甘學(xué)勤+何懷陽(yáng)+王英龍
【摘 要】 睡眠呼吸暫停綜合征是臨床工作中較為多見(jiàn)的疾病之一,該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),對(duì)人類健康造成嚴(yán)重影響。中醫(yī)對(duì)該病的病因病機(jī)、分型、治療等研究取得了一定進(jìn)展。筆者從該病的中醫(yī)病名、中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)外治法等方面進(jìn)行綜述。
【關(guān)鍵詞】 睡眠呼吸暫停綜合征;中醫(yī);研究進(jìn)展
【中圖分類號(hào)】R856.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517(2016)24-0046-05
睡眠呼吸暫停綜合征(Sleep Apnea Syndrome,SAS )[1]是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一,按照其發(fā)病機(jī)制的差異,大致歸納為三種類型:阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)、中樞性睡眠呼吸暫停(CSAS)和混合性睡眠呼吸暫停綜合征(MSAS),臨床上則以O(shè)SAHS多見(jiàn)?;颊咴谒哌^(guò)程中由于咽部塌陷,導(dǎo)致上氣道阻塞,氣流受限,從而出現(xiàn)呼吸不暢和(或)呼吸中斷,導(dǎo)致患者血氧飽和度(SPO2)下降,引起低氧血癥、高碳酸血癥的發(fā)生,臨床以睡眠時(shí)出現(xiàn)間斷性胸悶心慌,甚至憋醒,打呼嚕,記憶力下降、頭暈頭痛,血壓升高、陽(yáng)痿,夜尿增多等為主要表現(xiàn),并可引起高血壓、心臟病、腦血管病等并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)報(bào)道[2],成人,OSAHS的患病率約為2%~4%。多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnograpy,PSG)臨測(cè)可以明確診斷該病,西醫(yī)治療該病有多種方法,其中經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal Continuous Positive Airway Pressure,nCPAP)是目前治療該病的首選方法,但由于設(shè)備價(jià)格昂貴,且多數(shù)患者不能適應(yīng)口鼻罩治療,不能得到普遍推廣應(yīng)用。手術(shù)治療雖然有效,但有一定風(fēng)險(xiǎn),并且對(duì)于診治技術(shù)要求較高;藥物治療尚存在爭(zhēng)議。面對(duì)西醫(yī)治療該病未能取得突破,近30年來(lái),隨著中醫(yī)專業(yè)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中越來(lái)越的學(xué)者采用中醫(yī)方法對(duì)本病持之以恒的觀察和思考,對(duì)于本病的發(fā)病因素、發(fā)病機(jī)制、辨證分型和辨證施治方面取得了一些成果。
1 中醫(yī)對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)
中醫(yī)學(xué)對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征尚無(wú)記載,根據(jù)患者熟睡時(shí)出現(xiàn)打鼾,甚至憋醒,日間困倦、乏力、呵欠不斷等表現(xiàn)類似于中醫(yī)學(xué)“鼻鼾”、“鼾眠”、“嗜睡”、“但欲寐”、“多寐”等描述。中醫(yī)古籍對(duì)于該癥狀的記載由來(lái)已久?!端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》曰:“夫起居如故而息有音者,此肺之絡(luò)脈逆也”,該處指出“息有音”與肺經(jīng)關(guān)系密切。《素問(wèn)·診要經(jīng)終論篇》云:“秋刺夏分,病不已,令人益嗜臥,又且擅寐,”該處最早提出“嗜臥”之名?!秱摗?辨太陽(yáng)病脈證并治》曰:“風(fēng)溫為病,脈陰陽(yáng)俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,語(yǔ)言難出。”其指出在風(fēng)溫病發(fā)展過(guò)程中,風(fēng)熱相搏,熱擾心神,患者可出現(xiàn)困頓嗜睡狀態(tài)?!秱摗?辨少陰病脈證并治》云:“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐?!鄙訇幉〉闹饕卣魇切哪I陰陽(yáng)俱虛,且以腎陽(yáng)虛衰為主。心腎陰精陽(yáng)氣虛衰,精神失養(yǎng),故昏沉困頓,甚至恍惚,神疲不知。《諸病源候論· 咽喉心胸病諸候》言:“鼾眠者,眠里咽喉間有聲也,人喉嚨上下也,氣血若調(diào),雖寤寐不妨宣暢,氣有不和,則沖擊咽喉,澀而不利亦作聲?!痹撎幹赋隽索暤陌l(fā)生時(shí)由于氣血失調(diào),氣機(jī)不和,沖擊喉嚨而發(fā)出鼾聲?!镀⑽刚摗分兄赋觯骸捌⑽钢?,怠惰嗜臥”;《丹溪心法·中濕》指出:“脾胃受濕,沉困無(wú)力,怠惰好臥”,由此可知脾胃虧虛和脾胃受濕均可出現(xiàn)多寐。
《傷寒論綱目》:“鼻息鼾睡者,風(fēng)濕也”。張景岳認(rèn)為鼾眠的發(fā)生與脾胃關(guān)系最為密切,脾主運(yùn)化,胃為水谷之海,脾胃陽(yáng)虛,水運(yùn)失司,聚濕成痰,痰為有形實(shí)邪,閉阻氣道和喉痹導(dǎo)致鼾眠?!夺t(yī)學(xué)心悟》云:“寒邪陰,陰主靜,靜則多眠”,說(shuō)明外感六淫中陰邪為病,可使患者精神不振,倦怠嗜臥?!堆C論· 臥寐》中指出雜病中見(jiàn)昏睡,多因?yàn)闅庋庩?yáng)不調(diào);脾被濕困或膽經(jīng)有熱,亦可出現(xiàn)嗜臥。
2 OSAHS的中醫(yī)病因病機(jī)
OSAHS的病因病機(jī)可概括為以下幾點(diǎn)。①外感六淫。其中以風(fēng)、寒、濕為著,邪風(fēng)能傷萬(wàn)物,虛邪賊風(fēng)最易傷人,且風(fēng)又能夾諸氣,合寒為風(fēng)寒之邪,合濕為風(fēng)濕之邪,寒、濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣,陽(yáng)氣不足,水濕運(yùn)化失司,痰濁水飲內(nèi)停,上擾清竅,故出現(xiàn)眩暈,欲寐,阻滯氣道,故見(jiàn)鼾聲陣陣;②飲食失宜,勞逸失度?!峨y經(jīng)》云:“飲食勞倦則傷脾”?!端貑?wèn)》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷”。人以胃氣為本,若飲食不節(jié)、嗜食辛辣刺激、肥甘厚味,久則脾胃大傷,脾胃受傷則機(jī)能減退,飲食不能運(yùn)化,濁氣上升,故口淡無(wú)味,頭暈昏沉,四肢困倦,睡意濃濃;③情志失調(diào)。肺為水之上源、脾主運(yùn)化水液、腎主水、肝主疏泄,促進(jìn)津血運(yùn)行;肝主疏泄,在志為怒,而怒易發(fā)而難制,肝氣橫逆克脾,則脾亦所傷;憂思傷肺,而肺與脾同屬太陰,同主津液,故傷肺同時(shí)亦傷脾;腎主水,在志為恐,脾胃位居中焦屬土,土邪傷水則為恐,均可導(dǎo)致本臟及他臟發(fā)病,影響水液運(yùn)化,釀生痰濕,閉阻氣道而導(dǎo)致鼾病發(fā)生;④先天不足。喉嚨,是外呼吸之氣的出入之道,也是五臟六腑內(nèi)呼吸的通路?!吨T病源候論》云:“其有肥人眠不作聲者,但肥人氣血沉厚,迫隘喉間,澀而不利亦作聲”?!胺嗜硕酀瘛?,“肥人多氣虛”。有文獻(xiàn)報(bào)道,約50%病理性肥胖患者可出現(xiàn)睡眠呼吸暫停[3],肥胖患者發(fā)生OSAHS的可能性非肥胖者的10倍[4],因而先天形體肥胖的患者,易發(fā)生OSAHS;⑤病后體虛。脾為先天之本,腎為后天之本,久病體虛,傷及脾腎之陽(yáng),水液失司,痰飲等病理產(chǎn)物內(nèi)生。脾陽(yáng)虛,上不能輸精養(yǎng)肺,反生痰飲而干肺;腎陽(yáng)虛,腎虛開(kāi)闔不利,痰飲射肺,而喉為肺之門(mén)戶,痰飲停滯喉間,阻塞氣道,阻滯氣道,導(dǎo)致呼吸不利而暫停,久病入絡(luò),氣滯血瘀,可致痰瘀互結(jié)。
綜上,OSAHS與多臟腑密切密切,病位在喉,與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切,病理因素有氣、血、陰、陽(yáng)、痰、濕、瘀,病理性質(zhì)有虛、實(shí)兩方面,實(shí)證與痰關(guān)系密切,痰濁貫穿該病始終,痰濕體質(zhì)是主要發(fā)病體質(zhì)。
3 OSAHS的中醫(yī)辨證分型
肖全成[5]根據(jù)鼾癥發(fā)病癥狀的不同辨證為3型:內(nèi)熱外寒發(fā)鼾證,風(fēng)溫?zé)狩C及中陽(yáng)虛鼾證。張?jiān)萚6]主張SAS的發(fā)病基礎(chǔ)為陰氣盛、衛(wèi)氣行遲;重要發(fā)病因素為痰濕內(nèi)生;氣陽(yáng)虛衰可導(dǎo)致SAS發(fā)生;外感六淫可加重病情;瘀血內(nèi)生是SAS病程日久的征象,故將SAS分為濕困脾陽(yáng)型、痰濁內(nèi)阻型、心氣陽(yáng)虛型、腎氣虧損型。方東革等[7]通過(guò)對(duì)102名患者進(jìn)行中醫(yī)癥候問(wèn)卷調(diào)查和分析,將OSAHS歸納為痰濕阻滯證、痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣滯血瘀證和痰瘀互結(jié)證四類。駱仙芳等[8]將OSAHS分為5型:痰濁壅塞、氣滯血瘀型;發(fā)病初期或年輕患者發(fā)病以痰濕內(nèi)阻、肺氣壅滯型為主;老年患者發(fā)病以肺脾腎虧、痰瘀交阻型為主;老年患者發(fā)病后期以心肺兩虛型和肺腎虧虛型為主。王永紅等[9]認(rèn)為OSAS因早期、中期以實(shí)證為主,晚期以虛實(shí)夾雜為主,結(jié)合中醫(yī)理論將OSAHS分為4型:以水腫、腰腹冷痛及虛寒癥狀為主要表現(xiàn)的脾腎兩虛型;以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛為主要表現(xiàn)的肝郁氣滯型;以納呆、腹脹、身重、苔白膩為主要表現(xiàn)的脾虛濕阻型;以胃脘灼痛,消谷善饑、渴喜冷飲、便結(jié)等為主要表現(xiàn)的胃熱濕阻型。姚亮等[10]對(duì)80例患者觀察后將本病分為實(shí)證與虛證兩大類,虛證以氣血不足為主要表現(xiàn)的氣虛證和血虛證;腎主一身之陰陽(yáng),以陰陽(yáng)虧虛為主的腎陰虛證及腎陽(yáng)虛證;實(shí)證與痰、瘀相關(guān),分型如下:血瘀型、痰濕型和痰熱型。王明航等[11]對(duì)200例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,總結(jié)出8個(gè)常見(jiàn)證型:痰氣互結(jié)證、肺脾氣虛證、痰熱壅肺證、氣陰兩虛證、肺腎氣虛證、血瘀證、腑實(shí)證、風(fēng)熱襲肺證。徐婷貞等[12]對(duì)150例發(fā)病時(shí)間大于1年以上的OSAHS患者采用中西醫(yī)結(jié)合方法,綜合四診信息得出以下4個(gè)證型:心腎兩虛、陽(yáng)氣不足證;脾氣不足、痰濕內(nèi)阻證;肺脾氣虛、痰熱內(nèi)壅證;肺脾腎虛證、痰瘀互結(jié)證。張念志等[13]對(duì)102名已經(jīng)確診為OSAHS患者進(jìn)行中醫(yī)癥候?qū)W問(wèn)卷調(diào)查后得出以下結(jié)論:痰濕阻滯證占40.20%;痰熱內(nèi)蘊(yùn)證占28.43%;痰瘀互結(jié)證占12.75%;氣滯血瘀證占18.62%。劉薇[14]對(duì)300例經(jīng)PSG確診為OSAHS患者,通過(guò)采集各自臨床表現(xiàn)進(jìn)行中醫(yī)辨證得出結(jié)論:80.33%的患者辨證為痰濕證,痰濕體質(zhì)與本病關(guān)系密切,氣虛可促使痰濕體質(zhì)的形成,并且在加重本病的過(guò)程中起到了作用;瘀血證占28.33%,瘀血是本病發(fā)展至重病的主要因素。苗青等[33]研究發(fā)現(xiàn)OSAS以痰證最為多見(jiàn),次以瘀血證多見(jiàn),痰證患者病情一般較輕,瘀血證患者病情較重。陳永莉[15]對(duì)116例患者資料統(tǒng)計(jì)分析得出,OSAH發(fā)病率以實(shí)證為主,實(shí)證以痰濕型及痰熱型為主,腎主一身之陰陽(yáng),虛證以腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證為主,尚包括氣虛證、血虛型。廖春燕等[16]對(duì)362例烏魯木齊地區(qū)OSAHS患者根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為10型,并指出OSAHS患者的年齡與癥候的虛實(shí)呈正線性關(guān)系,其并發(fā)癥的發(fā)生多與“痰濁”與“瘀血”相關(guān),辨證為痰濁閉阻證或痰瘀閉阻證。
4 OSAHS的中醫(yī)藥辨證治療
肖全成[5]對(duì)于風(fēng)溫?zé)狩鲝埱褰饩汝帲暂谵訙p;咽為肺之門(mén)戶,對(duì)于內(nèi)熱外寒發(fā)鼾證主張清火散寒,利咽開(kāi)喉,擬用荊防敗毒散或清咽利膈湯加味;中陽(yáng)虛鼾證:以益氣回陽(yáng),開(kāi)閉化痰為法,以獨(dú)參湯加姜汁、竹瀝。王步青等[17]針對(duì)病機(jī)進(jìn)行辨證,采用理肺法:以二陳湯加減;補(bǔ)肺潤(rùn)肺法:以補(bǔ)肺湯和沙參麥冬湯加減;健脾法:以六君子湯加減;補(bǔ)腎法:六味地黃丸加減滋陰補(bǔ)腎;金匱腎氣丸加減溫陽(yáng)補(bǔ)腎。駱仙芳等[8]認(rèn)為痰濕內(nèi)阻證、肺氣壅滯證的病位責(zé)之于脾與肺,治療上因以健脾化痰祛濕為主要治法,去生痰之源,以二陳湯加減治療;痰濁壅塞、氣滯血瘀證,因痰濁內(nèi)停,日久釀生濕熱,氣機(jī)阻滯,久病治瘀,以滌痰開(kāi)竅、活血化瘀為法,以滌痰湯合血府逐瘀湯加減治療;老年患者或肺功能下降患者,常伴有肺脾腎功能失調(diào),以滋補(bǔ)肺腎,化痰祛濕為法,以金水六君煎化裁;以麻黃附子細(xì)辛湯合參脈散加減治療心肺兩虛證;久病及腎,母病及子,以金匱腎氣丸加減治療肺腎虧虛證。張?jiān)萚6]采用理氣化痰、醒神開(kāi)竅為治法,以溫膽湯加減治療痰濕內(nèi)阻型;以健脾祛濕、升清降濁為治法,以平胃散加減治療濕困脾陽(yáng)型;以益心氣、強(qiáng)心神為治法,以柏子養(yǎng)心湯加減治療心氣陽(yáng)虛型;以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、填精強(qiáng)神為治法,以桂附地黃丸加減治療腎氣虧損型。王永紅等[9]采用行氣解郁, 活血化瘀法治療肝郁氣滯型,以越鞠丸合桃紅四物湯加減;健脾益氣, 化痰除濕法治療脾虛濕阻型,方用香砂六君子湯、胃苓湯加減;益氣健脾, 溫陽(yáng)益腎法治療脾腎兩虛型,方用四君子湯合腎氣丸化裁;清熱泄腑, 利濕化濁法治療胃熱濕阻型,方用涼膈散合三仁湯加減。姚亮等[10]主張?zhí)禎崾荗SAHS的主要發(fā)病機(jī)理,以二陳湯為主方化痰;虛證多以腎陽(yáng)虧虛為主, 以金匱腎氣丸為主方加減治療。王明航等[11]認(rèn)為SAS與肺、脾、腎三臟關(guān)系較密切,治療上著重調(diào)理三臟功能,痰氣互結(jié)為基本病機(jī),治療上以理氣化痰法、補(bǔ)益脾肺法、肺腎雙補(bǔ)法、益氣養(yǎng)陰法較為主。崔紅生[32]治療SAS從痰、虛、瘀的病機(jī)入手,根本治法為益氣健脾、活血化瘀、疏利氣機(jī),基本方包含黃芪、丹參、石菖蒲、廣郁金、大貝母、省頭草、枳實(shí)、枳殼。廖春燕等[16]治療OSAHS尤重肺、脾、腎的調(diào)治,以健脾化濕,活血通絡(luò)為法。周生花采用化痰祛瘀開(kāi)竅、健脾理肺法,以半夏白術(shù)天麻湯加減治療OSAS取得良好的臨床療效。何乾超[18]從整體觀念出發(fā),從痰邪論治SAS,著重治痰、治源、治瘀、治兼。張念志[19]教授立豁痰開(kāi)竅為主要方法,自擬鼾癥方 (黃連 10g,竹茹 10g,法半夏10g,黃芩 10g,蘆根10g、苦杏仁 10g,桔梗10g,淡竹葉10g,冬瓜子 10g,薏苡仁 20g,茯苓 20g,炙甘草 6g),在臨床中取得良好效果。王春娥等[20]運(yùn)用自擬“鼾癥一號(hào)方”治療痰瘀互結(jié)型OSAHS,其治療效果顯著。孫維旭等[21]運(yùn)用開(kāi)竅醒神湯治療OSAS30例,患者治療后精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),嗜睡程度減輕,睡眠結(jié)構(gòu)趨向合理化。楊玉萍[22]用黃芩溫膽湯加治療10例辨證為痰瘀熱阻、氣機(jī)不暢的OSA患者,用藥后患者胸悶、夜間憋醒癥狀明顯緩解。石健等[23]自擬滌痰活血湯加減治療OSAHS150例,顯效45例,有效77例,總有效率為81.33%。
5 中醫(yī)外治法
王光濤等[24]采用中藥針灸配合口腔阻鼾器治療OSAHS臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者AHI平均下降 13.66 次/小時(shí) , 最低SaO2平均升高 10.43%(P<0.01)。陳敏等[25]運(yùn)用針刺健腦益聰、鎮(zhèn)靜安神穴安眠四神聰;心經(jīng)原穴神門(mén)、健脾胃,益氣血、化痰濁之足三里、三陰交和八脈交會(huì)穴照海治療OSAHS患者10d,患者精神倦怠,打鼾、多寐等癥狀明顯改善。張麗秀等[26]將90名OSAHS患者隨機(jī)分為兩組,分別采用針刺治療及持續(xù)正壓通氣方法治療,研究結(jié)果顯示針刺組治療前AHI(25.82± 21.40),而治療后AHI(12.11±8.11);西醫(yī)組治療前AHI(22.71±11.71),而治療后AHI(19.27±10.64)(P<0.05),并且針刺組耐受性好,無(wú)不良反應(yīng)。薛廣生[27]對(duì)于32例OSAHS治療上以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),主要經(jīng)絡(luò)辨證及臟腑辨病方法針刺取穴,配合穴位注射:穴取廉泉、增音,經(jīng)治療后顯效13例,好轉(zhuǎn)17例,總有效率占93.7%,該方法可以達(dá)到針刺治療與藥物治療雙重效果。陳健[28]采用推拿方法治療12例睡眠呼吸暫停綜合征患者,治愈5例,顯效5例,無(wú)效2例,總有效率為83.3%。祝道松[29]采取外用貼壓耳穴,通過(guò)刺激穴位,調(diào)節(jié)臟腑功能治療OSAHS,結(jié)果提示該治療可明顯改善OSAHS患者呼吸、就寢質(zhì)量,同時(shí)有助于睡眠效率的提高。王曉紅等[30]運(yùn)用耳穴壓豆治療睡眠呼吸暫停綜合征30例,治療前與治療后相比,AHI明顯降低(P<0.01),且最低SaO2明顯提高(P<0.01)。張麗秀等[31]通過(guò)對(duì)止鼾膏帖合并一般治療治療OSAHS同單純一般治療治療OSAHS得出結(jié)論,治療組總有效率86.7%,對(duì)照組總有效率60%,并且止鼾膏帖無(wú)明顯毒副作用,值得臨床推廣。
6 小結(jié)與展望
目前對(duì)于SAS的病因、病機(jī)、分型與治療的研究已經(jīng)取得了一定成績(jī),為臨床診斷和治療該病提供了不同的診療方案參考,但目前卻沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)一共識(shí),沒(méi)有統(tǒng)一的中醫(yī)辨證治療方案。雖然中藥、針灸或推拿等治療方法可以有效改善OSAHS患者臨床癥狀,但目前對(duì)于該病采用中醫(yī)藥治療的臨床試驗(yàn)研究仍較少,對(duì)于形成統(tǒng)一的中醫(yī)指南不能提供足夠的依據(jù)。在實(shí)際工作中,打鼾雖然是一種普遍現(xiàn)象,但并未像高血壓病那樣被人們引起重視,導(dǎo)致很多患者錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。臨床工作中,由于PSG是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)[1],但該檢查費(fèi)用高,且設(shè)備昂貴,大多數(shù)患者并不能真正接受PSG檢查,導(dǎo)致大部分醫(yī)院的臨床醫(yī)生不能明確診斷患者的病情,從而影響治療效果。目前治療本病的西藥已經(jīng)試用于臨床,但其遠(yuǎn)期療效尚不確定,中醫(yī)治療本病運(yùn)用整體觀念,辨證論治的理論思想,秉承治病求本的治療思想及治未病的思想,通過(guò)針灸、推拿、中藥等方法最大程度地改善患者癥狀,且以上治療方式簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn),毒副作用小,也便于在臨床工作中推廣。在今后的臨床工作中,若能采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,采其可信之說(shuō)與可用之方,在臨床工作中定能取得更好的治療效果。
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(編輯:穆麗華)