馮慶亮，董林，李永杰

聊城市腫瘤醫(yī)院 腫瘤科，山東 聊城252000

微波消融聯(lián)合放療治療IIA期非小細(xì)胞肺癌的療效研究

馮慶亮，董林，李永杰

聊城市腫瘤醫(yī)院 腫瘤科，山東 聊城252000

目的 觀察影像引導(dǎo)下微波消融聯(lián)合放療治療IIA期非小細(xì)胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC ）的臨床療效及其安全性。方法 選取我院2009年2月～2015年2月收治的不適宜外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的IIA期NSCLC患者共計(jì)36例（36個(gè)腫瘤），采用CT引導(dǎo)下冷循環(huán)微波消融治療，消融7 d后序貫放射治療。治療前后增強(qiáng)CT觀察腫瘤局部壞死率，隨訪疾病進(jìn)展時(shí)間、生存期，觀察治療中及治療后的不良事件發(fā)生以及處理和轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 治療后CT表現(xiàn)為腫瘤消融區(qū)可見氣化，肺窗可見腫瘤邊界模糊呈毛玻璃樣改變。36個(gè)腫瘤中完全壞死率88.9%（32/36），不完全壞死率11.1%（4/36）。治療后3、6、12個(gè)月隨訪，腫瘤體積逐漸縮小，平均縮小率為（8.2±6.1）%、（34.1±7.4）%及（52.6±8.3）%。治療后1、2、3年患者生存率分別為83.3%（30/36）、58.3（21/36）、38.9%（14/36）。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 CT引導(dǎo)下微波消融序貫放射治療IIA期非小細(xì)胞肺癌可獲得較好的局部控制效果和較高的3年生存率，適用于不適宜或拒絕接受手術(shù)的NSCLC患者。

非小細(xì)胞肺癌；微波消融；放療；CT引導(dǎo)

非小細(xì)胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）是常見的惡性腫瘤之一，其中IIA期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段是以手術(shù)切除為主的綜合治療方法[1]。然而，臨床上部分患者由于心肺功能不全或其他原因不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)。對(duì)于這類患者，目前廣泛采用的外照射治療，效果對(duì)某些病人并不十分理想[2]。于是，《NSCLC指南》提出，局部消融（射頻/微波）可作為治療NSCLC補(bǔ)充手段[3]。微波消融（Microwave ablation，MVA）治療具有升溫快、組織穿透性強(qiáng)、多點(diǎn)消融可同時(shí)進(jìn)行、消融范圍大、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于各種實(shí)體腫瘤的的治療，對(duì)肝臟腫瘤的療效可達(dá)到或接近外科手術(shù)的效果[4]。本研究提出對(duì)不能手術(shù)的IIA期NSCLC采用影像導(dǎo)引下MVA聯(lián)合放療的治療方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院腫瘤科于2009年2月～2015年2月收治的NSCLC患者36例，年齡65～83歲，平均（72.5±6.7）歲。腫瘤位于左肺17例，右肺19例；其中鱗癌22例，腺癌14例，均為單發(fā)；腫瘤最大徑3.2～6.0 cm，體積16.3～108.1 cm3，平均（62.2±37.5）cm3。

患者均符合下列納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前病理診斷確診；②具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不適宜外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者；③ 腫瘤分期IIA期（T2bN0M0，T1N1M0，T2aN1M0）；④ 病灶距離氣管、主支氣管、食管、主動(dòng)脈及其分支、左右主肺動(dòng)脈、心臟等重要臟器≥1.0 cm；⑤ 血小板計(jì)數(shù)大于1×1011個(gè)/ L。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病灶前方有不可避免的肺大泡；② 合并較嚴(yán)重的肺氣腫、肺功能低下者；③ 出凝血時(shí)間異常；④ 合并心梗等較嚴(yán)重合并癥估計(jì)無(wú)法耐受手術(shù)者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用KY 2000（南京億高）微波消融治療儀，頻率2450 MHz，功率40～120 W。水冷式循環(huán)低桿溫15 G電極針，前端微波輻射部長(zhǎng)1.5 cm。引導(dǎo)設(shè)備為Somatom Spirit多層螺旋CT機(jī)。

1.2.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)行出凝血時(shí)間檢查，了解患者一般情況，復(fù)習(xí)患者近期CT或其他影像檢查，評(píng)估穿刺風(fēng)險(xiǎn)因素。確保所有受檢者心肺功能及出凝血時(shí)間在正常范圍內(nèi)，合并咳嗽者術(shù)前可服用鎮(zhèn)咳劑。向患者說(shuō)明檢查過(guò)程，并交代注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，鍛煉平靜呼吸下的屏氣動(dòng)作并注意每次屏氣的深淺一致。獲得患者或代理人書面知情同意和本院倫理委員會(huì)同意。

（2）CT定位及穿刺消融。① 根據(jù)常規(guī)CT所示病灶位置，確定患者體位，采用仰臥、俯臥或側(cè)臥位，使計(jì)劃穿刺側(cè)的胸壁向上，利于操作；② 參考常規(guī)CT影像，在定位像上確定掃描范圍，檢查床運(yùn)行至掃描起始位后，根據(jù)定位激光于患者體表放置CT定位紙；③ 采取逐層掃描方式，層厚3 mm，層距3 mm，掃描8～9層，選擇可避開肋骨、肩胛骨、大血管等結(jié)構(gòu)，與相鄰胸膜較近的層面制定穿刺計(jì)劃。③ 在影像上確定皮膚穿刺點(diǎn)，并測(cè)量皮膚穿刺點(diǎn)距定位紙金屬線的距離，測(cè)量皮膚穿刺點(diǎn)距病變邊緣距離；④將檢查床運(yùn)行至穿刺層面位置，以定位激光確定層面，用直尺確定穿刺點(diǎn)，并用記號(hào)筆標(biāo)記；⑤ 消毒局麻后，于穿刺點(diǎn)進(jìn)定位針，復(fù)掃描，觀察定位針的角度，角度確定后按計(jì)劃測(cè)量距離進(jìn)消融針，預(yù)計(jì)達(dá)病灶邊緣后囑患者平靜呼吸，CT掃描核實(shí)針尖位置，如位于病灶中軸線后緣則達(dá)到理想目的（圖1），如偏移則調(diào)整穿刺針，重復(fù)掃查；⑥ 固定消融針，打開微波消融儀水循環(huán)，設(shè)定功率55～65 W，根據(jù)腫瘤大小設(shè)定時(shí)間。

圖1 消融針位于腫瘤中軸線后緣

（3）放療方法。微波消融后7 d采用適形放射治療，患者仰臥位，用體膜固定體位，平靜呼吸下行CT掃描并畫出體表標(biāo)記，根據(jù)CT檢查確定腫瘤靶區(qū)（Gross Tumor Volume，GTV）。在GTV的基礎(chǔ)上外放5.0 mm為臨床靶區(qū)（Clinical Tumor Volume，CTV），CTV的基礎(chǔ)上再外放5.0 mm成為計(jì)劃靶區(qū)（Plan Tumor Volume，PTV）。影像學(xué)檢查診斷縱隔淋巴結(jié)受侵時(shí)，同側(cè)肺門也作為治療靶區(qū)，90%等劑量線覆蓋PTV；勾畫重要器官并限制其受照劑量。治療計(jì)劃實(shí)施采用多葉光柵技術(shù)，放射源為6 mV X線，常規(guī)分割照射，2.0 Gy/次，5 次/周，總劑量60～70 Gy。

（4）微波消融術(shù)后處理。常規(guī)CT掃描或胸部X線片觀察有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥，囑患者臥床休息24 h并避免用力咳嗽。

（5）指標(biāo)觀察。微波及放射治療后采用增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)腫瘤壞死率（壞死率=治療前體積/治療后體積×100%）。治療后3、6、12個(gè)月隨訪，觀察腫瘤體積變化（縮小率=治療前體積-治療后體積/治療前體積）和CT表現(xiàn)。

（6）數(shù)據(jù)處理。臨床試驗(yàn)資料和數(shù)據(jù)由專人管理，采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)、Newman-Keuls檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腫瘤治療前后影像圖變化，見圖2。超聲表現(xiàn)為治療區(qū)腫瘤低回聲明顯增強(qiáng)，增強(qiáng)區(qū)域達(dá)到腫瘤邊界。治療后3個(gè)月，腫瘤隨體積縮小邊界變清晰。治療后1、2、3年患者無(wú)瘤生存分別為30、21、14例。

圖2 腫瘤治療前后圖像

本組36例均完成消融及放射治療，36個(gè)腫瘤中完全壞死率88.9%（32/36），不完全壞死率11.1%（4/36）。治療后3、6、12個(gè)月隨訪，腫瘤體積逐漸縮小，治療前后腫瘤體積變化及治療后腫瘤體積平均縮小率，見表1。

表1 治療前后腫瘤體積變化和治療后腫瘤體積縮小率

并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)：出現(xiàn)氣胸7例，均為少量至中量氣體，未做特殊處理，1周后復(fù)查均消失；肺部感染1例；咳血3例，均為少量咳血，給予血凝酶治療后消失；術(shù)后低熱6例，給予對(duì)癥治療2日后消失。

3 討論

近年來(lái)，隨著高分辨率多層螺旋CT的應(yīng)用，臨床上檢測(cè)到的肺癌越來(lái)越多，因各種原因喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的癌癥患者的治療一直是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)難題。隨著影像學(xué)和介入放射技術(shù)的發(fā)展，微波凝固治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于晚期肝癌的治療。其主要原理是利用2450 MHz的微波電場(chǎng)使分子內(nèi)摩擦產(chǎn)熱，造成局部組織高溫固化而治療腫瘤。研究表明，腫瘤細(xì)胞在超過(guò)60 ℃下即可被殺死，而微波介入局部最高溫度可達(dá)100oC以上，周邊可達(dá)60 ℃，不但可以快速殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可以凝固腫瘤周圍的血管，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血。同時(shí)，微波可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，使細(xì)胞免疫功能得到恢復(fù)與增強(qiáng)。

對(duì)于不能通過(guò)手術(shù)徹底切除的NSCLC患者，單純放療或放化療綜合治療是這些患者的首要治療選擇，活檢證實(shí)的2年局部控制率僅10%，盡管患者接受了60～74 Gy（中位劑量67.6 Gy）的常規(guī)外照射，射野內(nèi)疾病進(jìn)展依然是放療失敗的主要原因。放療效果受以下因素的影響：① 抗放射腫瘤細(xì)胞的克?。虎?細(xì)胞分裂周期中某些時(shí)相對(duì)放療不敏感；③ 乏氧細(xì)胞的抗放射性；④ 放射損傷的再修復(fù)。因此單純放療較多學(xué)科綜合治療效果差[2]。

隨著微波消融治療應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，其作用越來(lái)越受到人們的關(guān)注與重視，近年來(lái)亦有應(yīng)用于肺部腫瘤治療的報(bào)道[5-8]。其固化范圍呈橢圓形或水滴狀，邊緣易于復(fù)發(fā)。放療靶區(qū)往往大于腫瘤范圍。微波與放療聯(lián)合可以分別從周邊和中心同時(shí)控制腫痛，殺傷對(duì)放療不敏感的乏氧細(xì)胞和s期細(xì)胞，提高聯(lián)合治療的效果。微波還可以抑制亞致死量電離輻射后細(xì)胞的損傷修復(fù)而提高治療效果，也能提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。本文研究中，腫瘤的局部效果及生存率均達(dá)到較好效果，進(jìn)一步證實(shí)兩者聯(lián)合的療效，但缺乏對(duì)照組的研究，這也是今后繼續(xù)研究的方向。

與外科手術(shù)切除腫瘤不同，肺腫瘤消融治療后即使腫瘤完全壞死也會(huì)有纖維瘢痕組織持續(xù)存在，使影像評(píng)價(jià)更為復(fù)雜。另外，消融可以引起腫瘤周圍組織充血、水腫、滲出等炎性改變，治療后初期因腫瘤周圍水腫帶的緣故病灶顯得更大，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)炎癥消退后，病灶才逐漸縮小。本文研究結(jié)果顯示治療后即刻腫瘤體積輕度增大，治療后3個(gè)月腫瘤逐漸縮小，至12個(gè)月縮小最為明顯。

4 小結(jié)

本研究采用將經(jīng)皮穿刺微波消融治療與放療相結(jié)合的方法治療NSCLC，取得滿意的療效，總結(jié)如下：① 微波消融治療對(duì)小腫瘤或大腫瘤的中心部位可起到完全消融的效果，對(duì)部分放療后的潛伏腫瘤細(xì)胞也可達(dá)到治療效果；② 利用放療對(duì)腫瘤周邊增生活躍的腫瘤細(xì)胞及局部浸潤(rùn)是良好的補(bǔ)充手段；③ 再次給予足量放療，盡可能一次完全消滅腫瘤；④ 放療與微波消融治療結(jié)合的時(shí)間點(diǎn)在放療半量后；⑤ 如果患者身體狀況許可，在治療期間或治療后再給予靜脈規(guī)范化療預(yù)計(jì)可降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率、提高患者遠(yuǎn)期生存率。

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表1 語(yǔ)音呼叫與短消息主要AT指令

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Study on the Eff cacy of Combination of Microwave Ablation and Radiotherapy in the Treatment of Stage IIA Non-Small Cell Lung Cancer

FENG Qing-liang, DONG Lin, LI Yong-jie
Department of Oncology, Liaocheng Cancer Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

Objective To observe the clinical eff cacy and safety of combination of application of MVA (Micro-Wave Ablation) and image-guided radiotherapy in treatment of Stage IIA NSCLC (Non-Small Cell Cancer) patients. Methods Altogether 36 patients (36 tumors) with Stage IIA NSCLC who were treated in the hospital from February 2009 to February 2015 and unsuitable for or rejected surgical operation were selected and underwent cool-circulation MVA under the guidance of CT. And then, they accepted sequential radiotherapy 7 days after ablation treatment. Strengthened CT was used to observe the preoperative and postoperative local necrosis rate of tumors. Additionally, the disease progression time and survival time were followed up; and the incidence of intraoperative and postoperative adverse events and treatment and prognosis were also observed. Results The postoperative CT f ndings included visible gasif cation in the ablation area as well as the blurred tumor boundary and glass-like changes in the lung window. Among 36 tumors, the complete necrosis rate was 88.9% (32/36); the incomplete necrosis rate was 11.1% (4/36). After 3, 6 and 12-months followed-up, the tumor size was gradually reduced and the average reduction rate was (8.2±6.1)%, (34.1±7.4)% and (52.6±8.3)%. The postoperative survival rates in 1, 2 and 3 years were 83.3% (30/36), 58.3 (21/36) and 38.9% (14/36) respectively. There were no serious intraoperative and postoperative complications. Conclusion CT-guided MVA combined with radiotherapy demonstrated its good local control effect and a high 3-year survival rate in the treatment of Stage IIA NSCLC, which suited the patients who were unsuitable for or rejected surgical operation .

non-small cell lung cancer; microwave ablation; radiotherapy; CT-guided

R734.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.10.035

1674-1633(2016)10-0110-04

2016-03-15

2016-04-10

作者郵箱：15339949026@163.com