謝弘揚(yáng) 上官夢原 趙淑華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130021)

女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)病因素及盆底重建研究進(jìn)展

謝弘揚(yáng) 上官夢原 趙淑華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130021)

盆底功能障礙；盆底重建

女性盆底功能障礙性疾病 (PFD)包括盆腔器官脫垂 (POP)、尿失禁(UI)和大便失禁(FI)，伴隨著全社會的老齡化趨勢，PFD已演變?yōu)橹欣夏陭D女的常見病，嚴(yán)重妨礙婦女的日常生活，而且會導(dǎo)致失落和自卑等情緒問題，被稱為“社交癌”，是影響人類生活質(zhì)量的五大疾病之一?，F(xiàn)針對PFD的發(fā)病相關(guān)因素及盆底重建治療方法進(jìn)展等綜述。

1 PFD的發(fā)生的相關(guān)因素

PFD的病因及相關(guān)因素仍存在爭議。

近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，導(dǎo)致PFD發(fā)生的相關(guān)因素是多方面的，主要有以下幾種：① 年齡：國內(nèi)外資料表明，年齡是導(dǎo)致 PFD 的最主要的危險因素。偉華〔1〕認(rèn)為年齡是誘發(fā)PFD的始發(fā)因素，在報告的168例PFD中，年齡50～60歲占33.92%，>60歲占66.07%，說明PFD的患病率隨年齡增加而增加。②妊娠及分娩損傷：妊娠和分娩被認(rèn)為是影響和導(dǎo)致女性盆底功能障礙的首要原因。妊娠和分娩產(chǎn)生的過度拉伸，腹壓增加，膀胱頸移動度增加〔2〕，陰道分娩尤其是難產(chǎn)將不同程度地?fù)p傷盆底支持組織(韌帶、筋膜、肌肉及神經(jīng))，極易導(dǎo)致盆腔器官脫垂和糞失禁，與陰道分娩次數(shù)呈正相關(guān) 。劉平〔3〕分析了2 355份研究對象的產(chǎn)后盆底功能數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)順產(chǎn)研究對象及剖宮產(chǎn)研究對象Ⅰ類肌纖維肌力的異常率分別為54.0%和32.9%，Ⅱ類肌纖維肌力的異常率分別為48.5%和28.2%；產(chǎn)后巧女的平均陰道靜態(tài)壓為(75.22±18.64)mmHg，陰道靜態(tài)壓的異常率為65.4%，其中，順產(chǎn)研究對象和剖宮產(chǎn)研究對象平均陰道靜態(tài)壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且陰道分娩次數(shù)越多，UI患病率就越高。Tuncay 等〔4〕報道，妊娠次數(shù)≥4 次的女性現(xiàn)UI的比率為 37.1% 。③雌激素：也有研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前后壓力性UI(SUI)、POP患者陰道壁組織中雌激素受體(ER)含量明顯減少，提示ER減少可能參與SUI、POP的發(fā)生發(fā)展〔5〕。④盆腔手術(shù)史：業(yè)已證實(shí)，曾有盆腔手術(shù)史婦女其PFD患病率高于無盆腔手術(shù)史婦女。有報道，有子宮切除術(shù)占71.4%，是誘發(fā)PFD重要原因。子宮在生殖器官膨出中只是一個被動的角色，子宮切除術(shù)后，去除了女性盆腔的一個重要臟器，可能也打破了原有的協(xié)調(diào)與平衡，而影響了陰道彎窿的固定，所以切除子宮對生殖道膨出性疾病的修復(fù)無任何意義〔6〕。⑤腹壓增加：長時間腹壓增加，如慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘及重體力勞動等均可使腹內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致器官脫垂和SUI。⑥營養(yǎng)不良：尤其是合并某些慢性疾病時，更易導(dǎo)致體力下降、肌肉松弛和萎縮，最終導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病。⑦肥胖：肥胖所增加的重量可以向下擠壓盆底組織，使其肌肉、神經(jīng)和其他結(jié)構(gòu)長期受牽拉作用而變?nèi)?，故腰、臀圍比值增加的肥胖者易誘發(fā)PFD。此外盆底構(gòu)造先天性發(fā)育不良等情況也容易出現(xiàn)盆底功能障礙。糖尿病患者易致泌尿系感染并造成尿道括約肌功能不全而發(fā)生SUI。其他膠原蛋白，基質(zhì)金屬蛋白酶，彈性蛋白及核心蛋白聚糖在PFD發(fā)病機(jī)制中亦有密切關(guān)聯(lián)性，有待進(jìn)一步研究。

2 女性盆底重建研究進(jìn)展

對于21世紀(jì)的婦產(chǎn)科醫(yī)師來說，PFD的診斷和治療不是普通的常化而必須是一項不可缺少的本領(lǐng)?，F(xiàn)有醫(yī)療科技固然發(fā)達(dá)，但針對于疾病，最關(guān)鍵的就是做好防患于未然。PFD是一種多因素參與的復(fù)雜疾病，產(chǎn)傷及絕經(jīng)是SUI、POP發(fā)病的主要因素，這就要求相關(guān)醫(yī)院在做孕婦產(chǎn)前教育及常規(guī)婦科檢查時傳播盆底保健方法，在孕婦分娩過程中重視會陰損傷的修復(fù)，建議產(chǎn)后婦女在適當(dāng)時間于醫(yī)院做盆底檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療。普及產(chǎn)后盆底功能重建時機(jī)及方法。

2.1 女性盆底重建非手術(shù)治療 適用于輕度PFD者。產(chǎn)后盆底功能重建的常用保守治療方法，如生物學(xué)反饋聯(lián)合盆底肌肉鍛煉及盆底電刺激療法。

盆底肌肉鍛煉是產(chǎn)后盆底功能重建及SUI最常用的非手術(shù)治療方法，該方法由Kegel在1948年首次提出，故稱為“Kegel鍛煉”，其具體方法是收縮盆底肌肉5 s左右，然后放松5 s左右，重復(fù)20～30 min，每日3次，連續(xù)鍛煉10～12 w。目前盆底肌肉鍛煉已經(jīng)很少單獨(dú)使用，多為盆底肌功能鍛煉與生物反饋電刺激聯(lián)合應(yīng)用?？氯愕取?〕為證明盆底肌功能鍛煉與生物學(xué)反饋電刺激聯(lián)合應(yīng)用對產(chǎn)后盆底功能及SUI治療中的作用，選取151例有損傷者進(jìn)行盆底肌力測定、POP-Q分度及SUI調(diào)查，采用法國PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行生物反饋電刺激盆底肌肉鍛煉。它是通過放置在腹壁和陰道內(nèi)的電極，給予一定的電刺激，使盆底肌肉被動性收縮，經(jīng)肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動的信息轉(zhuǎn)化成聽覺和視覺信號反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射，從而有效地控制不良的盆底肌肉收縮，并對這種收縮活動進(jìn)行改進(jìn)和糾正。進(jìn)行盆底康復(fù)治療后評價，進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練，能提高盆底肌肉張力，降低SUI發(fā)生率，改善POP情況。同時，電刺激治療可刺激盆底肌肉和神經(jīng)，使盆底肌肉收縮強(qiáng)度和彈性增強(qiáng)，同時可反射性抑制膀胱興奮，通過神經(jīng)回路進(jìn)一步增強(qiáng)括約肌收縮，加強(qiáng)控尿而達(dá)到產(chǎn)后盆底功能重建和治療UI的目的。在我國，盆底電刺激治療尚處于起始階段，治療規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，人群對該治療領(lǐng)域認(rèn)知度低，相關(guān)知識普及范圍小，一些研究顯示，超過30%的患者在第一次就診后，不能進(jìn)行正確地收縮練習(xí)，普遍的錯誤是收縮臀肌、腹肌，而不是盆底肌，有75%的人反而進(jìn)行了Valsvalal運(yùn)動。這個運(yùn)動是使PFD加重的一個危險因素，因此，對盆底肌肉訓(xùn)練是否正確，應(yīng)加強(qiáng)檢查。有關(guān)研究有待進(jìn)一步擴(kuò)展。

2.2 女性盆底重建手術(shù)治療進(jìn)展 產(chǎn)后盆底功能重建普遍使用盆底肌肉鍛煉進(jìn)行治療(同時使用或不使用生物反饋儀治療)，盆底肌肉鍛煉可以能提高盆底肌肉張力，降低SUI發(fā)生率，控制盆腔器官脫垂并減輕脫垂的癥狀，但對于中度或重度子宮脫垂者、保守治療失敗者或要求手術(shù)治療的患者就不應(yīng)單一鍛煉盆底肌肉。近年有關(guān)PFD發(fā)病機(jī)制的研究，主要集中針對于UI發(fā)病機(jī)制：壓力傳導(dǎo)理論認(rèn)為，UI的發(fā)生如同自然界水往低處流是因為存在壓差，各種尿失禁的共同特征都是膀胱壓力大于尿道壓力。盆底支持功能減退，膀胱頸及近端尿道過度活動，脫出至正常腹腔內(nèi)壓力帶外。腹壓增加時，僅作用于膀胱，而尿道壓力沒有相應(yīng)增加，以致發(fā)生UI。故此時控尿手術(shù)重在恢復(fù)尿道位置。20世紀(jì)90年代，尿失禁的發(fā)病機(jī)制轉(zhuǎn)向盆底肌肉、筋膜和臟器協(xié)調(diào)作用的研究，1990年P(guān)etros和Ulmsten提出了整體理論，即不同腔室不同陰道支持軸水平共同構(gòu)成一個解剖和功能的整體，在現(xiàn)代盆底解剖學(xué)中不再被孤立理解。1994年Delancey提出了“吊床”假說和陰道支持結(jié)構(gòu)的3個水平理論即在水平方向上將陰道支持軸分為3個水平，不同腔室和水平的脫垂之間相對獨(dú)立，不同腔室和水平的脫垂之間又相互影響。盆底整體理論和吊床理論均強(qiáng)調(diào)尿控機(jī)制中陰道前壁和肛提肌的重要作用。陰部神經(jīng)損傷學(xué)〔8〕說認(rèn)為，陰部神經(jīng)支配外尿道括約肌損傷，可引起尿道神經(jīng)支配和功能紊亂，導(dǎo)致尿道阻力下降，出現(xiàn)SUI。動物實(shí)驗證實(shí)，陰部神經(jīng)損傷與SUI有直接因果關(guān)系。尿道高活動性學(xué)說(uretheral hypermobility)〔8〕認(rèn)為，分娩損傷或衰老導(dǎo)致盆底組織薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立位置。腹部壓力增高時，壓力不能均等傳導(dǎo)到膀胱和尿道近端，而是更多地傳導(dǎo)到膀胱，使膀胱內(nèi)壓力超出尿道閉合壓，發(fā)生SUI。新的盆底重建手術(shù)理念建立在整體理論基礎(chǔ)上，主要強(qiáng)調(diào)加固盆底的重要受力結(jié)構(gòu)，以整體理論為前提修復(fù)盆底功能障礙。

近年盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)有了突破性的進(jìn)展，治療效果也在不斷提高。傳統(tǒng)治療子宮脫垂的常規(guī)術(shù)式，如陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)、會陰修補(bǔ)等因有較高的復(fù)發(fā)率而亟待改進(jìn)，PDF患者本身多存在盆底結(jié)締組織缺陷，依賴自身組織進(jìn)行修復(fù)的手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年來各種新型材料和手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生，特別是網(wǎng)片和吊帶的應(yīng)用，極大地改善了盆底修復(fù)和重建手術(shù)的療效，有效地減少了手術(shù)后中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，移植物POP修補(bǔ)術(shù)需要一定手術(shù)修補(bǔ)技術(shù)、較大面積的組織分離技術(shù)及術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥(網(wǎng)片植入、性交困難、腐蝕、感染等)。但補(bǔ)片在女性盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用并不延長手術(shù)時間〔9〕，患者耐受性好，而補(bǔ)片材料及放置方法有待進(jìn)一步研發(fā)探討。且盆底重建性手術(shù)的最佳手術(shù)方案仍無金標(biāo)準(zhǔn)，仍是需要探索和研究的課題，近年來套裝盆底重建手術(shù)器械的發(fā)展有益于統(tǒng)一盆底修補(bǔ)手術(shù)方式。目前較成熟的分區(qū)手術(shù)有以下幾種：①前盆腔缺陷手術(shù)治療(前區(qū))主要是尿道、膀胱和陰道前壁膨出，前膀胱膨出常發(fā)生在陰道下段，與SUI發(fā)生相關(guān)，可選擇陰道前壁修補(bǔ)術(shù)+抗UI術(shù)；后膀胱膨出則發(fā)生在陰道上段，與排尿困難發(fā)生有關(guān)。多選擇前壁修補(bǔ)術(shù)或旁側(cè)修補(bǔ)術(shù)加補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)；兩種類型膨出常同時存在則可采用前盆腔懸吊術(shù)?？筓I術(shù)有如下幾種：陰道無張力尿道懸吊術(shù)(TVT)經(jīng)陰道尿道懸吊術(shù)(TVS)、經(jīng)恥骨上無張力懸吊帶術(shù)(SPARC)、經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)(TOT)、逆向經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)(TVT-O)等。以上術(shù)式根據(jù)吊帶放置位置和穿刺路徑的不同，可將手術(shù)分為以下二類：恥骨后無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT、TVS、SPARC)，經(jīng)閉孔無張力尿道懸吊術(shù)(TOT、TVT-O)。經(jīng)閉孔經(jīng)陰道無張力尿道中段吊帶(TVT-O)術(shù)是在TVT的基礎(chǔ)上，經(jīng)對骨盆解剖結(jié)構(gòu)的充分研究并巧妙地利用閉孔管這一結(jié)構(gòu)完成無張力吊帶的穿出并支持尿道，其特點(diǎn)是吊帶經(jīng)閉孔穿過閉膜管行無張力尿道中段懸吊，行經(jīng)恥骨前，從而避免了穿刺時膀胱尿道的可能損傷，縮短了手術(shù)時間，減少了引起出血和血腫的機(jī)會。治療女性SUI療效確切。②中盆腔缺陷盆底重建術(shù)式(中區(qū))主要針對子宮脫垂和陰道彎窿膨出。通過mesh施行骶骨陰道固定術(shù)可矯治陰道彎窿膨出，符合無張力的要求。對于子宮脫垂，傳統(tǒng)的陰式子宮切除加陰道前后壁修補(bǔ)、會陰修補(bǔ)可致尿道、膀胱連接處或逼尿肌的平滑肌纖維受損，進(jìn)而發(fā)生UI〔10〕。文獻(xiàn)報道的子宮切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，患者可逐漸出現(xiàn)陰道外翻，臨床表現(xiàn)為陰道前壁伴膀胱、輸尿管脫出；陰道后壁伴直腸、乙狀結(jié)腸，甚至小腸部分脫垂，約占術(shù)后并發(fā)癥2%～4%〔11〕，長期的基礎(chǔ)與臨床研究顯示〔12〕：改良的保留子宮盆底重建術(shù)簡化了手術(shù)步驟；術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥與切除子宮組相當(dāng)；術(shù)后短期隨訪療效確切；擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，例如有生育需求的女性；減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，有著一定的生理和心理意義。Ayoubi等〔13〕認(rèn)為，子宮全切除術(shù)后對性生活的影響，不僅是解剖學(xué)上的改變，間接造成的心理因素同樣影響患者的性生活質(zhì)量。子宮缺失、對手術(shù)恐懼、術(shù)后身體不適感及底結(jié)構(gòu)改變，尤其是陰道頂端傷口，均可使患者產(chǎn)生心理障礙，而導(dǎo)致性功能下降〔14〕。但保留子宮的盆底重建手術(shù)后子宮附件再發(fā)腫瘤的問題尚未見明確報道，除需要保留生育能力外，對于嚴(yán)重脫垂患者是否需要保留或切除子宮沒有明確手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。TVS和骶棘韌帶固定術(shù)也是良好的手術(shù)方式，目的是固定在某個骨性或韌帶結(jié)構(gòu)上。③后盆腔缺陷疾病治療(后區(qū))主要有陰道后壁膨出、直腸膨出和脹痛。手術(shù)可選用陰道后壁修補(bǔ)術(shù)、肛提肌縫合術(shù)、加用補(bǔ)片的陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。TVS摒除了陰道封閉的缺點(diǎn)以及傳統(tǒng)手術(shù)造成的陰道縮短，用條帶放置于會陰和陰道彎窿之間，并可強(qiáng)固宮能韌帶，是在3個水平上重建后區(qū)結(jié)構(gòu)。改良的TVS：同時做陰道后壁“橋”式縫合，會加固陰道后壁薄弱區(qū)。有時可對單純后壁膨出加用補(bǔ)片做褥式縫合(第2水平)以及會陰體重建(第3水平)中盆腔缺陷、后盆腔缺陷同時發(fā)生則可用后盆腔懸吊術(shù)。

婦科泌尿?qū)W及盆底重建外科是在傳統(tǒng)的問題和技術(shù)基礎(chǔ)上新興的學(xué)科，于我國來說，尚處于起步階段，新的概念、觀念和科技，為我們治療盆腔器官脫垂提供了許多新的方法，我們要在理解現(xiàn)有假說及理論的基礎(chǔ)上，去實(shí)踐和發(fā)展，進(jìn)一步考證及探究。在藥物、行為和手術(shù)治療方面，積累我們自己的經(jīng)驗；根據(jù)我國的情況加以設(shè)計和規(guī)范診治標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)盆底重建術(shù)個體化。重視公眾教育以降低其患病率，建設(shè)?？茖W(xué)術(shù)隊伍以提高治愈率。

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〔2016-01-15修回〕

(編輯 李相軍)

趙淑華(1966-)，女，主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤臨床研究。

謝弘揚(yáng)(1991-)，女，在讀碩士，主要從事婦科腫瘤臨床研究。

R323.3+4

A

1005-9202(2017)04-1017-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.105