盤對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到治療腰椎間盤突出癥的目的。一般對(duì)于早期癥狀較輕者效果明顯，對(duì)纖維環(huán)破裂，椎間盤突出較大或脫出者，效果較差?？勺鳛樵缙谘甸g盤突出癥的常規(guī)治療方法[4-6]。

1.5 拔罐療法

拔罐治療有疏通氣血，溫通經(jīng)絡(luò)，消瘀散滯，祛風(fēng)除濕等作用，臨床上主要采用拔罐中的走罐法，該方法對(duì)松解軟組織粘連、調(diào)節(jié)肌肉平衡、改善局部微循環(huán)較單純拔罐效果更好。

1.6 小針刀治療

小針刀針刺時(shí)的針感較強(qiáng)，對(duì)組織剝離較為徹底，疏通經(jīng)絡(luò)的作用亦較強(qiáng)?？沙浞謩冸x粘連組織和瘢痕，松解腰椎周圍肌肉韌帶，減壓疏通小關(guān)節(jié)滑囊，改善病變部位的血供，促進(jìn)局部致痛物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，消除局部無菌性炎癥反應(yīng)。操作時(shí)患者俯臥，腹下墊薄枕，在病變部位相應(yīng)位點(diǎn)做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，在后正中線旁開1.5寸膀胱經(jīng)上定點(diǎn)，或者取神經(jīng)根出椎間孔位點(diǎn)，或取腰臀部壓痛點(diǎn)，或沿坐骨神經(jīng)走行位置的痛點(diǎn)，操作時(shí)針刀盡量垂直于皮膚或略有傾斜，刀口線的方向與脊柱縱軸平行，快速刺入，直達(dá)病灶，根據(jù)不同情況，對(duì)椎間韌帶、橫突間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、局部粘連組織、疤痕及無菌性炎癥病灶進(jìn)行松解，出針按壓止血，敷貼覆蓋，臥床休息。治療周期為1周/次，3次1個(gè)療程。操作過程中要與患者保持交流溝通，術(shù)前充分準(zhǔn)備，盡量避免誤傷血管及神經(jīng)。

1.7 導(dǎo)引療法

該方法可防止肌肉萎縮，改善腰背部的柔韌性、平衡性，調(diào)整局部肌肉的張力，具體如下：①和腰導(dǎo)引法：患者直立，兩足分開與肩同寬。雙手撐腰，腰部做順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)，而后按逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)肢體放松，平穩(wěn)呼吸，幅度由小變大。每次左右各轉(zhuǎn)動(dòng)20次，鍛煉2次/d。②轉(zhuǎn)腰導(dǎo)引法：患者站立，雙手撐腰，雙足分開與肩同寬。兩下肢保持不動(dòng)，頭部及軀干左右旋轉(zhuǎn)，幅度以雙眼看到對(duì)側(cè)足跟為宜。左右交替轉(zhuǎn)動(dòng)20次，鍛煉2次/d。③擠壓導(dǎo)引法：患者站立，兩足分開與肩等寬，雙臂下垂并握拳。兩腿緩慢下蹲，兩臂逐漸抬起，與肩齊平。保持此姿勢(shì)待自然呼吸3次后徐徐站立，同時(shí)緩緩放下雙臂。鍛煉20組/次，2次/d。④骨盆導(dǎo)引法：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，鍛煉時(shí)患肢盡量向上抬起，到極限后緩慢放下。如兩側(cè)肢體均有癥狀，可交替鍛煉。鍛煉20組/次，2次/d。⑤撐弓導(dǎo)引法：患者仰臥，雙膝屈曲，足膝部并攏撐于床面，兩肘向后亦置于床面，雙手握拳，以兩足及兩肘作為支撐點(diǎn)，向上挺起腰腹，使胸部及臀部抬離創(chuàng)面，到達(dá)一定高度不能再向上時(shí)，再緩慢恢復(fù)到初始動(dòng)作。軀體起落以呼吸2次為宜。鍛煉20組/次，2次/d。鍛煉時(shí)根據(jù)各人耐受情況，因人而異，動(dòng)作由緩而快，循序漸進(jìn)，按時(shí)完成，不可過勞。

1.8 中醫(yī)定向透藥療法

該治療方法為將浸泡過藥液的墊片置于患處，墊片上覆蓋以導(dǎo)電貼片，通過電流產(chǎn)生中低頻的電場(chǎng)，將墊片中的藥物離子向病灶推動(dòng)，使中藥成分透入皮膚黏膜，靶向的作用于病灶。較一般中藥外敷外貼效力更強(qiáng)，透皮性更好，效果更顯著。

1.9 雷火灸療法

具有溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀消腫，祛風(fēng)除濕的作用，灸療部位為腰椎、腰骶部及臀部穴位。操作方法：取1支雷火灸條將其點(diǎn)燃，使灸條頂端保持紅火，裝在灸盒里，協(xié)助患者取俯臥位，用紗布擦拭灸療部位皮膚，將灸盒放在施灸部位固定好，然后用毛巾蓋好，毛巾厚度適宜，不宜過厚。灸1次/d。15~20min/次，10 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程，療程之間休息3 d。

2 西醫(yī)輔助治療

2.1 椎間孔、骶管注射

將少量利多卡因和倍他米松混合液直接注射至椎間孔或骶管，使病變部位藥物濃度增高，以減輕局部炎癥和組織水腫、阻斷疼痛刺激、抑制免疫反應(yīng)，達(dá)到減輕和消除神經(jīng)根刺激癥狀的作用[2]。

2.2 痛點(diǎn)封閉療法

該方法適用于腰部有明確局限性壓痛點(diǎn)的腰椎間盤突出癥患者，常使用少量利多卡因和倍他米松注射液混合，對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行局部封閉注射治療。

3 手術(shù)治療

3.1 手術(shù)指征

①出現(xiàn)腰椎間盤突出癥狀時(shí)間在半年以上，經(jīng)正規(guī)的保守治療沒有效果，或者保守治療效果欠佳，癥狀反復(fù)發(fā)作者；②腰椎間盤突出癥初次發(fā)作，下肢疼痛麻木癥狀較劇烈，嚴(yán)重影響生活起居及睡眠，甚至被迫處于屈膝側(cè)臥體位者；③出現(xiàn)某一節(jié)段神經(jīng)或馬尾神經(jīng)受壓迫致肢體麻痹者；④患者病史較長(zhǎng)，遷延不愈，影響工作和生活，希望提高生活質(zhì)量者；⑤病史癥狀雖不典型，但經(jīng)CT或MRT等影像學(xué)檢查，證實(shí)椎間盤突出或脫出，并對(duì)神經(jīng)根或硬膜囊有明顯壓迫者；⑥椎間盤突出伴有腰椎管狹窄，出現(xiàn)間歇性跛行者。

3.2 手術(shù)方法

①微創(chuàng)手術(shù)，如經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)[7-8]、低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)等方式。②開放手術(shù)，如椎板開窗髓核摘除術(shù)[9]、椎管減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等。

4 術(shù)后中醫(yī)辨證治療

4.1 功能鍛煉

腰椎間盤突出癥患者腰背肌的鍛煉主要為后伸脊柱的鍛煉，包括仰臥位進(jìn)行的拱橋式、三點(diǎn)支撐式、五點(diǎn)支撐式及俯臥位進(jìn)行的頭胸后伸法、飛燕點(diǎn)水式等方法。術(shù)后第一天起，開始適度鍛煉，逐漸加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

4.2 中藥治療

腰椎盤突出術(shù)后殘留癥狀者，氣血不足，氣不布津，瘀濕互結(jié)，絡(luò)脈不通，治宜益氣溫經(jīng)，通絡(luò)利水。予口服中藥五物五苓湯[8-10]（黃芪30 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，川芎10 g，紅花10 g，茯苓20 g，豬苓15 g，阿膠烊化10 g，浮石包10 g，玄胡索15 g，赤芍10 g，白芍15 g，獨(dú)活10 g，甘草5 g等）辯證加減。

腰椎間盤突出癥的手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格，手術(shù)治療并非首選。多數(shù)患者經(jīng)正規(guī)保守治療，癥狀能明顯改善。對(duì)于有手術(shù)指征的患者，在保守治療后主要癥狀可有一定緩解，但常遺留部分癥狀，對(duì)于有明確手術(shù)適應(yīng)證的患者，不宜拖延，應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，越早解除壓迫，效果越好，猶豫不決、拖延日久常會(huì)造成術(shù)后效果不佳，甚至永久性的喪失神經(jīng)功能。鮑自立主任醫(yī)師通過30余年的臨床檢驗(yàn)，總結(jié)歸納了以上階梯治療腰椎間盤突出癥的方法，通過臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，并在實(shí)踐中不斷修正優(yōu)化，在臨床上獲得了良好的效果，優(yōu)良率在95%以上。

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ClinicalExperience Summary and Inheritanceof TraditionalChineseM edicine Treatment of Lumbar Intervertebral Disc Protrusion

LIU Yan1,2,BAO Zi-li1,2
1.Department of Traumatology and Orthopedics,Jingjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jingjiang,Jiangsu Province,214500 China;2.First Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu Province,210029 China

This article summarizes the clinical experience of Professor Bao Zili,an associate professor of traditional Chinesemedicine and a professor of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine in the treatment of lumbar disc herniation,and classifies the ladder treatmentmethod and summarizes the Guidance on clinicalwork.

Department of traumatology and orthopedics;Lumbar disc herniation;Escalation therapy;Clinical experiment

R274

A

1672-5654（2017）05（b）-0187-03

2017-02-16）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.14.187

劉焱（1983-），男，江蘇靖江人，碩士，主治中醫(yī)師，主要從事骨傷科脊柱相關(guān)疾病的診治工作。