黃河，孫靜，劉遠(yuǎn)立（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100730）

“兩票制”藥品流通領(lǐng)域改革探討Δ

黃河＊，孫靜#，劉遠(yuǎn)立（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100730）

目的：為“兩票制”藥品流通領(lǐng)域改革的進(jìn)一步推行和完善提供參考。方法：基于文獻(xiàn)研究及實(shí)地考察和調(diào)研等研究方法，對(duì)“兩票制”政策在藥品流通領(lǐng)域的實(shí)施效果和可能存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)整理、歸納和分析，并提出針對(duì)性的建議。結(jié)果與結(jié)論：“兩票制”藥品流通領(lǐng)域改革加速了藥品流通環(huán)節(jié)的整合和重組，可有效整頓藥品流通秩序，但尚未發(fā)現(xiàn)其抑制藥價(jià)虛高的證據(jù)。故建議推行“兩票制”改革應(yīng)以保障藥品供應(yīng)為前提，確保偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)和臨床急需藥品、特別是有短缺風(fēng)險(xiǎn)藥品的穩(wěn)定供應(yīng)；加強(qiáng)對(duì)稅票的稽查工作；建立促進(jìn)醫(yī)院按時(shí)向供應(yīng)商回款的長(zhǎng)效機(jī)制；破除地方保護(hù)主義；建立高效的多部委協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制。

兩票制；藥品流通領(lǐng)域；改革

2017年1月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等8部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》[1]，意味著藥品流通領(lǐng)域?qū)⑷孢M(jìn)入“兩票制”時(shí)代。該實(shí)施意見對(duì)“兩票制”的界定為：藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國(guó)僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國(guó)內(nèi)總代理（全國(guó)僅限1家國(guó)內(nèi)總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。其實(shí)質(zhì)是限定藥品的交易次數(shù)，即藥品在進(jìn)入公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的過程中，制藥工業(yè)與商業(yè)進(jìn)行一次商品交換，商業(yè)與終端再交換一次，僅允許發(fā)生兩次商品交換。“兩票制”政策的目的是通過壓縮和規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)，使流通過程趨于簡(jiǎn)潔、透明，提高藥品流通企業(yè)集中度，降低監(jiān)管難度，從而降低虛高藥價(jià)。本文中，筆者基于文獻(xiàn)研究及實(shí)地考察和調(diào)研等研究方法，對(duì)“兩票制”政策在藥品流通領(lǐng)域的實(shí)施效果和可能存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)整理、歸納和分析，并提出針對(duì)性的建議，旨在為“兩票制”藥品流通領(lǐng)域改革的進(jìn)一步推行和完善提供參考。

1 推行“兩票制”藥品流通領(lǐng)域改革的行業(yè)背景

2010年，國(guó)家發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)審中心對(duì)2009年版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄部分新增品種、原目錄部分單價(jià)較高品種、原研單獨(dú)定價(jià)品種等進(jìn)行出廠價(jià)格調(diào)查，結(jié)果顯示[2]，我國(guó)藥品市場(chǎng)流通平均差價(jià)率高達(dá)215%（即藥品零售價(jià)格是出廠價(jià)的3.15倍），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥品流通差價(jià)率平均30%的規(guī)定。藥品流通領(lǐng)域賄賂成風(fēng)，醫(yī)藥企業(yè)以現(xiàn)金形式轉(zhuǎn)給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的費(fèi)用占藥品銷售額的40%。而正是通過“走票”[3]，醫(yī)藥企業(yè)才得以偷逃稅款，洗出巨額現(xiàn)金。

1.1 藥品流通企業(yè)的“走票”現(xiàn)象

藥品流通領(lǐng)域“走票”的行為主體一般有兩類，一類是藥品流通企業(yè)。藥品流通企業(yè)以基于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下的較低價(jià)格（僅包含生產(chǎn)成本和適當(dāng)利潤(rùn)）從生產(chǎn)企業(yè)購進(jìn)藥品，再以高額差價(jià)銷售給醫(yī)院。其通過偽造多次轉(zhuǎn)手的購銷鏈條，購買增值稅發(fā)票沖抵藥品價(jià)格虛高部分，在偷逃增值稅（17%）和所得稅（25%）的同時(shí)獲取現(xiàn)金，支付醫(yī)藥代表工資福利及醫(yī)院和醫(yī)師的灰色收入。這種方式在傳統(tǒng)藥品流通領(lǐng)域最為多見，被稱作為生產(chǎn)企業(yè)代理制的“低開高返”模式。“走票”行為成本低廉，藥價(jià)在流通過程中增值幅度巨大，因此大量小型藥品流通企業(yè)僅依靠“走票”偷稅、逃稅即可基本實(shí)現(xiàn)盈利，而這也是我國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)數(shù)量多達(dá)13 000余家，并且家家都可以存活的原因。

而“兩票制”政策劍指“低開高返”模式，在禁止藥品多次轉(zhuǎn)手的前提下，嚴(yán)格核查購銷過程中的貨、票信息，徹底杜絕藥品流通企業(yè)的“走票”行為。因此，大量依靠“走票”而生存的藥品流通企業(yè)將在“兩票制”政策實(shí)施進(jìn)程中被清洗出局。

1.2 藥品生產(chǎn)企業(yè)的“走票”現(xiàn)象

藥品流通領(lǐng)域“走票”行為的另一類主體是藥品生產(chǎn)企業(yè)。為了應(yīng)對(duì)藥品出廠價(jià)格被披露而引起物價(jià)部門對(duì)極高流通利潤(rùn)率的質(zhì)疑，藥品生產(chǎn)企業(yè)提高藥品出廠價(jià)格，直接開票給實(shí)際配送流通企業(yè)，由藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)“走票”的法律和稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，不再允許流通企業(yè)“走票”。高開的藥品出廠價(jià)包含生產(chǎn)成本和大部分銷售費(fèi)用（包括給醫(yī)院和醫(yī)師的“回扣”）。而高開的出廠價(jià)稅票主要是通過虛開原料、包材、餐飲、差旅、廣告宣傳、交通、會(huì)務(wù)等費(fèi)用發(fā)票來沖賬，再洗出現(xiàn)金返利給各利益相關(guān)方。這種方式主要存在于大型制藥企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)，被稱為直營(yíng)制的“高開高返”模式。在該模式下，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，從流通企業(yè)到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，藥品流通過程基本可實(shí)現(xiàn)“兩票”，然而其通過“走票”方式偷逃稅款的本質(zhì)仍未改變。

但隨著“營(yíng)改增”的全面推廣和稅務(wù)系統(tǒng)的升級(jí)，各種其他行業(yè)能夠提供的沖賬稅票將會(huì)越來越難獲得，制藥企業(yè)的“走票”漏洞將被逐漸封堵。加上“兩票制”政策實(shí)施下，相關(guān)部門監(jiān)管壓力和成本大幅下降，監(jiān)管強(qiáng)度加大，藥品生產(chǎn)企業(yè)“走票”的難度和風(fēng)險(xiǎn)將越來越高。因此，如何應(yīng)對(duì)激漲的稅務(wù)負(fù)擔(dān)將會(huì)是所有藥品生產(chǎn)企業(yè)在該政策實(shí)施下面臨的首要難題。

2 “兩票制”政策的實(shí)施效果

福建省是唯一從2012年起開始至今仍嚴(yán)格實(shí)施“兩票制”政策的省份。福建省實(shí)施的“兩票制”政策區(qū)別于一般概念，對(duì)藥品流通渠道的管控更為嚴(yán)厲，不僅壓縮流通渠道的長(zhǎng)度，更限制流通渠道寬度，要求中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)的所有藥品僅允許委托1家藥品流通企業(yè)統(tǒng)一配送（后來放寬至可委托2家）。一項(xiàng)對(duì)福建省“兩票制”政策實(shí)施情況進(jìn)行的專項(xiàng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該政策的實(shí)施在一定程度上起到了規(guī)范中標(biāo)藥品中間流通環(huán)節(jié)的積極作用，但并沒有產(chǎn)生抑制藥價(jià)虛高的效應(yīng)[4]。

2.1 福建省“兩票制”政策實(shí)施和稅票專項(xiàng)整治有效整頓了藥品流通秩序

福建省實(shí)施“兩票制”政策期間，藥品流通行業(yè)集中度得到有效提升，藥品監(jiān)管部門壓力顯著下降。藥品監(jiān)管部門等只需按照“票貨同行”“三流合一”等規(guī)定檢查轄區(qū)內(nèi)幾十家藥品流通企業(yè)中標(biāo)藥品的采購和銷售情況，即可對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有中標(biāo)藥品的中間流通環(huán)節(jié)實(shí)施全面、有效的監(jiān)督管理。同時(shí)，福建省加強(qiáng)了相關(guān)配套懲戒措施，直接取消違反“兩票制”政策的藥品流通企業(yè)配送資質(zhì)和生產(chǎn)企業(yè)參與下1～2個(gè)輪次競(jìng)標(biāo)的資格，并將這些違規(guī)企業(yè)列入“黑名單”進(jìn)行公告。

2.2 福建省“兩票制”政策未能抑制藥價(jià)虛高

如前文所述，藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)銷往“兩票制”省份和非“兩票制”省份的藥品采取兩種不同的營(yíng)銷模式。在“兩票制”未實(shí)施省份，藥品生產(chǎn)企業(yè)“低開”出廠價(jià)，通過藥品流通企業(yè)“走票”完成現(xiàn)金“高返”；在“兩票制”實(shí)施省份，藥品生產(chǎn)企業(yè)通過“高開”出廠價(jià)，生產(chǎn)企業(yè)自身承受“走票”風(fēng)險(xiǎn)或稅務(wù)負(fù)擔(dān)，完成現(xiàn)金“高返”。以某企業(yè)生產(chǎn)的維生素D滴劑（膠囊型，24粒）為例[5]，該藥品為福建省第8批非基本藥物中標(biāo)藥品，生產(chǎn)成本為2.40元/盒。2013年，該藥品的全國(guó)出廠價(jià)格分布在差異較大的兩個(gè)區(qū)間內(nèi)：占全國(guó)銷售量84%的產(chǎn)品價(jià)格集中在低價(jià)區(qū)間（4.7～7.3元/盒），另外16%集中在高價(jià)區(qū)間（21.2～26.9元/盒）。而高價(jià)區(qū)間70%銷售量的產(chǎn)品集中銷往福建省，剩余30%零星銷往其他省份。福建省該藥品總采購量的98%出廠價(jià)格位于前述的高價(jià)區(qū)間。而該產(chǎn)品在“兩票制”省份和非“兩票制”省份的采購價(jià)格卻相差無幾。由此可見，實(shí)施“兩票制”政策迫使醫(yī)藥企業(yè)改變了營(yíng)銷策略，將藥品出廠價(jià)定在高位，而并未降低采購價(jià)格。

3 討論

3.1 “兩票制”改革的政策目標(biāo)

“兩票制”改革的政策目標(biāo)是壓縮流通環(huán)節(jié)，提高藥品流通可追溯性，降低監(jiān)管成本的同時(shí)提升監(jiān)管強(qiáng)度，從而達(dá)到整頓藥品流通秩序和提高流通集中度的目的。而藥品價(jià)格的形成受藥品招標(biāo)機(jī)制、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和各地區(qū)稅務(wù)政策的共同影響，藥品流通鏈條的長(zhǎng)度和寬度并不是藥品價(jià)格形成的關(guān)鍵因素。福建省的案例說明，單一靠“兩票制”政策，并不能降低藥品虛高價(jià)格，甚至隨著“兩票制”+“營(yíng)改增”+“專項(xiàng)行動(dòng)”常態(tài)化，藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)在進(jìn)行產(chǎn)業(yè)升級(jí)和并購重組過程中的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)和運(yùn)營(yíng)成本將進(jìn)一步加大。在行業(yè)壁壘上升、產(chǎn)業(yè)進(jìn)一步集中的同時(shí)，企業(yè)還會(huì)將部分費(fèi)用分?jǐn)傇谒幤烦杀旧?，由此反而?huì)導(dǎo)致部分藥品價(jià)格的提升。

3.2 “兩票制”改革的前提條件

我國(guó)部分偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后且地理環(huán)境惡劣，藥品經(jīng)營(yíng)和配送成本相對(duì)較高。相較于城市的“用藥貴”，偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)面臨的更突出的問題是“買藥難”的供應(yīng)問題[6]。因此，在農(nóng)村藥品市場(chǎng)終端開發(fā)還相對(duì)滯后的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)各層級(jí)正規(guī)的藥品流通企業(yè)進(jìn)入市場(chǎng)，允許在“兩票制”基礎(chǔ)上多開一次貨物購銷發(fā)票，依托現(xiàn)有農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)的基礎(chǔ)，允許各偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)因地制宜地完成藥品“最后一公里”配送，如四川省甘孜藏族自治州邊遠(yuǎn)牧區(qū)的“馬背藥袋”、湖南省張家界的“便民藥箱”等[7]。

對(duì)于臨床急需和存在短缺風(fēng)險(xiǎn)的藥品，應(yīng)視生產(chǎn)企業(yè)具體情況而推進(jìn)“兩票制”政策的實(shí)施?！皟善敝啤备母镌谡D藥品流通秩序的同時(shí)，也將徹底改變藥品生產(chǎn)企業(yè)的“底價(jià)外包”的經(jīng)銷模式，而轉(zhuǎn)成出廠價(jià)格“高開”的經(jīng)銷模式。藥品價(jià)格“高開”后，生產(chǎn)企業(yè)必然面臨激增的高賦稅問題，同時(shí)也必須快速提升自身財(cái)務(wù)處理水平和營(yíng)銷能力。這就意味著藥品生產(chǎn)企業(yè)運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)一步增大，利潤(rùn)空間被進(jìn)一步壓縮，企業(yè)不得不放棄低盈利的藥品生產(chǎn)線，轉(zhuǎn)而投入其他高盈利藥品生產(chǎn)線，以維持企業(yè)的生存。而在基本藥物目錄中，大部分的藥品都是低價(jià)或低盈利藥品，甚至部分還是短缺藥品[8]。因此，在“兩票制”政策實(shí)施過程中，應(yīng)當(dāng)充分考慮同短缺藥品預(yù)警機(jī)制相結(jié)合，確保臨床急需藥品和有短缺風(fēng)險(xiǎn)藥品的穩(wěn)定供應(yīng)。

3.3 “兩票制”改革與稅票稽查

“稅票”作為“兩票制”政策實(shí)施的載體與核心，有效地對(duì)其信息進(jìn)行甄別，是該政策順利實(shí)施的關(guān)鍵。因此，充分調(diào)動(dòng)稅務(wù)部門的積極性，參與到稅票的稽查工作中來顯得尤為重要。在實(shí)施“兩票制”政策之前的多輪藥品流通治理整頓行動(dòng)中，紀(jì)檢監(jiān)察部門和藥監(jiān)部門也曾將“走票洗錢”列為重點(diǎn)治理整頓對(duì)象，但收效甚微。原因之一就是票據(jù)管理需要專業(yè)的稅務(wù)稽查能力，而紀(jì)檢監(jiān)察部門和藥監(jiān)部門在治理整頓行動(dòng)中未能得到稅務(wù)部門的有效支持。

同時(shí)，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為“兩票制”政策的具體落實(shí)單位，必須核實(shí)藥品批發(fā)企業(yè)從生產(chǎn)企業(yè)采購的發(fā)票，對(duì)票據(jù)涉及的量、批次等詳細(xì)信息進(jìn)行核對(duì)。而在電子發(fā)票尚未全面實(shí)行的條件下，確?！吧塘?、物流、信息流”和票據(jù)的一致，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)工作人員的稅票甄別能力和承受能力無疑是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在爭(zhēng)取稅務(wù)部門支持的同時(shí)，也需要增強(qiáng)自身的財(cái)務(wù)管理能力。

3.4 “兩票制”改革與解決醫(yī)院回款問題

商務(wù)部發(fā)布的《2014年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》[9]顯示，2014年，我國(guó)179家藥品批發(fā)企業(yè)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)為122天，應(yīng)收賬款總額高達(dá)587.07億元，占對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銷售總額的37.6%。個(gè)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在6個(gè)月回款期到期時(shí)選擇給企業(yè)開具銀行承兌匯票（通常承兌期為半年），將支付藥品貨款的時(shí)間又延長(zhǎng)了6個(gè)月，而這也制約了藥品流通企業(yè)流通及運(yùn)營(yíng)效率的提高。

雖然《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）[10]明確指出，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過30天。然而在執(zhí)行時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)憑借其在藥品供應(yīng)鏈上的絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位，在無相應(yīng)監(jiān)管和懲戒制度的情況下，其財(cái)務(wù)部門往往不積極付款甚至有意拖欠貨款[11]，以致不能在30天內(nèi)完成回款。究其原因，拖欠貨款事實(shí)上也是醫(yī)院獲取返利的另一種體現(xiàn)形式。以2014年醫(yī)院的587.07億的拖欠款為例，僅按照2014年各銀行半年定期存款利率的2.8%～3.08%計(jì)算，僅半年時(shí)間醫(yī)院就有高達(dá)8～18億的利息收益。而在藥品流通領(lǐng)域中，現(xiàn)金流是企業(yè)正常周轉(zhuǎn)的生命線，企業(yè)在醫(yī)院回款前，通常依靠“走票”洗出現(xiàn)金或向銀行貸款維持生存。在“兩票制”政策實(shí)施以后，通過“走票”洗出現(xiàn)金的渠道逐漸被封堵，若醫(yī)院依舊嚴(yán)重占?jí)号l(fā)企業(yè)資金，那么在稅務(wù)負(fù)擔(dān)激漲的情況下，還必須承擔(dān)銀行貸款高額財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，將極大地影響企業(yè)的正常運(yùn)營(yíng)，這是企業(yè)難以承受之重。

因此，在整頓藥品流通秩序過程中，應(yīng)重視醫(yī)院回款問題，建立促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)回款的長(zhǎng)效機(jī)制，落實(shí)醫(yī)院回款具體負(fù)責(zé)人和相應(yīng)懲戒措施，保障醫(yī)藥工商業(yè)的合法利益，使企業(yè)主動(dòng)擁護(hù)政策的執(zhí)行，為“兩票制”政策的實(shí)施提供助力。

3.5 “兩票制”改革與破除地方保護(hù)主義

“兩票制”改革的推進(jìn)將快速提升行業(yè)集中度，大量地區(qū)的中、小型藥品流通企業(yè)將面臨淘汰，逐漸形成全國(guó)統(tǒng)一的大市場(chǎng)。然而，部分省、市、縣政府仍然單純從促進(jìn)轄區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度出發(fā)，通過行政命令形式限制競(jìng)爭(zhēng)，削弱藥企跨地域兼并重組的動(dòng)力，放緩資源整合升級(jí)和優(yōu)化的步伐[12]。如醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品招標(biāo)采購，各地方政府政策往往傾向于給本地藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)更多的市場(chǎng)份額；另外，地方政府在醫(yī)藥企業(yè)的跨地域并購中常常設(shè)置阻礙等。

同時(shí)，伴隨著“營(yíng)改增”稅務(wù)系統(tǒng)的全面改制推進(jìn)，地方稅收銳減，地稅出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性斷層，對(duì)地方稅務(wù)和財(cái)政收入的穩(wěn)定增長(zhǎng)提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[13]。而“兩票制”政策的實(shí)施意味著部分制藥工業(yè)和商業(yè)不發(fā)達(dá)的地市級(jí)、縣級(jí)區(qū)域征稅企業(yè)數(shù)量被壓縮，直接導(dǎo)致地方政府執(zhí)行“兩票制”政策的意愿下降或另行設(shè)置行政壁壘。藥品流通企業(yè)不得不在每一重要地市都設(shè)立子公司，不利于提高運(yùn)行效率。以國(guó)藥集團(tuán)為例，該集團(tuán)擁有300多張《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書和《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》，基本在每個(gè)地級(jí)市區(qū)域都成立了獨(dú)立法人的子公司繳納稅款，若不如此就無法獲得當(dāng)?shù)卣耐恋厥褂门?，使大集團(tuán)公司被強(qiáng)制拆分，與提升行業(yè)集中度的改革方向背道而馳。目前，我國(guó)破除地方保護(hù)主義尚任重道遠(yuǎn)，對(duì)濫用行政手段限制競(jìng)爭(zhēng)的行為還需頂層設(shè)計(jì)推動(dòng)，在法律層面賦予反壟斷機(jī)構(gòu)更多的執(zhí)法權(quán)力。

4 結(jié)語

“兩票制”改革旨在通過壓縮和限制藥品流通渠道長(zhǎng)度及寬度降低監(jiān)管成本，提升監(jiān)管強(qiáng)度，徹底封堵醫(yī)藥企業(yè)“走票”漏洞，加速藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)向現(xiàn)代化、規(guī)?；⒓s化方向整合。

但藥品流通中間成本高導(dǎo)致的藥價(jià)虛高，其根源是體制性交易成本高，需要更加周密的綜合配套措施，對(duì)衛(wèi)生體制的籌資、服務(wù)提供、保障等核心環(huán)節(jié)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革，僅僅靠簡(jiǎn)化中間環(huán)節(jié)無法達(dá)到降低虛高藥價(jià)的目的。筆者建議，“兩票制”的推進(jìn)應(yīng)以保障藥品供應(yīng)為政策實(shí)施前提，加強(qiáng)對(duì)稅票的稽查工作，重視醫(yī)院回款問題，破除地方保護(hù)主義，通過建立高效的多部委協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制不斷完善藥品的招標(biāo)采購機(jī)制，從而為“兩票制”政策的進(jìn)一步推行和完善提供全方位的支撐。

[1]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見：試行[EB/OL].（2017-01-09）[2017-03-28].http：//www.moh.gov.cn/ti-gs/ s2906/201701/b64ca4c3d5c64a4c860316437d6eb787.shtm l.

[2]何倩，曹麗君.我國(guó)藥品流通體制的現(xiàn)狀、問題及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，5（6）：56-59.

[3]肖道安.醫(yī)藥企業(yè)“過票”行為的危害及對(duì)策[J].科技經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)，2012，28（11）：73-75.

[4]財(cái)政部.廈門專員辦四項(xiàng)措施切實(shí)提高醫(yī)藥行業(yè)調(diào)研工作成效[EB/OL].（2014-11-17）[2017-04-07].http：//xm. mof.gov.cn/lanmudaohang/caizhengjiancha/201411/t20141 117_1158866.htm l.

[5]曾亮亮.財(cái)政部調(diào)研：雙成藥業(yè)和國(guó)藥星鯊產(chǎn)品價(jià)格混亂[N].經(jīng)濟(jì)參考報(bào)，2014-12-19（14）.

[6]左根永.我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2012.

[7]鄭風(fēng)田，傅晉華.我國(guó)農(nóng)村藥品供應(yīng)的現(xiàn)狀、問題與對(duì)策：基于農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)調(diào)查的實(shí)證分析[J].中國(guó)軟科學(xué)，2008，23（5）：1-7.

[8]趙靜，王德志，楊曉穎，等.近年我院藥品短缺情況分析與應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)藥房，2013，24（29）：2726-2729.

[9]商務(wù)部.2014年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告[EB/ OL].（2016-05-30）[2016-09-05].http：//lczx.mofcom.gov.cn/ article/zxyw/sm lttj/201605/20160501328765.shtm l.

[10]國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見[EB/OL].（2015-02-28）[2016-09-05]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-02/28/content_9 502.htm.

[11]陳荷.珠海公立醫(yī)院拖欠藥企貨款2.9億元[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2014-06-26（5）.

[12]洪鴻.藥品集中招標(biāo)采購地方保護(hù)何時(shí)休?[J].中國(guó)招標(biāo)，2015，24（45）：4-7.

[13]盧文建.營(yíng)改增對(duì)地稅工作的影響分析[J].稅收征納，2016，67（5）：12-13.

Investigation on“Two Tax Bill”MedicinesDistribution Reform

HUANG He，SUN Jing，LIU Yuanli（School of Public Health，Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

OBJECTIVE：To provide reference for further implementation and improvement of“Two Tax Bill”medicines distribution reform.METHODS：Literature review and field investigation were used to systematically sort out，summarize and analyze the effect of“Two Tax Bill”medicines distribution reform and potential problems.Corresponding policy suggestions were proposed. RESULTS&CONCLUSIONS：The“Two Tax Bill”medicines distribution reform boosted the integration and re-combination of medicines distribution system，and effectively rectify the medicines distribution system.However，this study found no evidence of its effect on reducing the high medicines prices.We suggest that，the implementation of“Two Tax Bill”medicines distribution reform should firstly ensure the stable supply of medicines，especially the availability of essential medicines in rural remote areas，and thosemedicinesw ith high risk of shortage.It is also suggested to strengthen the audit of tax receipts；establish long-term mechanism to promote on-time payment to suppliers by hospitals；break down local protection；set up efficientmulti-ministerial coordinationmechanism.

Two Tax Bill；Medicines distribution；Reform

R 95

A

1001-0408（2017）18-2456-04

2017-01-03

2017-04-29）

（編輯：周箐）

中央級(jí)公益性科研院所基本項(xiàng)目；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司委托研究課題（No.藥政〔2016〕9號(hào)）

＊碩士研究生。研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：huanghe@sph. pumc.edu.cn

#通信作者：副教授，博士。研究方向：藥物政策與衛(wèi)生政策。E-mail：sunjing@sph.pumc.edu.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.03