張曉利 畢明超 張佳宇 宋顯吉 宋 鄂

(長春愛爾眼科醫(yī)院，吉林 長春 130012)

雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的療效

張曉利 畢明超1張佳宇2宋顯吉2宋 鄂3

(長春愛爾眼科醫(yī)院，吉林 長春 130012)

目的 探討雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼(NVG)的臨床效果。方法 32例(32眼)NVG患者，玻璃體腔注射雷珠單抗3 d后應(yīng)用多波長激光進(jìn)行PRP。結(jié)果 32眼PRP順利完成，眼壓不同程度下降，眼痛頭痛癥狀緩解。結(jié)論 雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合PRP治療NVG效果較好。

新生血管性青光眼；雷珠單抗；激光光凝術(shù)

新生血管性青光眼(NVG)是臨床常見眼科疾病，嚴(yán)重?fù)p害視功能且導(dǎo)致劇烈眼痛頭痛。NVG治療主要在抗青光眼及改善視網(wǎng)膜缺血兩方面進(jìn)行治療，后者主要應(yīng)用全視網(wǎng)膜光凝(PRP)或聯(lián)合眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物等，本文中應(yīng)用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合PRP治療NVG的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 長春愛爾眼科醫(yī)院2015年1至12月完成應(yīng)用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合PRP治療、資料完整的NVG 32例(32眼)，男17例17眼，女15例15眼；年齡52～75歲，平均(61.00±8.55)歲；糖尿病性視網(wǎng)膜病變14例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞16例，頸動脈狹窄導(dǎo)致的眼缺血綜合征2例；視力：光感-0.3；眼壓:最低28 mmHg，最高指測T+3(1 mmHg=0.133 Kpa)。

1.2 檢查及術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者行視力、矯正視力、眼壓、前房角鏡等檢查，部分患者行熒光素眼底血管造影檢查。所有患者給予降眼壓滴眼液點(diǎn)眼，口服碳酸酐酶抑制劑，玻璃體腔注射前2～3 d抗生素滴眼液點(diǎn)眼，所有患者均充分告知病情，簽署知情同意書。

1.3 玻璃體腔注射及PRP方法 玻璃體腔注射：術(shù)前復(fù)方托吡卡胺(美多麗)充分散瞳，鹽酸奧布卡因(貝諾喜)表面麻醉3次，聚維酮碘浸泡結(jié)膜囊30 s后大量生理鹽水沖洗，鼻上方或顳上方距角膜緣3.5～4.0 mm垂直進(jìn)針，確認(rèn)針尖位于玻璃體腔后注入雷珠單抗0.05 ml(0.5 mg)，棉簽壓迫注射部位片刻，涂抗生素眼膏，紗布遮蓋。術(shù)后抗生素點(diǎn)眼。

PRP：玻璃體腔注射3 d后行PRP治療。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺(美多麗)充分散瞳，鹽酸奧布卡因(貝諾喜)表面麻醉3次，對疼痛敏感者聯(lián)合利多卡因2 ml球后麻醉。采用多波長激光進(jìn)行光凝，根據(jù)病情選擇紅光、黃光光凝，光斑200～400 μm、曝光時(shí)間0.3～0.4 s、光斑TSO Ⅲ級反應(yīng)，光斑之間間隔半個(gè)光斑大小距離，激光斑均勻分布、避免重疊，每次400～600點(diǎn)，間隔2～3 d，4次完成PRP，光斑總數(shù)在1 500～2 000點(diǎn)之間。光凝后給予非甾體類滴眼液點(diǎn)眼、散瞳。

2 結(jié) 果

32眼玻璃體腔注射順利完成，未發(fā)生感染、視網(wǎng)膜脫離等眼部并發(fā)癥及全身并發(fā)癥。注射后3 d 18眼虹膜新生血管完全萎縮，14眼虹膜新生血管大部分萎縮。

32眼PRP順利完成，未發(fā)生前房及玻璃體積血，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。同時(shí)輔以抗青光眼藥物及手術(shù)治療。

隨訪3個(gè)月，視力下降15眼，其中無光感4眼，不變13眼，提高4眼。虹膜新生血管情況：虹膜新生血管消退22眼、大部分消退10眼。眼壓：眼壓下降4眼，局部降眼壓藥物治療眼壓控制15眼，小梁切除及房水引流閥植入術(shù)后眼壓控制13眼。

3 討 論

目前認(rèn)為NVG發(fā)病機(jī)制為〔1〕：視網(wǎng)膜缺血、缺氧可引起血管增殖因子如VEGF、白細(xì)胞介素-6等產(chǎn)生，使得玻璃體腔VEGF含量增高并向前房擴(kuò)散，虹膜、前房角新生血管形成，纖維膜阻塞前房角，新生血管牽拉前房角致虹膜與小梁網(wǎng)粘連，前房角關(guān)閉，最終導(dǎo)致眼壓升高。NVG分為3個(gè)時(shí)期〔2〕，Ⅰ期(青光眼前期)：虹膜或前房角紅變，但不危及濾過功能，眼壓正常；Ⅱ期(開角型青光眼期)：前房角無關(guān)閉，但NV形成并伸進(jìn)小梁網(wǎng)，房水外流受阻，眼壓升高；Ⅲ期(閉角型青光眼期)：NV收縮，前房角粘連、關(guān)閉，眼壓急劇升高。

NVG病因復(fù)雜，臨床上以糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(缺血型)及眼缺血綜合征最常見，因此NVG的治療必須治療原發(fā)病，目前公認(rèn)PRP是治療NVG最重要的方法〔3〕，可以減少視網(wǎng)膜耗氧量，促進(jìn)新生血管萎縮，輔以抗青光眼治療，盡可能保護(hù)視功能、減輕痛苦。但PRP要求屈光間質(zhì)較清晰，且光凝起效較慢，要求有一定的治療時(shí)間窗，治療期間新生血管易破裂出血，如出現(xiàn)前房積血、玻璃體積血則影響治療。

目前臨床上常應(yīng)用抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療AMD、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫等，可以抑制VEGF，促進(jìn)新生血管萎縮、減輕血管滲漏，在NVG治療上也可應(yīng)用，且效果較好，目前臨床上主要應(yīng)用雷珠單抗玻璃體腔注射。研究表明，可根據(jù)NVG分期進(jìn)行個(gè)性化治療，抗VEGF藥物是一種輔助治療NVG 的有效方法，為進(jìn)一步治療爭取寶貴時(shí)間窗，為PRP及相關(guān)的抗青光眼治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)〔4～9〕，提高治療效果。

結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例，應(yīng)用雷珠單抗玻璃體腔注射可以使虹膜及視網(wǎng)膜新生血管迅速消退，部分患者眼壓下降，大大降低了前房及玻璃體腔出血的概率，為后續(xù)的PRP及抗青光眼治療爭取了時(shí)間，但必須要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，注射時(shí)必須嚴(yán)格按操作規(guī)范及無菌技術(shù)進(jìn)行，避免眼內(nèi)感染等并發(fā)癥，本院是在百級層流手術(shù)室進(jìn)行注射，且注射前2～3 d應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼，術(shù)中應(yīng)用聚維酮碘結(jié)膜囊消毒，均未發(fā)生眼內(nèi)感染等并發(fā)癥。很多患者是老年人，大多患有高血壓、糖尿病、心臟病等，必須注意注射后潛在的腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)雷珠單抗價(jià)格昂貴，限制了在臨床上的應(yīng)用。在注射后3 d即進(jìn)行PRP治療，同時(shí)縮短兩次光凝間隔時(shí)間，在短時(shí)間內(nèi)盡快完成PRP治療，然后進(jìn)行相應(yīng)的抗青光眼治療，眼壓控制良好，患者滿意。

NVG患者眼壓升高后常合并角膜水腫等情況，影響PRP治療，光凝過程中要采用積極降眼壓、改善屈光間質(zhì)透明度、少量點(diǎn)數(shù)分多次光凝等方法〔10〕，盡可能完成PRP治療。治療期間要反復(fù)與患者及家屬溝通、交流，告知病情、治療方案、并發(fā)癥及預(yù)后等，使患者及家屬樹立合理的預(yù)期，提高依從性，配合治療。

1 Sasamoto Y，Oshima Y，Miki A，etal.Clinical outcomes and changes in aqueous vascular endothelial growth factor levels after intravitreal bevaeizumab for iris neovaseularization and neovascular glaucoma：a retrospective two-dose comparative study〔J〕.J Ocul Pharmacol Ther，2012;28(1)：41-8.

2 徐 亮,吳 曉，魏文斌.同仁眼科手冊〔M〕.第2版.北京：科學(xué)出版社,2011:216-618.

3 張秀蘭.新生血管性青光眼是否難治〔J〕.中華眼科雜志，2012;48(6):488-91.

4 楚啟萌，具爾提·阿不都卡地爾.抗血管內(nèi)皮生長因子藥物在新生血管性青光眼治療中的應(yīng)用〔J〕.國際眼科雜志，2016;16(1)：63-5.

5 劉 波.雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的臨床療效〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué),2016;24(5)：26-7.

6 秦素英，慕同祿，王 瑞，等.雷珠單抗在新生血管性青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用〔J〕.國際眼科雜志，2016;16(2)：100-2.

7 吳小琴，郭 楊，高建蘭.雷珠單抗注射聯(lián)合Ex-PRESS引流器對新生血管性青光眼的療效〔J〕.國際眼科雜志，2016;16(2)：300-2.

8 孔令普，趙 宏，陳夢平，等.視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合雷珠單抗注射治療新生血管性青光眼35例的臨床療效觀察〔J〕.中華眼科醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2016;6(4)：87-92.

9 李漢林，周 瓊.新生血管性青光眼個(gè)性化治療的臨床研究〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2016;34(2)：118-21.

10 呂 剛，唐連志，張 偉，等.多波長激光視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的臨床特點(diǎn)〔J〕.國際眼科雜志，2013;13(7)：1483-4.

〔2016-12-24修回〕

(編輯 袁左鳴)

張曉利(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事玻璃體視網(wǎng)膜疾病研究。

R541

A

1005-9202(2017)08-2007-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.082

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院眼科 2 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院眼科

3 蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院