項(xiàng)余華，阮彩霞，柴余輝，葉月利，李有輝，邵永紅

(1.衢州市中醫(yī)院麻醉科，浙江 衢州 324000；2.衢州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 衢州 324000)

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加巴噴丁圍術(shù)期給藥預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的效果

項(xiàng)余華1，阮彩霞2，柴余輝1，葉月利1，李有輝1，邵永紅2

(1.衢州市中醫(yī)院麻醉科，浙江 衢州 324000；2.衢州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 衢州 324000)

目的 評(píng)價(jià)加巴噴丁圍手術(shù)期給藥對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的影響。方法 84例ASAI～Ⅱ級(jí)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法分為加巴噴丁組(J組)和對(duì)照組(C組)各42例。加巴噴丁組在術(shù)前2小時(shí)用少量開水送服600mg加巴噴丁，對(duì)照組則給予安慰劑，其它處理方式各組相同。比較兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月慢性疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛治療結(jié)束后滿意度評(píng)價(jià)。結(jié)果 鎮(zhèn)痛治療結(jié)束時(shí)滿意度評(píng)價(jià)中，兩組未見很不滿意病例；評(píng)價(jià)為很滿意的 J組16例，C組14例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.08，P>0.05)；評(píng)價(jià)為不滿意的 J組2 例，明顯少于C組的9例(χ2=5.55，P<0.05)。術(shù)后第1、3個(gè)月，J組疼痛發(fā)生率分別為11.9%、7.1%；C組分別為30.0%、25.0%，兩組間比較差異有顯著性(χ2值分別為4.08、4.90，均P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，J組與C組慢性疼痛發(fā)生率分別為4.8%和10.0%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.24，P>0.05)。結(jié)論 加巴噴丁圍術(shù)期給藥可較好的預(yù)防與降低剖宮產(chǎn)術(shù)后患者慢性疼痛的發(fā)生率，并能提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿意度。

加巴噴?。粐g(shù)期；剖宮產(chǎn)；術(shù)后慢性疼痛

術(shù)后產(chǎn)生的慢性疼痛是圍術(shù)期并發(fā)癥之一，以往認(rèn)為發(fā)生率低而被臨床醫(yī)務(wù)工作者忽視。近年隨著對(duì)慢性疼痛的認(rèn)識(shí)，才逐漸成為關(guān)注的重點(diǎn)[1]。研究顯示，約40%左右患者認(rèn)為術(shù)后產(chǎn)生的慢性疼痛嚴(yán)重影響到了生活質(zhì)量。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率約6%～18%[2]，而剖宮產(chǎn)術(shù)是常見的手術(shù)，術(shù)后發(fā)生慢性疼痛將會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦與新生兒的生活質(zhì)量，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的防治是亟待解決的臨床問題。加巴噴丁(gabapentin,GBP)是新一代抗驚厥藥，廣泛用于治療各種神經(jīng)病理性疼痛。以往的研究主要集中在慢性神經(jīng)病理性疼痛上，近年來已經(jīng)被多項(xiàng)臨床研究證實(shí)應(yīng)用于手術(shù)后患者，可以改善疼痛、減少阿片類藥物用量，同時(shí)還可以降低患者術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察2014年6月至2016年2月的84例剖宮產(chǎn)術(shù)患者，評(píng)價(jià)加巴噴丁圍術(shù)期給藥對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)產(chǎn)婦簽署知情同意書，84例ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者擇期擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)婦，年齡 19～40歲，體質(zhì)量60～85kg。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：存在中重度系統(tǒng)性疾病患者；對(duì)椎管內(nèi)麻醉有禁忌者；術(shù)中用藥對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有影響者；對(duì)本研究涉及的藥物有禁忌癥者；患有感染性疾病的患者；存在未被控制的高血壓或糖尿病患者；胎兒存在先天疾患或近三天使用過鎮(zhèn)痛藥物的產(chǎn)婦；有精神疾病史及言語溝通困難者。

1.2分組給藥

采用數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組(C組)與J組(加巴噴丁組)各42例?；颊叩姆纸M及藥物配置由專人負(fù)責(zé)，患者和麻醉醫(yī)師均不知道試驗(yàn)對(duì)象的分組情況。術(shù)前30min阿托品0.5mg肌注作為術(shù)前用藥，加巴噴丁組在術(shù)前2小時(shí)用常溫開水10～20mL送服600mg加巴噴丁，對(duì)照組則給予安慰劑，其它處理方式各組相同。

1.3實(shí)驗(yàn)藥物

加巴噴丁膠囊(商品名派汀)規(guī)格：0.3g/粒，劑型：膠囊劑(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050271)。

1.4麻醉實(shí)施

入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓 (BP)、心率(HR)、脈搏 (pulse)、脈氧飽和度 (SpO2) 和心電圖。建立靜脈通路后常規(guī)補(bǔ)充晶體液 (乳酸鈉林格氏液 500 mL)，麻醉方法采用蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外隙聯(lián)合阻滯麻醉，選擇L3～4椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下隙使用0.5%布比卡因1.5～2.0mL,硬膜外隙使用利多卡因與鹽酸羅哌卡因合劑(1%利多卡因+0.5%羅哌卡因)，在給予試驗(yàn)劑量3mL后，無全脊麻征象，再根據(jù)麻醉平面上限控制在T6以下，酌情追加局麻藥8～10mL。待產(chǎn)婦 BP、HR及呼吸均平穩(wěn)后開始手術(shù)。

1.5鎮(zhèn)痛實(shí)施

手術(shù)前，由術(shù)前訪視醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行疼痛宣教，患者同意接受硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)后根據(jù)情況制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案; 所有產(chǎn)婦在手術(shù)結(jié)束給予負(fù)荷劑量后，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。并由專人術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行訪視，評(píng)估鎮(zhèn)痛有效性和安全性，所采集數(shù)據(jù)及時(shí)記錄，必要時(shí)采取一定措施進(jìn)行干預(yù)。硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)裝置使用一次性輸注泵(標(biāo)注容量：100mL，標(biāo)稱流量：每小時(shí)2.0mL，自控給液量每次1.0mL，鎖定時(shí)間：15min)。PCEA 藥物組合：0.15%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg/mL，共100mL。PCEA 參數(shù)設(shè)置為：負(fù)荷劑量 2mL、背景劑量每小時(shí) 2.0mL、PCEA 劑量每次1mL、鎖定時(shí)間15min。

1.6觀察指標(biāo)

①基本資料: 年齡、孕周、體重、手術(shù)時(shí)間； ②疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分量表(visual analog scale,VAS)0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛，觀察的時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h；③滿意度評(píng)價(jià)分為四級(jí)：很滿意、滿意、一般、不滿意。滿意度調(diào)查主要內(nèi)容包括：術(shù)后焦慮情況、睡眠質(zhì)量、鎮(zhèn)痛效果、頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等。焦慮狀況評(píng)估采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory, STAI)，睡眠質(zhì)量評(píng)估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)，疼痛評(píng)估采用VAS評(píng)分；④術(shù)后1、3、6個(gè)月由隨訪組醫(yī)生行電話隨訪，以問卷方式調(diào)查，詢問手術(shù)部位是否存在疼痛或感覺異常，如瘙癢、燒灼感、麻木等。采用口頭NRS評(píng)估疼痛的程度(0=無痛，10=最嚴(yán)重疼痛)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

在84例產(chǎn)婦中，對(duì)照組的2例因術(shù)中原因被排除，其余均完成實(shí)驗(yàn)觀察。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周及手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

Table 1 Comparison of general clinical data between two ±S)

2.2術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)估

術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h時(shí)點(diǎn)，兩組相比較VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較±S)

2.3滿意度評(píng)價(jià)

鎮(zhèn)痛治療結(jié)束時(shí)兩組未見很不滿意病例；評(píng)價(jià)為很滿意的 J組16例，C組14例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；評(píng)價(jià)為不滿意的 J組2 例，明顯少于 C組 (9例)，χ2=5. 55，P<0. 05。兩組患者中都未觀察到頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐病例。

2.4術(shù)后兩組慢性疼痛發(fā)生情況

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，J組慢性疼痛發(fā)生率明顯低于C組，兩組慢性疼痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6月兩組慢性疼痛發(fā)生率漸下降，J組與C組慢性疼痛發(fā)生率相比較,，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率比較[n(%)]

Table 3 Comparison of incidence of postoperative chronic pain between two groups[n(%)]

3討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛概況

術(shù)后慢性疼痛是繼發(fā)于術(shù)后急性疼痛后的一種不良情感體驗(yàn)和感覺。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)慢性疼痛的定義為：超過正常組織愈合時(shí)間(一般為2個(gè)月)的疼痛。術(shù)后慢性疼痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一。國(guó)內(nèi)陳偉業(yè)等[3]報(bào)道術(shù)后3個(gè)月約有17.2%患者存在影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量及影響嬰兒護(hù)理的疼痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦心身健康，之前一直缺乏關(guān)注甚至忽略，也無有效的預(yù)防治療措施。因此剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的防治是臨床醫(yī)師必須引起重視與迫切解決的臨床問題。

3.2加巴噴丁藥理及臨床應(yīng)用

加巴噴丁(gabapentin,GBP)是新一代抗驚厥藥，廣泛用于治療各種神經(jīng)病理性疼痛，其優(yōu)點(diǎn)主要為療效好而副作用小，并可加快損傷后神經(jīng)的再生與功能性修復(fù)。近年來已經(jīng)被多項(xiàng)臨床研究證實(shí)加巴噴丁可安全應(yīng)用于圍術(shù)期患者，并使患者受益。Tiippana等[4]一項(xiàng)關(guān)于加巴噴丁在圍術(shù)期應(yīng)用其安全性與有效性的系統(tǒng)回顧中，也證實(shí)加巴噴丁能夠應(yīng)用于手術(shù)后患者改善疼痛，同時(shí)可以降低患者術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。加巴噴丁圍術(shù)期給藥能改善術(shù)后疼痛管理可能的作用機(jī)制有以下幾方面[5-6]：拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈣離子通道；抑制興奮性氨基酸的釋放；增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的抑制作用，減少興奮傳入。

3.3加巴噴丁治療、預(yù)防慢性疼痛效果評(píng)價(jià)

本研究中，從術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月慢性疼痛的發(fā)生情況看，加巴噴丁組慢性疼痛發(fā)生率分別為11.9%、7.1%，而對(duì)照組分別為30.0%、25.0%，兩組間比較差異具有顯著性。加巴噴丁組慢性疼痛發(fā)生率顯著下降，提示加巴噴丁能較有效的降低剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，也進(jìn)一步表明了加巴噴丁在治療與預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛方面有較為顯著的效果。至6個(gè)月后，隨著時(shí)間的推移，兩組疼痛發(fā)生呈下降趨勢(shì)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)有關(guān)乳腺切除術(shù)患者試驗(yàn)中，通過加巴噴丁圍手術(shù)期給藥，結(jié)果表明在術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組的疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，但在6個(gè)月后兩組的差異消失，本研究與此一致。

研究證實(shí)圍術(shù)期患者焦慮特性及焦慮狀態(tài)等是增加術(shù)后慢性疼痛發(fā)生危險(xiǎn)的影響因素之一,在其發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)和加重過程中起關(guān)鍵作用[7]。本研究通過術(shù)前2h給予加巴噴丁600mg口服，評(píng)估術(shù)后48h的焦慮與睡眠質(zhì)量顯示，加巴噴丁具有良好的抗焦慮與改善睡眠質(zhì)量作用，這可能也是其減少術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的機(jī)制之一。本實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果與之相符。

在術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿意度評(píng)價(jià)方面，評(píng)價(jià)為不滿意的患者，對(duì)照組明顯超過加巴噴丁組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。評(píng)價(jià)為不滿意的病例中因焦慮、睡眠質(zhì)量不佳為主訴的占了較大的因素。本研究在滿意度評(píng)價(jià)中對(duì)焦慮與睡眠質(zhì)量的評(píng)估中采用狀態(tài)-持質(zhì)焦慮量表(STAI)與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)，因此能較好評(píng)價(jià)焦慮狀態(tài)與睡眠質(zhì)量。結(jié)果顯示加巴噴丁術(shù)前給藥能顯著減輕患者術(shù)后焦慮狀態(tài)，從而較好改善睡眠質(zhì)量。國(guó)內(nèi)董良等[8]報(bào)道，加巴噴丁術(shù)前給藥對(duì)乳癌根治術(shù)患者術(shù)后有較好的抗焦慮與改善睡眠質(zhì)量的效果。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

兩組病人術(shù)后急性疼痛方面，術(shù)后48h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未能顯示出加巴噴丁對(duì)急性疼痛的療效，原因是兩組患者采用了羅哌卡因加舒芬太尼作術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛治療，表明術(shù)后硬膜外腔應(yīng)用羅哌卡因加舒芬太尼作急性鎮(zhèn)痛治療效果良好。

綜上所述，加巴噴丁圍術(shù)期給藥能較好的預(yù)防、治療術(shù)后慢性疼痛，從而顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后患者慢性疼痛的發(fā)生率，并能提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿意度。為多模式鎮(zhèn)痛治療剖宮產(chǎn)術(shù)后的急、慢性疼痛提供了一種較好的方法，值得推廣應(yīng)用。

[1]鄧小明,姚尚龍,曾因明.2013麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2013:577-579.

[2]Landau R,Bollag L,Ortner C.Chronic pain after childbirth[J].Int J Obstet Anesth,2013,22(2):133-145.

[3]陳偉業(yè),王愛群,張立賢.韓氏穴位神經(jīng)刺激儀對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛的影響[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(6):430-433.

[4]Tiippana E M,Hamunen K,Kontinen V K,etal.Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin?a systematic review of efficacy and safety[J].Anesth Analg,2007,104(6):1545-1556.

[5]Zoidis G,Sandoval A,Pineda-Farias J B,etal.Anti-allodynic effect of 2-(aminomethyl)adamantane-1-carboxylic acid in a rat model of neuropathic pain: a mechanism dependent on CaV2.2 channel inhibition[J].Bioorg Med Chem,2014,22(6):1797-1803.

[6]Meng F Y,Zhang L C,Liu Y,etal.Efficacy and safety of gabapentin for treatment of postherpetic neuralgia: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Minerva Anestesiol,2014,80(5):556-567．

[7]李曼,梅偉,王鵬,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(7):718-719.

[8]董良,郭曲練.加巴噴丁對(duì)乳癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛、焦慮和睡眠質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(2):202-204.

[專業(yè)責(zé)任編輯：陳 寧]

Effect of perioperative administration of Gabapentin on prevention of chronic pain after cesarean section

XIANG Yu-hua1, RUAN Cai-xia2, CHAI Yu-hui1, YE Yue-li1, LI You-hui1, SHAO Yong-hong2

(1.Department of Anesthesiology；2.Department of Obstetrics and Gynecology,QuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,ZhejiangQuzhou324002,China)

Objective To evaluate the effect of perioperative administration of Gabapentin on chronic pain after cesarean section. Methods According to random number table, 84 cases of pregnant women (ASAI-II) who received selective cesarean section were divided into Gabapentin group (J group) and control group (C group) with 42 cases in each group. In J group, 600 mg Gabapentin was given orally at 2 hours before operation with a little water. Placebo was given instead in C group. Other treatments were the same in two groups. Incidence of chronic pain at 1, 3, 6 months after operation and satisfaction after analgesia in two groups were compared. Results There was no extremely dissatisfied case in two groups after analgesia. Altogether 16 cases in J group and 14 cases in C group were extremely satisfied. Difference between two groups was not significant (χ2=0.08,P>0.05). The dissatisfied cases (2) in J group was significantly less than the dissatisfied cases (9) in C group (χ2=5.55,P<0.05). Incidences of pain in J group at 1 and 3 months after operation were 11.9% and 7.1% respectively, and those in C group were 30.0% and 25.0% respectively. Differences between two groups were significant (χ2value was 4.08 and 4.90, respectively, bothP<0.05). Incidence of chronic pain at 6 months after operation in J group and C group was 4.8% and 10.0% respectively. Difference between two groups was not significant (χ2=0.24,P>0.05). Conclusion Perioperative administration of Gabapentin can prevent and reduce incidence of post-cesarean section chronic pain, and improve satisfaction of patients after postoperative analgesia.

Gabapentin；perioperative period；cesarean section； postoperative chronic pain

2016-05-06

項(xiàng)余華(1976-)，男，主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.024

R714.7

A

1673-5293(2016)12-1500-03