栗雯霏，栗建輝，張彤迪

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 超聲科，河北石家莊 050000

超聲造影在膽囊疾病中的診斷作用

栗雯霏，栗建輝，張彤迪

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 超聲科，河北石家莊 050000

超聲造影技術又稱為超聲對比增強，是利用超聲造影劑使血液散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術。該技術可以克服常規(guī)超聲檢查的局限性，提高膽囊良惡性疾病的診斷率，評價膽囊癌對臨近肝組織浸潤的情況以及評價腎功能不全患者的膽囊疾病情況。本文介紹了超聲造影的基本原理，膽囊疾病超聲造影的必要性，總結了近些年來國內外部分學者對膽囊疾病的造影超聲診斷價值的研究，就不同病理類型疾病的造影特點、造影對良惡性病變鑒別價值、造影在膽囊疾病診斷中的優(yōu)缺點以及未來發(fā)展方向進行了闡述。

膽囊疾?。黄胀ǔ?；超聲造影；微泡造影劑；膽囊癌；膽囊腺瘤

引言

B型超聲是診斷膽系疾病的首選影像學手段，該技術對膽囊結石、肝內外膽管擴張有很高的分辨力，其主要局限性是不能評價血流情況，從而不能對膽囊和膽道腫瘤進行定性診斷[1]。通常膽囊癌表現為占據整個膽囊的的實性腫塊，或者是局灶性息肉樣病變。有時不能移動的膽泥也會出現類似于膽囊癌的聲像圖表現[2]，在這種情況下血管的有無是鑒別良惡性病變的一個指標。彩色多普勒和能量多普勒能夠克服一些局限性，但仍然無法解決所有問題，如低速血流和深部的血流顯示困難[3]。再者就是發(fā)現膽囊息肉樣病變時體積一般較小，應用彩色多普勒和頻譜多普勒多不能顯示出病變內的血流信號，此時應用超聲造影就非常有必要[4]。

1 超聲造影的基本原理

超聲造影技術又稱為超聲對比增強，是利用超聲造影劑使血液散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術。超聲造影劑是由蛋白質或者脂質外殼包裹的大分子氣體形成的微氣泡，在適當能量的超聲波（機械指數大約在0.1～0.8之間）的作用下，微泡的彈性外殼與入射超聲波發(fā)生非線性諧振，使得回波信號增強上千倍，在二維灰階成像條件就下可以輕易地顯示血流。造影劑微泡經外周靜脈注射后進入血液循環(huán)，在血液中具有相對穩(wěn)定的理化性質，微泡直徑與紅細胞相當，能通過肺部毛細血管網進入體循環(huán)，從而到達全身各個臟器。微泡在器官、組織中的分布，直接反映了該器官、組織的血液循環(huán)狀態(tài)。在這里，造影劑的作用是作為血池示蹤劑，通過對組織內部毛細血管的回波信號的增強，可以直接觀察特定組織的二維結構和微循環(huán)的灌注和消退情況，由于不同病變常常表現出特定的灌注-消退過程和不同的增強特征，因此為臨床診斷和鑒別診斷提供了新的方法，在心臟、肝臟、膽囊、腎臟、子宮、卵巢、前列腺、甲狀腺、乳腺、淋巴結等各個臟器以及日常檢查、術中、外傷等各個臨床領域均有廣泛的應用。微氣泡造影劑的出現和造影特異性顯像技術的改進使得B型超聲顯像力大大增強。微泡造影劑的分子直徑在1～10 μm，不能滲透到肺臟間質溶液中，是純粹的血管內顯影劑，能準確評價病變內的血流情況，能夠對病變進行定性診斷，無放射性。目前常用的聲諾維（Sonovue）是由六氟化硫氣體包以磷脂外殼組成，固體成分經由肝臟代謝，六氟化硫氣體由肺臟呼出體外[5]。

多項研究表明，超聲造影能夠明顯增強發(fā)現膽囊病變的能力和鑒別疾病性質的能力[6-7],因此超聲造影被列入了2011年膽囊疾病診斷指南當中[8]。

2 超聲造影的適應癥及造影檢查方法

原則上凡是二維超聲及多普勒超聲不能確診的病變均可進行超聲造影檢查，超聲造影早期應用多集中在肝臟疾病方面的研究[9-10]。隨著人們的不斷探索，超聲造影逐漸應用到其他領域，如腎臟、膽囊、子宮附件、甲狀腺及乳腺等[11-15]。每位病人檢查前禁食8 h，注藥前先應用常規(guī)二維灰階超聲檢查膽囊和鄰近的的肝組織并確定病變部位。確認了病變部位后探頭位置要固定，顯示模式轉換成低機械指數模式（MI＜0.2），病變處的組織信號變弱后仔細調節(jié)增益和聚焦。超聲造影劑1.2～2.4 mL經由肘前靜脈給予一次團注（1～2 s內注完），然后給予5～10 mL生理鹽水沖洗[16]。也有學者給予兩次團注，每次1.2 mL，第一次超聲造影消除10 min后，給予第二次團注。第二次啟動微血管模式，觀察病變內血管灌注類型。從注藥時開始啟動計時器，至少觀察病變3 min再停止記錄。重要的一點是整個造影過程中使部分肝內膽管系統(tǒng)也顯影，以便參考鄰近的肝實質造影情況[17]。

3 膽囊超聲造影增強類型

膽囊血管期不同于肝臟的血管期，因為膽囊的血供是由膽囊動脈持續(xù)供血，而不由門靜脈供血，從而只有兩個時相：動脈期（注藥后10～30 s）和晚期（注藥后31～180 s）。晚期較肝臟的時間短[18-19]。增強程度評價通過膽囊病變回聲強度與肝臟回聲強度的比較來進行。根據文獻報道，膽囊造影增強類型可在4個方面進行描述：① 增強的均勻性（a.均勻性增強：定義為整個病變增強程度是一樣的；b.不均勻性增強：定義為病變處增強程度不一樣）；② 增強程度（a.顯著增強：定義為造影劑達峰時增強程度大于臨近肝臟組織；b.等回聲增強：造影劑達峰時增強程度等于臨近肝臟組織；c.低增強：整個造影期間增強程度低于臨近肝臟；d.無增強：無增強顯示）；③ 灌注缺損：無造影劑顯示；④ 病變內微血管顯像類型：可分為分支狀、線狀、點狀及棘狀[20]。

4 不同病理類型膽囊疾病的造影特點

4.1 膽囊息肉病變

大多數膽囊息肉病變是良性的膽固醇性息肉。常規(guī)超聲發(fā)現膽囊息肉病變的敏感性約為90%，常規(guī)超聲區(qū)別膽囊腺瘤（有潛在惡性）和膽固醇息肉病變還不太可能。有些超聲特點可提示息肉樣病變的良性特征：如直徑＜10 mm，多發(fā)性及回聲強度較強等，而體積逐漸增大，膽囊壁局限性增厚或息肉樣腫塊附近出現結節(jié)則提示惡性結果。膽固醇息肉的超聲特點包括多發(fā)、無聲影、呈橢圓形附著在膽囊壁上，直徑一般在2～5 mm的病變較易由超聲做出診斷，直徑較大者（高達20 mm）應當與腺瘤和膽囊癌進行鑒別診斷[21]。超聲造影大多數息肉病變（93%）早期顯示呈高增強，而余下的7%顯示為等回聲增強。在膽固醇息肉病變中，其內可見微動脈并逐漸變細，分成許多小血管，所以在造影上病變顯示為點狀或分叉狀血管。在造影晚期64%的病例顯示為低回聲增強，而36%的病例顯示為等回聲增強[2]。還有一種炎性息肉，病變本身含有較多微血管，在超聲造影早期顯示為高增強，晚期還沒有相關資料描述[18]。

4.2 膽囊腺瘤

膽囊腺瘤不多見，在摘除的膽囊中發(fā)病率占0.3%～0.5%[18]，在超聲上腺瘤顯示為無蒂的息肉樣結節(jié)，回聲強度稍微強于肝臟或與肝臟相同，表面光滑或呈分葉狀，內部回聲質地較均勻，不侵犯臨近組織，在超聲造影上腺瘤在早期呈均勻性高回聲增強（78%）或等回聲增強（22%），在晚期呈等回聲增強（56%）或呈低回聲增強（44%）[2]。

4.3 膽泥

膽泥是一種特殊物質和膽汁的混合體，它是膽汁溶質在膽汁中沉積形成的。在膽囊癌和膽泥鑒別診斷上超聲造影有100%的敏感性[2,6]。由于膽泥沒有血管，在動脈期無增強現象，在晚期也沒有。

4.4 腺肌癥

腺肌癥是增生性膽囊病變，無惡性傾向，只是局灶性、節(jié)段性或彌漫性累及膽囊壁，在切除的膽囊標本中相對常見，約占1～9%，病理特征為膽囊壁增生伴壁內粘液性憩室（羅-阿竇）形成，突出至膽囊黏膜層，伴或不伴膽囊壁增厚。超聲特點為從壁內病灶處發(fā)出彗星尾征，這些彗星尾征代表了羅-阿竇內膽固醇結晶的超聲特征，在超聲造影的動脈期膽囊壁有“蠶食”增強現象，即非病變區(qū)正常增強和憩室區(qū)無增強的結果所致[22]。

4.5 急性膽囊炎

急性膽囊炎是膽囊壁的急性炎癥，典型者是由于結石梗阻膽囊管造成的。在超聲造影上動脈期膽囊壁的增強比臨近肝實質增強要早。在晚期膽囊壁與肝實質比較有明顯的“廓清現象”。超聲造影對發(fā)現臨近肝組織內的膿腫非常重要。膽囊壁中斷提示有穿孔，可由穿孔的壁無增強顯像證實[3,19]。

4.6 膽囊惡性腫瘤

膽囊癌是胃腸道第五大常見惡性腫瘤，與膽囊結石有關[19]。在超聲上它可表現為囊腔內的息肉樣病變、浸潤膽囊壁的組織腫塊合并有周圍肝實質侵犯，或者是彌漫性膽囊壁增厚[1,23]。在超聲造影上，供應膽囊癌組織的血流顯示為不規(guī)則地扭曲伸展。在造影晚期（注射造影劑35～60 s時）造影劑即可“廓清”，是進行良惡性鑒別診斷的要點[2]。注射造影劑后膽囊壁清晰度明顯增加，而此時周圍肝組織出現了相對少血運的特點，通過比較二者可以清晰顯示膽囊癌的邊界。膽囊癌的另一個特點是膽囊壁的連續(xù)性中斷，在超聲造影上動脈期膽囊壁中斷顯示地更清楚[19-20]。轉移至膽囊的惡性腫瘤極為罕見，最常見的是黑色素瘤，此病變通常是多發(fā)的、基底部較寬的息肉樣病變，直徑多超過10 mm，本病在動脈期高度增強并迅速廓清[23-24]。

5 良惡性病變的鑒別診斷

膽囊的良惡性腫瘤均由膽囊動脈的分支供血。然而在動脈期造影劑注入早期大多數病變都是回聲增強，無法進行鑒別[2,7]。在動脈期84.8%的癌癥和70.2%的良性病變（膽固醇息肉、腺瘤、慢性膽囊炎等）回聲增強[7,18]。在病變內血管的分布可以增加一些診斷信息，一般良性病變顯示為點狀的增強，而惡性病變顯示為扭曲的血管增強[18]。雖然在造影晚期對于確定肝臟病變的性質比較重要，但對于膽囊這個規(guī)律卻不總是適用。注藥后35～60 s造影劑廓清在大多數惡性腫瘤中出現[7]。膽囊壁中斷在85%的膽囊癌中出現，在良性病變中從來沒有出現膽囊壁中斷現象（特異性100%）。結合造影劑增強類型（注射造影劑后35 s之內的早期階段高增強或等回聲增強）與病變大小可在惡性腫瘤診斷上提供90.9%的敏感性，87%的特異性和88.8%的正確診斷率[2]。袁海霞等[24]從增強時間方面分析，良性病變與惡性病變組相比，病灶開始增強的時間t1和達峰時間t2差異無統(tǒng)計學意義，但惡性組回聲減低至肝實質回聲的時間（廓清時間）t3明顯短于良性組，提示惡性病變組造影劑消退較良性組快。良性病變組中有32例（43.8%）在延遲期回聲仍高于或等于肝回聲，惡性組未見到此現象，這也從另一個側面說明惡性病變回聲減退早于肝實質，而良性病變的減退晚于或等于肝實質。但也有特例，時美欣等[25]用超聲造影觀察了49例膽囊息肉樣病變，其中7個膽囊癌病灶中，5個病灶表現為造影劑注入后快速增強、快速退出、呈不均勻性增強，其余2個病灶表現為略快增強、緩慢退出、均勻性增強。微血管顯像技術是一種復合顯像，能在連續(xù)的毎幀畫面上顯示出最大像素值，有助于腫瘤新生血管的顯像[26]。Liu等[20]認為微血管顯像可提供膽囊息肉樣病變的血管形態(tài)信息和增強類型的級別，有助于良惡性病變的鑒別診斷，在其研究的79例非腫瘤病變中，主要顯示為點狀增強類型，在腫瘤病變中主要顯示為分枝狀增強類型，在非腫瘤病變和腫瘤病變中均可顯示為線狀增強類型，在惡性病變中只顯示多刺狀增強類型。孫麗萍等[27]對112例膽囊息肉樣病變進行了彩色多普勒顯像，18例膽囊癌中17例病灶內可見少許血流信號；20例膽囊腺瘤中18例病灶內可見血流信號；63例膽囊息肉（膽固醇性息肉55例，炎性息肉8例）中5例病灶內可見少許血流信號；6例膽囊腺肌增生癥病灶內均未見明顯血流信號；5例膽泥呈膽囊內低回聲及中等回聲結節(jié)，病灶內均未見明顯血流信號，可見惡性病變和有潛在惡性傾向的病變出現血流的幾率明顯大于其他類型的息肉樣病變。

6 小結

在膽囊病變的診斷中超聲造影克服了普通超聲的局限性，可提供病變內部的血流狀況。超聲造影是一種可提供診斷膽囊病變較高正確診斷率的安全有效的方法。在鑒別良惡性病變上也較為可靠，在臨床上超聲造影可用于下列情況：① 腎功能損害的病人，這些病人使用CT增強造影劑是禁忌的；② 鑒別膽囊良惡性病變；③ 鑒別無移動的膽泥病變和膽囊癌；④ 評價膽囊癌病變在周圍肝實質的侵害范圍。但該技術還是有一定的局限性，例如由于使用低機械指數，其穿透力有所下降，在高體重指數的病人當中疾病的特異性和敏感性有所下降，囑病人左側臥位使膽囊靠近探頭可一定程度克服這個缺陷[20]。微血管顯像技術雖然可以較好的顯示病灶內的微血管構架情況，通過微血管形態(tài)信息鑒別不同病理組織的膽囊病變，但良惡性病變仍有一定的重疊現象。病灶內動力學評價的3個指標（顯影劑到達時間、達峰時間、廓清時間）因多數病灶較小及呼吸運動的影響不能全程完整記錄下來，從而對時間-強度分析產生一定的困難[28]。近幾年幾家醫(yī)療設備公司的儀器均增加了排除呼吸運動干擾的軟件，可使用此功能嘗試進行病例操作，觀察是否能進一步改進和完善膽囊疾病超聲造影技術，對此疾病進行更好的診斷。

[1] Yarmenitis SD.Ultrasound of the gallbladder and the biliarytree[J].Eur Radiol,2002,12(2):270-282.

[2] Xie XH,Xu HX,Xie XY,et al.Differential diagnosis between benign and malignant gallbladder diseases with real-time contrastenhanced ultrasound [J].Eur Radiol,2010,20(1):239-248.

[3] Adamietz B,Wenkel E,Uder M,et al.Contrast enhanced sonography of the gallbladder: a tool in the diagnosis of cholecystitis[J].Eur J Radiol,2007,61(2):262-266.

[4] Liu LN,Xu HX,Lu MD,et al.Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gallbladder diseases: a multi-center experience[J].PlosOne,2012,7(10):e48371.

[5] 戴晴,姜玉新.超聲造影的臨床應用[J].中國科學院學報, 2008,30(1):1-4.

[6] Inoue T,Kitano M,Kudo M,et al.Diagnosis of gallbladder diseases by contrast-enhanced phase inversion harmonic ultrasonography[J].Ultrasound Med Biol,2007,33(3):353-361.

[7] Numata K,Oka H,Morimoto M,et al.Differential diagnosis of gallbladder diseases with contrast enhanced harmonic gray scale ultrasonography[J].J Ultrasound Med,2007,26(6):763-774.

[8] Piscaglia F,Nols?e C,Dietrich CF,et al.The EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical practice of contrast enhanced ultrasound (CEUS): Update 2011 on non-hepatic applications[J].Ultraschall Med,2012,33(1):33-59.

[9] 陳敏華,戴瑩,嚴昆,等.超聲造影在肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值[J].中華超聲影像學雜志,2005,14(6):116-120.

[10] 呂明德,徐輝雄,劉廣健,等.應用低機械指數連續(xù)超聲造影鑒別診斷肝臟局灶性病變[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2005, 21(6):440-443.

[11] Prakash A,Tan GJ,Wansaicheong GK.Contrast enhanced ultrasound of kidneys.Pictorial essays[J].Med Ultrason,2011,13(2):150-156.

[12] Kim KA,Park CM,Park SW.Contrast-enhanced power Doppler US: is it useful in the differentiation of gallbladder disease?[J]. Clin Imaging,2002,26(5):319-324.

[13] 高毅,黃雅芳,常才.經陰道超聲造影診斷附件腫塊的價值[J].中華超聲影像學雜志,2008,17(12):1066-1068.

[14] Argalia G,De Bernardis S,Mariani D.Ultrasonographic contrast agent: evaluation of time-intensity curves in the characterisation of solitary thyroidnodules[J].Radiol Med,2002,103(4):407-413.

[15] 張璟,姜玉新,戴晴,等.實時灰階超聲造影增強模式在乳腺良惡性病灶診斷中的應用[J].中國醫(yī)學科學院學報,2008, 30(1):49-53.

[16] Yuan HX,Cao JY,Kong WT,et al.Contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of gallbladder adenoma[J].Hepatobiliary Pancreat Dis,2015,14(2):201-207.

[17] Zheng SG,Xu HX,Liu LN,et al.Contrast-enhanced ultrasound versus conventional ultrasound in the diagnosis of polypoid lesion of gallbladder: a multi-center study of dynamic microvascularization[J]. Clin Hemorheol Microcirc,2013,55(3):359-374.

[18] Xu HX.Contrast-enhanced ultrasound in the biliary system: Potential uses and indications[J].World J Radiol,2009,1(1): 37-44.

[19] Meacock LM,Sellars ME,Sidhu PS.Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound[J].Br J Radiol,2010,83(991):615-627.

[20] Liu XS,Gu LH,Du J,et al.Differential Diagnosis of Polypoid Lesions of the Gallbladder Using Contrast-Enhanced Sonography[J].J Ultrasound Med,2015,34(5):1061-1069.

[21] 施紅,蔣天安.實用超聲造影診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013.

[22] Haradome H,Ichikawa T,Sou H,et al.The pearl necklace sign: an imaging sign of adenomyomatosis of the gallbladder at MR cholangiopancreatography[J].Radiology,2003,227(1):80-88.

[23] Mcrath K,J Bailie J.Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts: Diagnosis and Treatment[M].USA:Mosby Inc,2005.

[24] 袁海霞,王文平,丁紅,等.實時超聲造影對膽囊良惡性病變鑒別診斷的價值[J].中華超聲影像學雜志,2007,16(5):412-415.

[25] 時美欣,羅敏,王秀云,等.超聲造影與常規(guī)超聲對膽囊息肉樣病變鑒別診斷價值的對比分析[J].中華醫(yī)學超聲雜志,2014, 11(10):832-835.

[26] Liu H,Jiang YX,Liu JB,et al.Evaluation of breast lesions with contrast-enhanced ultrasound using the microvascular imaging technique: initial observations[J].Breast,2008,17(5):532–539.

[27] 孫麗萍,徐輝雄,劉琳娜,等.超聲造影在膽囊息肉樣病變鑒別診斷中的應用價值[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2013, 10(12):53-57.

[28] 羅渝昆.超聲造影在膽囊息肉樣病變診斷中的應用[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2012,9(1):2-4.

本文編輯 劉峰

Roles of Contrast-Enhanced Ultrasound in Diagnosis of Gallbladder Diseases

LI Wen-fei, LI Jian-hui,
ZHANG Tong-di
Department of Ultrasound, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050000, China

Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) was also called ultrasonic contrast enhancement, which using ultrasound contrast to increase the echo of blood scattering, improving the definition of ultrasonic diagnosis, and its sensitivity and specif i city. This technique could overcome the limitations of conventional ultrasound examination, improve the diagnosis of benign and malignant gallbladder lesions, evaluate the adjacent hepatic metastasis and gallbladder diseases in patients with renal dysfunction. This paper introduced the principle of CEUS and indications for gallbladder diseases, summarized the diagnostic values of gallbladder diseases studied by scholars at home and abroad in recent years, and elaborated CEUS characteristics of several pathological identities, differentiating values of benign and malignant lesions, advantages and disadvantages of CEUS in gallbladder disease diagnosis, and its perspectives.

gallbladder diseases; conventional ultrasound; contrast-enhanced ultrasound; microbubble contrast agent; gallbladder carcinoma; gallbladder adenoma

R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.04.031

1674-1633(2017)04-0114-04

2016-04-05

2016-07-11

張彤迪，主任醫(yī)師，研究方向為超聲造影、腹部超聲診斷。

通訊作者郵箱：15076266395@139.com