■ 王維民程 剛謝 杰孫亞麗張曉莉

強化醫(yī)院慢病管理服務的實踐

■ 王維民①程 剛②謝 杰①孫亞麗①張曉莉①

醫(yī)院慢病 慢病管理 健康體檢

醫(yī)院體檢、門診及住院病人的慢病管理新模式，以醫(yī)院慢病管理信息化平臺為支撐，多學科聯合診治為特點，通過績效考核手段達到醫(yī)患雙向促進。該模式利用醫(yī)院專家在疾病檢查、診斷治療、生活方式干預等方面的主導地位及病人對綜合性醫(yī)院信任度高的特點，充分發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)勢資源，提供個性化、連續(xù)性、優(yōu)質高效的院內外慢病管理服務，實現慢病診治、管理一體化，為醫(yī)院開展慢病管理服務開辟一條新路。

Author’s address：Healthcare Management Institute, General Hospital of the PLA, No.28, Fuxing Road, Beijing, 100853, PRC

慢病管理(chronic care model，CCM)作為慢病管理框架，是建立在病人、醫(yī)務人員和政策層面共同干預的前提之上[1]。社區(qū)與醫(yī)院共同參與的健康管理模式在我國得到地區(qū)政府及衛(wèi)生部門的大力支持。而對醫(yī)院就診后的慢病患者的院外管理至今尚無成體系的管理模式。解放軍總醫(yī)院健康管理研究院（以下簡稱“健康管理研究院”）是集門診體檢、慢病住院治療、專家門診及健康管理于一體的專業(yè)化健康管理機構，具有多方優(yōu)勢?；谏鲜鎏攸c，為滿足慢病患者的慢病管理服務需求，創(chuàng)建了基于醫(yī)院的慢病管理新模式。

1 國內醫(yī)院慢病管理現狀

我國醫(yī)院開展慢病管理工作起步較晚，借鑒國外慢病管理經驗，開展社區(qū)-醫(yī)院及志愿者共同參與的慢病管理收到一定成效。目前除在政府行政部門支持下開展的社區(qū)與醫(yī)院結合的慢病管理外，一些體檢、保健機構也相繼推出了慢病管理服務。醫(yī)院由于受傳統(tǒng)醫(yī)學模式的影響，重治輕防[2]。由于臨床診治工作繁重，對于門診就診及出院后病人的院外管理僅僅停留在院內宣教、院外定期隨訪層面，而深入、系統(tǒng)的且連續(xù)性的慢病管理服務，至今尚無成熟模式。醫(yī)院能夠掌握病人的第一手資料，提供專業(yè)的診療手段，病人信任度高，需求迫切，具有慢病管理的優(yōu)越條件。出院后的管理也直接影響病人對醫(yī)院的滿意度[3]。如何充分發(fā)揮醫(yī)院在慢病管理中的優(yōu)勢，建立一套科學完整的、切實可行的慢病管理模式迫在眉睫。

2 醫(yī)院慢病管理模式的構建

2.1 模式結構及組成

醫(yī)院慢病管理病人來源主要為住院病人、門診就診及體檢人員，在確診后以自愿為原則納入慢病管理。根據病人來源，充分發(fā)揮住院醫(yī)師的作用，組成了由臨床醫(yī)師、健康管理師、運動康復師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、臨床專家及管理人員組成的工作團隊，分為臨床組、質控組、信息化組、協調組。

2.2 模式構成及職責

2.2.1 臨床組。由臨床三級醫(yī)師及健康管理師等組成。（1）實行三級管理制度。住院科室的經治醫(yī)師和主管醫(yī)師管理慢病病人，主診醫(yī)師作為上級醫(yī)師每月對主診組內的慢病管理對象不同階段的診治、生活方式干預進行監(jiān)督指導，科室主任定期對主診組管理情況進行檢查把關，確保醫(yī)療質量。（2）多學科門診。開設營養(yǎng)門診、運動門診、心理門診、減重門診等多學科門診，對于復雜病例，還可開展多學科聯合會診，為病人提供系統(tǒng)化診治與生活方式干預方案。

2.2.2 質控組。由具有醫(yī)療行政管理職務的高級職稱醫(yī)師組成。質控組按慢病種類管理，針對慢病管理對象分為高血壓組、糖尿病組、代謝綜合征組等。質控組主任每月檢查組內醫(yī)師管理方案執(zhí)行情況、管理對象對管理方案落實的總體情況，定期進行工作講評。

2.2.3 信息化組。由信息化負責人及工程師組成。通過建立慢病管理平臺，完善慢病管理電子檔案系統(tǒng)，利用可穿戴設備和移動醫(yī)療技術，完成遠程血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、體重監(jiān)測、運動能耗監(jiān)測等數據回傳及分析，為臨床提供診治及管理依據。

2.2.4 協調組。由醫(yī)療質量管理部門和呼叫中心組成。（1）運行管理： ①組織實施慢病管理工作各項事宜及各組之間的工作溝通；②每月登記科室入組的慢病管理病人及管理醫(yī)師情況。及時將慢病管理病人的各種信息，包括數據、意見等給相關人員；③每月將呼叫中心隨訪抽查的情況反饋給質控組及臨床組；④定期組織召開由臨床組、質控組參加的高血壓、糖尿病、代謝綜合癥慢病管理專病討論會，分析管理情況，提出改進措施；⑤組織慢病管理期結束后的績效評價工作。（2）呼叫中心：①負責與入組病人定期溝通，及時將病人意見與建議反饋給科室醫(yī)師。定期發(fā)送短信宣傳與提醒服務；②短信服務：飲食教育、用藥、運動提醒、健康教育等；③每個月對入組病人進行隨訪，征求病人對管理意見及建議。將隨訪意見匯總并反饋給科室相關醫(yī)師及質控組；④幫助收集入組病人的各種數據并記錄；⑤協助入組病人預約專家門診。

2.3 工作流程

2.3.1 病人入組流程。病人從門診就診、體檢和住院→入組治療評估，慢病聯合門診、會診制定干預方案→血壓檢測值、血糖監(jiān)測情況、飲食情況及運動強度數據回傳→醫(yī)師指導意見并調整干預方案→門診就診、體檢和住院，即進入一個閉環(huán)式管理過程。

綜上所述，丘北縣高原特色稻田種養(yǎng)項目將種植業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)巧妙結合在同一生態(tài)環(huán)境中，充分利用稻、魚、鴨之間的共生關系，使原來稻田生態(tài)系統(tǒng)中的物質循環(huán)和能量轉化向更有利的方向發(fā)展，不僅能夠產生良好的經濟效益，還能夠產生良好的社會效益，此外，對于生態(tài)建設發(fā)展也有著較為積極的影響意義。

2.3.2 醫(yī)師管理流程。接診病人明確診斷及治療→病人入組后建立檔案、問卷調查評估、提出診治意見、制定飲食和運動處方，并進行慢病管理宣教，心理疏導→根據遠程接收的病人相關信息提出指導意見，并在管理周期滿3、6、9、12個月時，分別對病人進行問卷調查，根據檢測及檢測數據進行階段性評估，調整治療干預方案，并根據情況預約專家門診。

3 績效管理

參與慢病管理服務的數量質量情況列入醫(yī)師年度考核指標。在慢病管理過程中，住院病人出院后的院外管理是由住院科室的醫(yī)師承擔，每個醫(yī)師每年管理病人數量需達到規(guī)定數量，相關慢病的危險因素控制率需達到要求。病人滿意率也將列入醫(yī)師任期考核評價體系。

4 討論

4.1 病人對醫(yī)院連續(xù)性管理需求迫切

醫(yī)院開展慢病管理服務是廣大患者的福音。大多數患者就醫(yī)后，希望繼續(xù)得到醫(yī)師們的指導。我國現階段開展的慢病管理多為醫(yī)院與社區(qū)結合，以社區(qū)管理為主。而來醫(yī)院就醫(yī)的患者多分散在全國各地，能享受到社區(qū)慢病管理服務的人群十分有限。因此，迫切希望醫(yī)院提供院外慢病管理服務。目前，以病人的需求為牽引，國內醫(yī)院發(fā)展慢病管理服務的步伐正在加快。

4.2 醫(yī)院開展慢病管理的優(yōu)勢

醫(yī)院作為醫(yī)療機構，醫(yī)療資源豐富，各項相關檢查齊全，診斷治療專業(yè)性強。病人患者的信賴度高，依從性好。為病人提供門診、體檢、住院及院外管理一條龍全方位的醫(yī)療保健服務。

4.3 績效考核體系的雙向促進作用

績效考核系統(tǒng)與服務量、服務內容和質量等掛鉤，將被管理者滿意度[8]納入服務質量監(jiān)控機制相關聯，明確考核指標，將疾病管理職能融入日常診療、管理流程中并進行規(guī)范化管理。醫(yī)師與患者雙向管理機制，增強了互動關系，建立良好的醫(yī)患關系。督促、提高醫(yī)師健康管理水平和意識，調動團隊成員的積極性。同時完善各級醫(yī)師技能考核項目及可量化的標準，建立自己獨特的評價體系，其中治愈好轉率、危險因素控制率與管理慢病人量，作為健康管理研究院每年醫(yī)師工作評價指標的一部分，得到了醫(yī)院考核部門的認可。

4.4 慢病管理對醫(yī)師觀念及能力的影響

傳統(tǒng)的醫(yī)學模式對醫(yī)師的要求僅限于醫(yī)院內的診斷治療，對病人院外的管理鮮有涉及，隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，特別是全新的醫(yī)學觀念強調預防與治療同等重要，現行醫(yī)院醫(yī)師局限性的診療經驗難以滿足新型慢病管理方式對醫(yī)務人員的技能及綜合素質的要求。參與慢病管理的醫(yī)師要求具備多學科的知識和技能，專業(yè)技能包括對疾病管理指南及全科醫(yī)學知識的掌握，基于循證醫(yī)學的執(zhí)業(yè)能力、基于信息化的數據挖掘能力及潛在高危因素的鑒別能力，為患者提供自我健康管理支持時應促進知識的有效傳遞和信息分享的溝通技能[4]，而在慢病管理過程中，能夠不斷強化兩大技能的培訓和鍛煉。作為健康管理研究院醫(yī)療工作的重要組成部分，從體檢科、住院科室及專家門診，始終貫穿著健康管理的理念和服務，真正做到了全員參與、全天候、全方位的健康管理服務。

4.5 信息化解決方案是慢病管理的關鍵

醫(yī)院的慢病管理服務必須在慢病管理信息系統(tǒng)的強大支持下展開，信息系統(tǒng)是實施有效慢病管理的核心，為患者及醫(yī)務人員提供及時的反饋，讓患者更多了解其病情發(fā)展情況，進行有效的自我管理，同時有助于監(jiān)測干預效果[5]，醫(yī)務人員可獲得完整的病人電子檔案、動態(tài)的管理效果及共享的慢病干預計劃和措施[6]，通過效果評估系統(tǒng)可進行醫(yī)師管理績效評價，從而提供高質量的診療和慢病管理服務。

醫(yī)院慢病管理服務的開展，緊緊圍繞病人的個體化需求，提供連續(xù)性的醫(yī)療服務與生活方式指導，充分體現了以人為本、以病人為中心的服務宗旨。在目前的國情下，醫(yī)院開展慢病管理服務，在眾多慢病管理模式中必將發(fā)揮重要的作用。

[1] Epping-Jordan,JE·Pruitt, SD· Bengoa,et al.Improving the quality of health care for chronic conditions[J].Quality &Safety in Health Care,2004,13(8):299-305.

[2] 楊海濤,呂志國,張影,等.國內慢病管理的研究現狀[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,30(10):147-148.

[3] 趙莉,李東.德國醫(yī)院出院管理模式及對我國的啟示[J].護理研究,2014,28(8B):2936-2937.

[4] 劉月星.基于慢病管理模式的新型慢病管理模式應用的SWOT分析[J].CGP Chines General Practice December,2013,16(12A):4078-4080.

[5] Garg AX,Adhikari NX,McDonalad H,et al.Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes a systematic review[J]. JAMA,2005,293(10):1223-1238.

[6] 王亞紅.美國慢病照護模式的探討[J].健康研究,2010,30(3):226-229.

Practice on strengthening hospital chronic disease management

WANG Weimin, CHENG Gang, XIE jie, SUN Yali, ZHANG Xiaoli// Chinese Hospitals. -2017,21(3):79-80

hospital, chronic disease management, healthcare test

New mode of chronic disease management for healthcare test, outpatient and inpatient can be described as joint management of multi-discipline diagnosis and treatment, hospital chronic disease management information platform and performance management to get the effect of hospital patient harmonious communication. By effectively using excellent health resources in general hospital such as diagnosis, test, treatment, lifestyle intervention and hospital brand, an integrated chronic disease management mode which involves hospital care, other health institute care and family care and provides personal, continuous, good quality and efficiency chronic disease care and management is applied and has got a new way on hospital chronic disease management.

2016-06-06](責任編輯 張曉輝)

①解放軍總醫(yī)院健康管理研究院，100853 北京市復興路28號

②空軍大連通信士官學校門診部, 116600 大連市金州區(qū)雙興路20號

曾 強：解放軍總醫(yī)院健康管理研究院主任，研究員、教授

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