Nora

神經(jīng)科查體中不可或缺的就是瞳孔，也許你最熟悉也最常關(guān)注的就是“瞳孔散大固定”。但其實(shí)瞳孔的變化有很多種，也有很多種意義。本文將所有的瞳孔變化做一總結(jié)，并幫助各位讀者從神經(jīng)解剖角度來(lái)理解它們。

一、神經(jīng)解剖

瞳孔的大小由一堆互相拮抗的肌肉決定，分別是瞳孔括約?。s瞳）和瞳孔開(kāi)大?。〝U(kuò)瞳）。括約肌由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配，開(kāi)大肌由交感神經(jīng)纖維支配，這里記憶為“交大副小”。

動(dòng)眼神經(jīng)核（Edinger-Westphal核）位于中腦上丘高度，導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的腹側(cè)，發(fā)出的動(dòng)眼神經(jīng)自腳間窩出腦后，緊貼小腦幕緣前行，進(jìn)入海綿竇側(cè)壁上部，經(jīng)眶上裂入眶，立即分為上下支，支配瞳孔括約肌的睫狀神經(jīng)節(jié)短根來(lái)自于下支的下斜肌支。

這里需要仔細(xì)提一下支配瞳孔開(kāi)大肌的交感神經(jīng)纖維走向，可以分為三級(jí)神經(jīng)元：

I級(jí)——為中樞神經(jīng)元，起始于丘腦的后外側(cè)部，在中腦外側(cè)被蓋部、腦橋、延髓和頸髓內(nèi)下行，到達(dá)睫狀體脊髓中樞（C8-T1），并在此與外側(cè)角細(xì)胞形成突觸，然后離開(kāi)脊髓。

II級(jí)——為節(jié)前神經(jīng)元，離開(kāi)脊髓后，跨過(guò)肺尖，到達(dá)位于頸動(dòng)脈分叉處的頸上交感神經(jīng)節(jié)形成突觸。

III級(jí)——為節(jié)后神經(jīng)元，最先分出的是支配面部汗腺分泌和血管收縮的神經(jīng)，在頸上交感神經(jīng)節(jié)處就已分出。剩下的主干沿頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)海綿竇，在海綿竇內(nèi)加入三叉神經(jīng)的第一支，然后隨著睫狀長(zhǎng)神經(jīng)到達(dá)眼，支配瞳孔開(kāi)大肌，其中有些纖維也支配汗腺和眼瞼Muller肌。

二、通過(guò)瞳孔來(lái)定位

復(fù)習(xí)完解剖，我們可以推測(cè)哪些地方的病變可以引起瞳孔擴(kuò)大或縮小。

瞳孔縮小

可見(jiàn)于交感神經(jīng)受破壞。根據(jù)之前提到的交感神經(jīng)走行，可以發(fā)現(xiàn)任何累及這條長(zhǎng)通路的病變均可引起瞳孔縮?。ó?dāng)合并同側(cè)眼瞼下垂、面部無(wú)汗且潮紅、眼球凹陷時(shí)，成為Horner綜合征），常見(jiàn)病因的包括腦橋病變（破壞了瞳孔散大纖維）、延髓背外側(cè)病變（Wallenberg綜合征）、脊髓損傷、肺上溝癌、頸動(dòng)脈夾層、海綿竇病變、中耳炎等等，其中肺上溝癌和頸動(dòng)脈夾層易漏診，且一旦漏診將導(dǎo)致預(yù)后不良，因此需要格外重視。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)瞳孔縮小時(shí)，Horner綜合征的其他表現(xiàn)可以幫助進(jìn)一步定位。在圖示中可見(jiàn)，在III級(jí)神經(jīng)元中，支配面部汗腺分泌和血管收縮的神經(jīng)在頸上交感神經(jīng)節(jié)處分出，因此如果出現(xiàn)Horner綜合征的全部4個(gè)主癥，則提示病變位于I、II神經(jīng)元；而如果只有瞳孔縮小和上瞼下垂，則提示病變位于III級(jí)神經(jīng)元；如果出現(xiàn)瞳孔縮小、上瞼下垂，而無(wú)汗僅限于前額內(nèi)側(cè)和鼻側(cè)，則提示頸總動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端病變。

其他可以輔助定位的癥狀包括：腦干體征（復(fù)視、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、偏癱等），脊髓體征（截癱，錐體束征，感覺(jué)平面，尿便障礙），上肢疼痛或手無(wú)力提示肺尖病變，同側(cè)外展神經(jīng)麻痹（沒(méi)有其他腦干體征）提示海綿竇病變，脖子或枕部疼痛提示頸動(dòng)脈夾層。

之前Neurology就有一篇clinical reasoning講了一個(gè)Horner綜合征的病例，里面運(yùn)用到了這些知識(shí)點(diǎn)，各位讀者若有興趣可以自我演練一下。

瞳孔擴(kuò)大

當(dāng)遇見(jiàn)瞳孔擴(kuò)大，則提示動(dòng)眼神經(jīng)的損傷。根據(jù)動(dòng)眼神經(jīng)的走行，當(dāng)遇見(jiàn)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，需考慮后交通動(dòng)脈瘤的早期表現(xiàn)；此外，由于支配瞳孔的纖維位于神經(jīng)表面的內(nèi)上方，也可由顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的顳葉鉤回疝引起。

這些病人還常伴有直接和間接對(duì)光反應(yīng)消失，即我們常說(shuō)的“瞳孔散大固定”，另外還伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙和瞼下垂。

除了以上的病理情況，還需要注意存在生理性瞳孔不等，直徑相差小于1mm，在人群中發(fā)生率有20%，但其對(duì)光反射正常，不伴瞼下垂。

最后，將常見(jiàn)的有定位意義的瞳孔體征列舉如下，供大家參考。

參考文獻(xiàn)

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來(lái)源：醫(yī)脈通