蔣世麗

摘 要：為了探究肝癌切除術(shù)后患者提早拔出留置尿管的效果和對(duì)患者病情恢復(fù)的影響，對(duì)60例肝癌手術(shù)患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，觀察兩組患者拔除尿管時(shí)間對(duì)術(shù)后肝血管橫斷面吻合離斷所致出血、尿潴留、肛門排氣時(shí)間、尿路感染和術(shù)后疼痛等方面的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝癌切除術(shù)后患者提早拔出尿管并未出現(xiàn)出血及尿潴留，也未加重傷口疼痛，但能明顯減少患者在院時(shí)間，降低患者尿路感染機(jī)率。因此，建議肝癌切除術(shù)后24小時(shí)提早拔出尿管。

關(guān)鍵詞：肝癌；提前拔管；留置尿管護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

肝癌是消化道最常見的惡性腫瘤，占癌癥死亡率的第3位，已經(jīng)成為危害社會(huì)和人類健康的十大疾病之一，也是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一 。近幾十年來(lái)，各種新技術(shù)的出現(xiàn)，為肝癌的治療提供了新方法。但是，外科手術(shù)切除依然是這一致命性疾病獲得治愈的最主要途徑和最可靠的希望。

外科手術(shù)治療肝癌通常是大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，肝癌術(shù)后患者護(hù)理常規(guī)要求絕對(duì)臥床24～48h以上。由于肝內(nèi)血流供應(yīng)豐富，若術(shù)后過(guò)早活動(dòng)或活動(dòng)幅度過(guò)大（如劇烈咳嗽和打噴嚏等）會(huì)導(dǎo)致肝斷面吻合口斷裂而致出血，故臨床不鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。并且為了防止術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如因長(zhǎng)時(shí)間臥床引起尿潴留，因污染、感染、膿液、滲液、膽汁等積聚于肝上、肝下間隙而致膈下積液及積膿、膽汁漏等，臨床上會(huì)對(duì)患者進(jìn)行留置尿管以利術(shù)中、術(shù)后病情觀察及指導(dǎo)搶救，同時(shí)也可防止術(shù)后因患者下床排便等活動(dòng)可能導(dǎo)致的肝血管橫斷面吻合口離斷而導(dǎo)至的出血，尿管通常需要保留至術(shù)后72小時(shí)。但目前有不少患者提出留置尿管致其身心極度不適，報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑于術(shù)后24小時(shí)拔出尿管并觀察發(fā)現(xiàn)患者得到了極大的恢復(fù)。針對(duì)這一現(xiàn)象設(shè)置本研究，通過(guò)設(shè)置對(duì)比對(duì)照與觀察，并記錄肝癌患者術(shù)后提早拔出尿管對(duì)患者病情恢復(fù)是否有積極性的影響，為促進(jìn)患者病情恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減輕患者身心壓力，減少住院時(shí)間及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供科學(xué)依據(jù)。

一、對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月～2015年3月在武漢市某三甲醫(yī)院普外一科就診明確診斷、有做肝癌切除術(shù)指征的患者60例。其中男40例，女20例；年齡35～68歲，平均年齡51.45（±8.95）歲。肝功能Child分級(jí)1級(jí)44例，2級(jí)16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合肝癌手術(shù)適應(yīng)癥；②意識(shí)清楚，能配合實(shí)驗(yàn)；③年齡大于18周歲；④自愿參加此實(shí)驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)溝通能力；②聽力障礙；③尿路梗阻病史；④合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如心衰、腎衰竭、多器官功能衰竭及其他器官嚴(yán)重腫瘤等。

兩組間平均年齡、性別、文化程度、肝功能等級(jí)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用隨機(jī)抽樣的方法，將60例被試者分為兩組。其中，實(shí)驗(yàn)組30例{男20例（肝功能1級(jí)14例、2級(jí)6例）、女10例（肝功能1級(jí)8例、2級(jí)2例）}，對(duì)照組30例{男20例（肝功能1級(jí)14例、2級(jí)6例）、女10例（肝功能1級(jí)8例、2級(jí)2例）}。

實(shí)驗(yàn)組于術(shù)后安返病房后12小時(shí)后夾閉尿管，待患者述有尿意時(shí)開放尿管，如此反復(fù)訓(xùn)練膀胱功能至術(shù)后24小時(shí)拔除留置尿管，拔除尿管后協(xié)助其床上使用便盆、尿壺；對(duì)照組不作特殊處理僅于術(shù)后48小時(shí)后開始膀胱功能鍛煉于常規(guī)術(shù)后72小時(shí)拔除留置尿管。兩組患者均進(jìn)行相同的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理和心理護(hù)理。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后在院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛與尿路感染及術(shù)后出血、尿潴留等情況。

患者遵醫(yī)囑出院的指標(biāo)為：復(fù)查肝功能檢查正常并于術(shù)后2月復(fù)查甲胎蛋白下降，并恢復(fù)至正常水平（0～25ug/L）為肝癌治愈的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行推斷性統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、 檢驗(yàn)。

二、結(jié)果

2 .1 觀察兩組術(shù)后出血、尿潴留、疼痛、尿路感染的情況，見表1。

2 .2 實(shí)驗(yàn)組自術(shù)后返回病房至出院所需天數(shù)、肛門排氣時(shí)間情況，見表2。

從表1可以看出，兩組患者均未出現(xiàn)肝斷面出血，說(shuō)明提早拔管并未引起患者肝斷面血管離斷所致的出血；并且兩組患者也均未出現(xiàn)尿潴留，說(shuō)明提早拔出尿管并不會(huì)導(dǎo)致患者尿潴留。同時(shí)，兩組患者的疼痛比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明提早拔出尿管不會(huì)加重患者的疼痛體驗(yàn)。但是從表1可以看出對(duì)照組有9人發(fā)生了尿路感染，實(shí)驗(yàn)組0人發(fā)生了尿路感染，兩組患者發(fā)生尿路感染差異明顯，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明提前拔出尿管能明顯降低患者尿路感染的危險(xiǎn)。

從表2可以看出實(shí)驗(yàn)組患者肛門排氣時(shí)間為55.2（±5.1333）天，對(duì)照組肛門排氣時(shí)間為68.3（±2.6042）天明顯低于實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)，且兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。說(shuō)明提早拔尿管能促進(jìn)患者肛門排氣。實(shí)驗(yàn)組患者在院天數(shù)為12（±1.431）天，對(duì)照組在院天數(shù)為15（±1.398）天明顯高于實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)，且兩組數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。說(shuō)明提早拔尿管能促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后在院時(shí)間。

三、分析

表1中兩組患者均未出現(xiàn)因肝血管橫斷面吻合離斷所致的出血。對(duì)照組患者因術(shù)后留置尿管72小時(shí)避免術(shù)后早期下床排便等活動(dòng)而絕對(duì)臥床休息，從而避免了因早期活動(dòng)而造成的肝血管橫斷面離斷所致的出血。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后24小時(shí)拔出尿管時(shí)，因其經(jīng)過(guò)膀胱功能訓(xùn)練，正常的排尿反射已建立，術(shù)后指導(dǎo)和輔助患者床上排便也未造成患者早期劇烈活動(dòng)，故也并不會(huì)造成患者因早期劇烈活動(dòng)而引起肝血管斷面離斷所致出血。表1中兩組患者均未發(fā)生尿潴留。對(duì)照組患者因臥床期間保留尿管而未出現(xiàn)尿潴留。實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后12小時(shí)開始膀胱功能訓(xùn)練至術(shù)后24小時(shí)拔除尿管，基本能恢復(fù)正常的排尿，也有2例患者出現(xiàn)了因緊張害怕傷口疼痛、排便習(xí)慣改變而出現(xiàn)排尿不暢，但通過(guò)解釋緩解患者情緒、反復(fù)訓(xùn)練、通過(guò)用溫水沖洗會(huì)陰等誘導(dǎo)，患者均能順利排尿而未出現(xiàn)尿潴留。并且，大量檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理干預(yù)，如心理護(hù)理、認(rèn)知干預(yù)、訓(xùn)練排尿反射等以及術(shù)后健康宣教，肝癌患者術(shù)后尿潴留可以很大程度的得到緩解 。說(shuō)明術(shù)后提早拔出尿管后通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒梢愿纳苹颊吲拍虿粫扯粫?huì)引起患者發(fā)生尿潴留。同時(shí)從表1也可以看出，對(duì)照組中有9例患者出現(xiàn)了尿路感染，而實(shí)驗(yàn)組中無(wú)1例患者出現(xiàn)尿路感染，兩組差異明顯，并且兩組患者的尿路感染差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因留置尿管，會(huì)增加患者的生理不適與心理負(fù)擔(dān)，造成患者身體的不舒適感和心理的恐懼與焦慮。并且尿管對(duì)人體是異物，當(dāng)尿管插入人體并長(zhǎng)期留置于膀胱、尿道內(nèi)，刺激膀胱、尿道黏膜，破壞了正常的生理環(huán)境，降低和削弱了尿道及膀胱對(duì)細(xì)菌的防御作用，長(zhǎng)期留置尿管也增加了細(xì)菌上行感染的途徑，進(jìn)而造成尿路感染。已有文獻(xiàn)報(bào)道，留置尿管時(shí)間與尿路感染發(fā)生率成正比關(guān)系，俞學(xué)紅等認(rèn)為尿管留置3天發(fā)生尿路感染的幾率為31%，5天以上感染的幾率為74%，長(zhǎng)期留置尿管感染的幾率幾乎為100% ，故應(yīng)縮短尿管留置時(shí)間。常規(guī)醫(yī)囑于術(shù)后三天拔出，增加了患者的尿路感染幾率，而術(shù)后24h拔出尿管，則盡量的縮短了術(shù)后尿管留置時(shí)間，解除了尿管對(duì)膀胱及尿道的刺激，維持膀胱及尿道黏膜的正常生理功能，極大的減少了患者術(shù)后尿路感染的幾率，減少了對(duì)患者的傷害，促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)。并且留置尿管出現(xiàn)尿路感染患者，需用抗生素進(jìn)行抗感染治療，造成了本不必要的抗生素使用，也導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加了患者身體不適，延緩了患者的術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

表2中對(duì)照組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間為68.3（±2.6042）小時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間為55.2（±5.1333）小時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間少于對(duì)照組患者，且兩組數(shù)值差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明術(shù)后提早拔出尿管能有利于胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后肛門排氣。已有文獻(xiàn)證實(shí) ，膀胱內(nèi)壓與腹內(nèi)壓呈線性相關(guān)，提前拔管患者術(shù)后12小時(shí)即行膀胱功能訓(xùn)練，膀胱定期充盈，可以調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓，從而間接改善胃腸道黏膜血流供應(yīng)，良好的血運(yùn)能有效地將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)等帶給組織細(xì)胞，促進(jìn)組織的新陳代謝，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門早日排氣、排便，防止腹痛腹脹、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)能提高患者的自我護(hù)理能力，增加患者的信心與主觀能動(dòng)性，使患者保持良好的心理狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù) 。提早拔除尿管后，可緩解患者緊張、焦慮的情緒，也能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。表2中實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后在院時(shí)間為12（±1.431）天，對(duì)照組患者術(shù)后在院時(shí)間為15（±1.398）天，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明提早拔管能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。尿管拔出后，解除了尿管留置于尿道而造成身體不適，同時(shí)患者緊張、焦慮的情緒也很大程度得到緩解，從而促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)。

四、結(jié)論

肝癌術(shù)后患者，術(shù)后絕對(duì)臥床24～48小時(shí)以上，長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)及鎮(zhèn)痛藥物的影響會(huì)引起尿潴留；又因術(shù)后并發(fā)癥通常于術(shù)后1～7天出現(xiàn)且較兇險(xiǎn)，術(shù)后過(guò)早活動(dòng)可引起患者肝血管吻合口離斷引起大出血，故護(hù)理人員在患者術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情，通常會(huì)遵醫(yī)囑在術(shù)后三天才拔除留置尿管，以改善患者尿潴留，減輕其不適感，同時(shí)也便于護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。表1中兩組患者均未出現(xiàn)因早期活動(dòng)而引起的肝血管橫斷面離斷所致的的出血，也沒有出現(xiàn)尿潴留，說(shuō)明提早拔除尿管后，并不會(huì)出現(xiàn)上述現(xiàn)象?；颊咛弁磁c對(duì)照組無(wú)明顯差別，但尿路感染未發(fā)生，與對(duì)照組發(fā)生9例形成明顯差別（ =8.366）且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表2中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別為55.2（±5.1333）小時(shí)、68.3（±2.6042）小時(shí)，術(shù)后在院時(shí)間分別為12（±1.431）天、15（±1.398）天，t分別為-12.529、-12.777，且兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果顯示提早拔出尿管未引起因肝血管橫斷面吻合破裂所致的出血，也未引起患者尿潴留，同時(shí)提早拔出尿管也未加重患者術(shù)后疼痛，但是提早拔出尿管能促進(jìn)患者術(shù)后肝門排氣，減少患者術(shù)后在院時(shí)間，降低患者尿路感染的機(jī)率，能減輕患者身體、精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊吣蚬馨纬螅槐貫榱糁媚蚬軒?lái)的不適而苦惱煩悶，也不會(huì)因身體不適而出現(xiàn)一些過(guò)激行為，如出現(xiàn)遵醫(yī)行為變差不配合醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理。并且，大量檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理干預(yù)，如心理護(hù)理、認(rèn)知干預(yù)、訓(xùn)練排尿反射等以及術(shù)后健康宣教，肝癌切除術(shù)后患者尿潴留可以很大程度的得到緩解 。眾所周知，疾病的發(fā)生發(fā)展受治療、生理、心理等各方面的影響，而患者傷口疼痛和留置尿管后所致的不適是可以被感知且?guī)в星榫w化和內(nèi)心體會(huì)的一種經(jīng)歷 ，患者術(shù)后提早拔除尿管能縮短其術(shù)后在院天數(shù)，促進(jìn)身體恢復(fù)，可能與術(shù)后一天及時(shí)拔除尿管盡早緩解其緊張、焦慮心情有關(guān)?；颊咝g(shù)后提早拔除尿管可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后在院時(shí)間，既可減輕患者身體、精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可提高醫(yī)院床位利用率，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。所以肝癌切除患者術(shù)后24小時(shí)提早拔除留置尿管是可行的。

參考文獻(xiàn)：

[1] 牛釗峰，王雁飛 原發(fā)性肝癌手術(shù)切除64例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2013，6：434-436

[2] 楊毅雯.原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀[J].大家健康，2013（6）.

[3] 張敏.護(hù)理干預(yù)對(duì)腹部手術(shù)后患者尿潴留的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011（10）.

[4] 廖美玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)腹部手術(shù)后患者尿潴留的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012（4）.

[5] 葉嫻.護(hù)理干預(yù)對(duì)腹部手術(shù)后患者尿潴留的影響[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013（6）.

[6] 李秀芝，班宏之，馮振芹.導(dǎo)尿管伴發(fā)尿路感染及其護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999（5）.

[7] 俞學(xué)紅，任旭東，杜燕.導(dǎo)尿與尿路感染的分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1996 （6）.

[8] 萬(wàn)勇，葛穎等.膀胱壓、胃內(nèi)壓與腹內(nèi)壓的相關(guān)性研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003（4）.

[9] 吳燕，楊艷芳.腹部手術(shù)后尿管最佳時(shí)間探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15（12）.

[10] 殷海燕，單鳳華，劉秀鳳.應(yīng)用循證護(hù)理促進(jìn)腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的體會(huì)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2014（30）.

（指導(dǎo)老師 徐月君）

（本文審稿 戴定蘭）