■ 王 璞蔣海泥江文佳王斯達(dá)

實(shí)現(xiàn)電子病歷資源共享的障礙與對策探索

■ 王 璞①蔣海泥①江文佳①王斯達(dá)①

電子病歷 病歷標(biāo)準(zhǔn)化 病歷共享

構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子病歷資源共享是當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展的重中之重。通過介紹國內(nèi)現(xiàn)有電子病歷共享的3種方式，探討了由于醫(yī)院間存在利益紛爭、電子病歷安全隱患高、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化難度高所導(dǎo)致的當(dāng)前實(shí)現(xiàn)電子病歷資源共享的障礙。從增加國家財(cái)政補(bǔ)貼、建立有效監(jiān)管機(jī)制、建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化病歷3方面有針對性地提出了如何推動(dòng)電子病歷資源共享。

隨著國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷深入，推進(jìn)信息標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建、促進(jìn)數(shù)據(jù)資源共享成為當(dāng)下醫(yī)院管理的重中之重。電子病歷系統(tǒng)由多個(gè)臨床醫(yī)療系統(tǒng)構(gòu)成，可以保存、調(diào)用和傳輸病人的醫(yī)療記錄[1]。電子病歷系統(tǒng)不僅具有傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的所有功能，還有助于提升醫(yī)療質(zhì)量、支持臨床決策、實(shí)施醫(yī)療行為監(jiān)管等[2]。實(shí)行電子病歷共享可以方便患者就醫(yī)，不僅可以有效避免重復(fù)檢查、重復(fù)開藥從而減少診療費(fèi)用，也有助于實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會(huì)診，有效緩解“看病難、看病貴”的難題。同時(shí)，電子病歷資源共享也有助于突破醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因信息資源相互封閉而導(dǎo)致的屏障，實(shí)現(xiàn)資源、信息、服務(wù)共享的目標(biāo)[3]。因此，推動(dòng)電子病歷資源共享具有其發(fā)展的必要性和現(xiàn)實(shí)意義。

1 我國電子病歷現(xiàn)有共享方式

1.1 在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)共享

醫(yī)院內(nèi)部的電子病歷共享是當(dāng)前最普遍、最常見的共享方式。由于在醫(yī)院內(nèi)部各科室間通常采用的是同一結(jié)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)，因此可以通過電子病歷注冊交換中心等模式實(shí)現(xiàn)電子病歷資源的傳輸。此種共享方式能保證患者在醫(yī)院內(nèi)各科室間無障礙轉(zhuǎn)診，確保醫(yī)療信息與診療過程的最大化交互傳遞。

1.2 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)共享

在此種模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛靠在三級(jí)醫(yī)院之下，依托大醫(yī)院完成其自身的信息化建設(shè)。由于兩者間是隸屬關(guān)系，所以可完成所需患者信息的交換與傳遞，從而使患者能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院之間完成轉(zhuǎn)診工作。然而，此種共享方式僅存在于簽約的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，無法實(shí)現(xiàn)整個(gè)區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療信息資源共享。

1.3 通過第三方機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)共享

在上海、北京、廣東等信息化建設(shè)水平較高的地區(qū)，開始實(shí)行以政府為主導(dǎo)的第三方平臺(tái)共享方式。在這個(gè)平臺(tái)之上，醫(yī)生可憑借醫(yī)保卡等方式從系統(tǒng)中調(diào)用患者的就診信息、健康檔案等，全面了解患者病情。此種共享方式能增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息整合，提高衛(wèi)生監(jiān)管力度，也能全面提高區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

2 當(dāng)前我國實(shí)現(xiàn)電子病歷資源共享的障礙

2.1 醫(yī)院間存在利益紛爭

之所以當(dāng)前在區(qū)域間或更大范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)電子病歷資源共享存在障礙，主要原因之一是因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于推動(dòng)電子病歷資源共享積極性不高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是三甲醫(yī)院對于信息共享是否能帶來相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)效益、自己是否會(huì)從中受益持保留態(tài)度。具體而言包含兩方面的擔(dān)憂：一是在當(dāng)前競爭激烈的醫(yī)療大形勢下，開放醫(yī)療文書和各種報(bào)告單的共享有可能造成醫(yī)院核心診斷治療技術(shù)外泄，被競爭對手或下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭奪病源等，從而導(dǎo)致醫(yī)院競爭力下降和潛在患者流失；二是相關(guān)醫(yī)療文件的共享會(huì)帶來醫(yī)療行為的透明化，包括患者門診、住院信息在內(nèi)的醫(yī)療全過程將會(huì)被公開，這將會(huì)觸及醫(yī)院的相關(guān)利益，帶來管理流程、管理制度和利益結(jié)構(gòu)的改變。

2.2 電子病歷安全隱患高

美國電子健康系統(tǒng)安全漏洞報(bào)告小組（eHealth Vulnerability Reporting Program, eHVRP）的一份報(bào)告指出，雖然目前美國的電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了病人醫(yī)療記錄的數(shù)字化，但非常容易遭到黑客的攻擊[4]?？梢姡瑢?shí)現(xiàn)電子病歷共享的重大障礙之一是電子病歷運(yùn)行和維護(hù)的安全性。計(jì)算機(jī)病毒、管理漏洞、人為篡改、操作失誤等都有可能造成患者隱私的泄露。此外，電子病歷依托于醫(yī)院信息平臺(tái)的建設(shè)，而平臺(tái)自身也存在著許多安全隱患，包括諸如平臺(tái)故障、斷電造成數(shù)據(jù)流失或無法上傳下載等諸多情況。

2.3 電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化難度高

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間電子病歷資源共享難度大的重要原因之一還在于當(dāng)前我國大部分醫(yī)院采用的電子病歷系統(tǒng)各自有一套獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)，相互間并不兼容。異構(gòu)數(shù)據(jù)共享、信息交換兼容性、系統(tǒng)的可擴(kuò)展性和可靠性是當(dāng)前存在的主要問題[5]?？梢?，要達(dá)成電子信息的互通首先需要解決的是電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化問題，包括信息結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、信息通信標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化。其中，醫(yī)療術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化是電子病歷的核心內(nèi)容，是數(shù)據(jù)收集的基礎(chǔ)。我國政府雖然統(tǒng)一規(guī)范ICD-10編碼作為電子病歷數(shù)據(jù)的分類標(biāo)準(zhǔn)，但并未對其中每個(gè)具體病種進(jìn)行規(guī)范化的細(xì)分。ICD-10采用四位編碼，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用時(shí)通常根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況，通過添加附加碼來增加疾病數(shù)量，因此導(dǎo)致電子病歷在實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)傳輸共享中存在障礙。此外，各醫(yī)院由于在需求、標(biāo)準(zhǔn)、要求、經(jīng)費(fèi)預(yù)算等各方面存在差異，因此在構(gòu)建信息平臺(tái)時(shí)也相應(yīng)有所不同，導(dǎo)致不僅工作量繁重，而且還造成雙向轉(zhuǎn)診、層層傳遞時(shí)數(shù)據(jù)龐大且混亂，增加了醫(yī)院之間實(shí)行互聯(lián)的難度。

3 推動(dòng)電子病歷共享對策探索

3.1 增加國家財(cái)政補(bǔ)貼

推動(dòng)電子病歷資源共享不僅能降低醫(yī)療成本、提高工作效率，還能改善醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯(cuò)，為病人帶來更加令人滿意的醫(yī)療服務(wù)。然而，建立完整的電子病歷體系是一件耗時(shí)耗力的工作，需要耗費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力。世界范圍內(nèi)很多電子病歷系統(tǒng)完善的國家，如美國、英國、加拿大、日本、荷蘭等，政府每年對醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的投入比例很高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也會(huì)通過各種手段籌集資金來源，比如與保險(xiǎn)公司合作、尋求基金會(huì)或銀行的支持等[1]。考慮到以上情況，我國政府應(yīng)加大投資力度從而緩解醫(yī)院的資金壓力，提高醫(yī)院間建立可共享電子病歷資源系統(tǒng)的積極性。

此外，如若實(shí)現(xiàn)完善的電子病歷資源共享，對三甲醫(yī)院而言會(huì)造成一定程度上的資源流失和利益受損。因此，需要政府增加對醫(yī)院的財(cái)政支出并出臺(tái)相應(yīng)激勵(lì)政策。以美國為例，美國曾于2010年出臺(tái)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷的相關(guān)法案，對安裝高效電子病歷系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)給予190億美元的獎(jiǎng)勵(lì)，相應(yīng)地對未安裝電子病歷系統(tǒng)或被證明為“低效”電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償1%～3%”的處罰[1]。此舉極大地激勵(lì)了相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建高效、可共享的電子病歷平臺(tái)。

3.2 建立有效監(jiān)管機(jī)制

建立電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)成為我國公立醫(yī)院的考核條件，成為各醫(yī)院的發(fā)展核心。然而，若要解決數(shù)據(jù)共享的問題，避免出現(xiàn)患者隱私泄露等問題，還需要各層級(jí)管理部門建立起有效的監(jiān)管機(jī)制。具體而言，有如下3方面：（1）國家層面需要出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，明確將以法律手段懲戒惡意錯(cuò)誤使用、泄露患者隱私信息的行為；（2）醫(yī)院層面需要完善系統(tǒng)功能，加強(qiáng)對網(wǎng)上傳輸信息安全的建設(shè)，同時(shí)實(shí)行對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、管理人員不同職權(quán)和操作，諸如查詢、修改、使用的分級(jí)授權(quán)管理；（3）醫(yī)護(hù)人員和患者本人加強(qiáng)保密意識(shí)，嚴(yán)格保管自己的用戶名和密碼，防止他人違規(guī)使用。

3.3 建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化病歷

電子病歷作為醫(yī)療文件，數(shù)據(jù)龐大、內(nèi)容豐富，同時(shí)包含文本、圖像、視頻等多種類型文件，涉及標(biāo)準(zhǔn)繁多。要想實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間電子病歷資源的互聯(lián)互通，最重要的是建立起統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化體系，尤其是與疾病診治有關(guān)的臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)療信息化發(fā)達(dá)國家開發(fā)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)，制定標(biāo)準(zhǔn)在以信息數(shù)據(jù)交換共享為目標(biāo)的前提下，首先需要掌握用戶的需求，不能脫離具體的實(shí)際應(yīng)用背景而存在。此外，為解決標(biāo)準(zhǔn)化的問題，還可借鑒醫(yī)療信息化發(fā)達(dá)國家構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化體系的經(jīng)驗(yàn)，如國際健康領(lǐng)域數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（HL-7）、國際醫(yī)學(xué)數(shù)字影像通訊標(biāo)準(zhǔn)（DICOM3）、美國醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（SNOMED）、國際健康分類（ICH）等。

[1] 趙瑞.電子病歷共享研究[D].鄭州:鄭州大學(xué),2011.

[2] 龐才濱,陳國耿.我院電子病歷的安全管理對策[J].中國醫(yī)院,2014,18(2):65-66.

[3] 梅文華,劉冠佳,常弈,等.珠海市區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)的建設(shè)及實(shí)施[J].中國醫(yī)院, 2016,20(2):50-52.

[4] 梁宗強(qiáng),梁星原,安小岳,等.醫(yī)院信息系統(tǒng)中電子病歷安全性等若干問題探討[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2009,30(3):6-9.

[5] 許健,查佳凌,尤超,等.醫(yī)療信息化集成平臺(tái)在醫(yī)院的建設(shè)與思考[J].中國醫(yī)院, 2012,16(2):5-8.

Exploration on obstacles and countermeasures of sharing of electronic medical record

/ WANG Pu, JIANG Haini, JIANG Wenjia, WANG Sida// Chinese Hospitals. -2017,21(2):52-53

electronic medical record, medical record standardization, medical record sharing

Electronic medical record based medical resources sharing is more and more important for hospital development. Based on the analysis of 3 modes of electronic medical record sharing in China, barriers such as the interest distribution, the high hidden risk of electronic medical record safety and the difficulties on electronic record standardization also discussed. Countermeasures such as adding financial subsidy, building ef ective inspection mechanism and establishing standard medical record have been proposed.

Author’s address：Affiliated Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

2016-10-20](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基金（2101400314）

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號(hào)

蔣海泥：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

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