李月鳳，許賢照，林雅麗，吳月雙，于洪秋

·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

超聲彈性成像及應(yīng)變率比值在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)體檢中的應(yīng)用價(jià)值

李月鳳，許賢照，林雅麗，吳月雙，于洪秋

超聲彈性成像；應(yīng)變率比值；甲狀腺結(jié)節(jié)；體檢

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，并且發(fā)病年齡年輕化，早發(fā)現(xiàn)、早治療成為當(dāng)務(wù)之急。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床檢查中有較高的檢出率，但其性質(zhì)單憑觸診通常難以判斷。超聲檢查因其無放射性、無創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷方面應(yīng)用廣泛，特別是近年來發(fā)展起來的超聲彈性成像(ultrasonic electrograph UE)技術(shù)和應(yīng)變率比值(stain ratio，SR)的應(yīng)用，在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面有較高的準(zhǔn)確性[1-2]，對微小癌判讀方面明顯優(yōu)于普通二維超聲檢查，對甲狀腺微小病變的良惡性鑒別診斷有重要價(jià)值[3-4]，特別是乳頭狀癌，但對于其他病理類型甲狀腺癌的診斷價(jià)值仍待進(jìn)一步研究[5]。UE與常規(guī)二維超聲一樣容易受檢查者的主觀影響，本研究通過結(jié)合SR比值，將腫塊硬度信息量化，將其與二維超聲及UE結(jié)合應(yīng)用于甲狀腺體檢，探討UE和SR比值在甲狀腺體檢中占位良惡性診斷與鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2015年2月經(jīng)解放軍第一八○醫(yī)院健康管理中心檢查甲狀腺彩超的1 242人的資料，有甲狀腺結(jié)節(jié)97例，其中男性37例，女性60例，年齡25～70歲，平均(49.52±14.3)歲，共135個(gè)結(jié)節(jié)，術(shù)前常規(guī)超聲TI-RADS分級，在常規(guī)超聲檢查后進(jìn)行UE評分及SR比值測量，與術(shù)后病理結(jié)果對照。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，配備ML6-15線陣高頻探頭，內(nèi)置彈性成像功能及SR比值自動(dòng)計(jì)算軟件，儀器預(yù)設(shè)甲狀腺檢查的專用條件。受檢者仰臥位，墊高枕部，頭略后仰使頸部充分暴露，囑平穩(wěn)呼吸。將探頭置于甲狀腺區(qū)域做各個(gè)切面二維常規(guī)超聲掃查，觀察腫塊位置、形態(tài)、大小、邊界情況、內(nèi)部回聲、微鈣化、縱橫比及周邊是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面，根據(jù)甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。然后應(yīng)用彈性成像，彈性成像取樣包括病灶和周圍正常甲狀腺組織2倍以上，探頭垂直于病灶做輕壓釋放動(dòng)作，時(shí)間持續(xù)3～5 s，壓力指示標(biāo)尺位于滿格或接近滿格，獲取穩(wěn)定圖像，用雙幅實(shí)時(shí)顯示彈性圖對其進(jìn)行彈性評分。在實(shí)時(shí)彈性圖基礎(chǔ)上SR比值測量，測量時(shí)取病灶同水平周圍組織兩處與病灶SR比值后取其平均值。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)甲狀腺二維超聲TI-RADS分級診斷標(biāo)準(zhǔn)：0級：正?；驈浡栽錾谞钕伲瑑?nèi)無結(jié)節(jié)；1級：高度提示良性，囊性為主，伴有聲暈；2級：提示可能良性，邊界清晰，實(shí)性為主，內(nèi)回聲不均，等回聲至高回聲，環(huán)狀鈣化或粗鈣化；3級：性質(zhì)不確定，內(nèi)回聲均勻，低回聲，邊界光整，呈實(shí)性，橫徑大于縱徑，無其他惡性的超聲聲像圖表現(xiàn)；4級：可能惡性，一至兩項(xiàng)提示惡性的超聲聲像圖表現(xiàn)，比如極低回聲，邊界不清，微鈣化，淋巴結(jié)異常增大等；5級：高度提示惡性，超過三項(xiàng)提示惡性的超聲聲像圖表現(xiàn)，比如極低回聲，邊界不清，邊緣不光整，微鈣化，異常淋巴結(jié)增大等。以1～3級診斷為良性，4～5級診斷為惡性。(2)甲狀腺結(jié)節(jié)彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)：綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，采用5級評分方法[6-7]，根據(jù)病灶硬度從低至高以不同顏色表示，分為5級：0分：病灶呈紅綠藍(lán)三色相間；1分：病灶與周圍組織呈均一的綠色；2分：病灶呈藍(lán)綠相間，以綠色為主(綠色面積>50%)；3分：病灶呈藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主(藍(lán)色面積50%～90%)；4分：病灶幾乎為藍(lán)色覆蓋(藍(lán)色面積>90%)；以彈性評分3分為界，≤2分診斷為良性，≥3分診斷為惡性。(3)甲狀腺結(jié)節(jié)彈性成像SR比值評定標(biāo)準(zhǔn)參照陳立斌等[8]標(biāo)準(zhǔn)，以SR比值≥3.4診斷為惡性。

1.4 診斷試驗(yàn)研究 對研究對象進(jìn)行超聲檢查和病理診斷并對甲狀腺結(jié)節(jié)作出診斷。將常規(guī)超聲與超聲彈性成像、應(yīng)變率比值對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果寫入四格表(表1)運(yùn)算，以取得各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)。

表1 診斷試驗(yàn)四格表

超聲檢查病理診斷惡性良性惡性ab良性cd

診斷試驗(yàn)各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)：靈敏度=a/(a+c)×100%；特異度=d/(b+d)×100%；準(zhǔn)確度=(a+d)/n×100%；陽性似然比=敏感性/(1-特異性)；陰性似然比=(1-敏感性)/特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果 良性結(jié)節(jié)104個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫78個(gè)(其中2個(gè)合并粗點(diǎn)狀鈣化)，腺瘤23個(gè)，亞急性甲狀腺炎1個(gè)，橋本氏病2個(gè)；惡性結(jié)節(jié)31個(gè)，其中乳頭狀癌25個(gè)(其中1個(gè)合并部分液化)，濾泡癌3個(gè)，髓樣癌1個(gè)。

2.2 二維超聲檢查結(jié)果 二維超聲檢查TI-RADS分級104個(gè)良性結(jié)節(jié)，≤3級94個(gè)，≥4級10個(gè)。31個(gè)惡性結(jié)節(jié)，≥4級26個(gè)，≤3級5個(gè)。見表2。應(yīng)用二維超聲TI-RADS分級診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比、陰性似然比分別是83.9%、90.4%、88.9%、73.9、0.18。

表2 二維超聲TI-RADS分級與病理診斷結(jié)果比較(個(gè))

二維超聲TI-RADS分級病理診斷惡性良性≥4級(惡性)2610≤3級(良性)594

注：TI-RADS：甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)

2.3 UE評分對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值 應(yīng)用UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比、陰性似然比分別是96.8%、96.2%、96.3%、25.5、0.03。惡性結(jié)節(jié)的UE評分多高于良性結(jié)節(jié)，多≥3分。見表3和圖1。

表3 超聲彈性成像與病理診斷結(jié)果比較(個(gè))

超聲彈性成像評分病理診斷惡性良性≥3分(惡性)30004≤2分(良性)1100

注：超聲彈性成像4分，病灶內(nèi)藍(lán)色覆蓋面積>90%，術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀癌圖1 某患者超聲彈性成像圖

2.4 SR比值對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值 應(yīng)用SR比值診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比、陰性似然比分別是93.5%、98.1%、97%、49.2、6.63。惡性結(jié)節(jié)的SR比值多高于良性結(jié)節(jié)，多≥3.4。見表4和圖2。

表4 應(yīng)變率比值與病理診斷結(jié)果比較(個(gè))

應(yīng)變率比值病理診斷惡性良性≥3.4(惡性)29002<3.4(良性)2102

注：彈性成像應(yīng)變率比值4.8，術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌圖2 某患者彈性成像應(yīng)變率比值圖

2.5 二維超聲、UE評分與SR比值對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較 從表5結(jié)果中看出，3種方法對診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度差異不顯著(P>0.05)；但特異度、準(zhǔn)確度差異顯著(均P<0.05) 。應(yīng)用超聲彈性成像及應(yīng)變率比值診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性其特異度、準(zhǔn)確度均優(yōu)于TI-RADS分級。

表5 不同診斷方法對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較

項(xiàng)目靈敏度特異度準(zhǔn)確度UE評分96.8%96.2%96.3%SR比值93.5%98.1%97.0%TI-RADS83.9%90.4%88.9%χ2值3.4836.7019.201P值0.1750.035a0.010a

注：三種方法比較aP<0.05。UE：超聲彈性成像，SR：應(yīng)變率比值，TI-RADS：甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)

3 討論

近年甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率不斷升高，而甲狀腺癌的發(fā)病率有日益增高的趨勢，在早期做出準(zhǔn)確診斷有重要價(jià)值。如今中華醫(yī)學(xué)會(huì)已將甲狀腺列為體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目，提高甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率尤為重要，特別是對良惡性結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷，超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，但其提供的信息量少，在結(jié)節(jié)的良惡性鑒別方面價(jià)值有限，超聲彈性成像技術(shù)和應(yīng)變率比值是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，超聲彈性成像以結(jié)節(jié)的生物特性與其組織彈性相關(guān)為基礎(chǔ)，通過壓縮—釋放使組織變形和扭曲的程度差異以不同顏色表示組織硬度，用于評估組織的軟硬度從而判斷良惡性，目前這項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、前列腺和血管等方面的檢查。彈性應(yīng)變率比值以數(shù)值形式表示相鄰組織的相對硬度比以判斷病灶良惡性，將彈性成像信息量化，判斷更為客觀，目前主要應(yīng)用在乳腺方面的研究，將常規(guī)二維超聲TI-RADS分級，實(shí)時(shí)超聲彈性成像和應(yīng)變率比值應(yīng)用于甲狀腺體檢國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見報(bào)導(dǎo)。我院健康管理中心于2014年將這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺的常規(guī)體檢，可以早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)并判斷良惡性，還可隨訪、動(dòng)態(tài)觀察病灶及治療效果，操作簡單，價(jià)格低廉，易于體檢者接受。

常規(guī)二維超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的發(fā)現(xiàn)率，但甲狀腺結(jié)節(jié)病變在常規(guī)高頻聲像圖中有復(fù)雜的表現(xiàn)，具有一定的重疊性，這對判斷良惡性有一定困難，特別是容易受結(jié)節(jié)形態(tài)、周緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血流分布等情況的影響，造成主觀判斷失誤，本研究中31個(gè)惡性病灶中有5個(gè)結(jié)節(jié)常規(guī)二維超聲檢查TI-RADS分級≤3級，誤診為良性，104個(gè)良性病灶中有10個(gè)結(jié)節(jié)超聲TI-RADS分級≥4級，誤診為惡性，其準(zhǔn)確度是88.9%，而彈性成像及應(yīng)變率比值的診斷準(zhǔn)確度分別是96.3%和97%顯著高于二維超聲檢查，三者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析常規(guī)超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷準(zhǔn)確度較低的可能原因：第一，惡性結(jié)節(jié)早期尚未突破基底膜浸潤周圍組織，因此聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，造成TI-RADS分級偏低，而出現(xiàn)假陰性診斷結(jié)果；第二，結(jié)節(jié)在其惡變早期，生長速度相對緩慢，未引起周圍組織繼發(fā)性改變，縱橫比尚未>1，缺少常規(guī)超聲半定量診斷標(biāo)準(zhǔn)而造成判斷失誤；第三，良性結(jié)節(jié)呈分葉狀，內(nèi)部出現(xiàn)粗細(xì)不均散在鈣化時(shí)，常規(guī)二維超聲TI-RADS分級偏高，出現(xiàn)假陽性診斷結(jié)果。而彈性成像是以組織生物學(xué)特性與生物組織彈性相關(guān)為基礎(chǔ)，根據(jù)組織硬度做出半定量評分判斷組織良惡性，其準(zhǔn)確度明顯高于常規(guī)二維超聲檢查，本研究中，31個(gè)惡性結(jié)節(jié)有1個(gè)UE分級≤2分，此結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果提示組織內(nèi)有不規(guī)則液化壞死區(qū)，液化使組織硬度降低造成UE評分過低，出現(xiàn)假陰性診斷結(jié)果；104個(gè)良性結(jié)節(jié)中有4個(gè)UE分級≥3分，誤診為惡性結(jié)節(jié)。4個(gè)結(jié)節(jié)分別位于甲狀腺峽部、靠近峽部或靠近表淺位置，分析彈性成像評分過高的原因：其一，結(jié)節(jié)位置較淺，前方缺少正常組織覆蓋，探頭直接施壓，結(jié)節(jié)過度受壓迫所致；其二，結(jié)節(jié)位置表淺，與探頭契合性差，造成結(jié)節(jié)受壓不均；其三，頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的震動(dòng)所致的影響。

常規(guī)二維超聲及UE評分仍然受多因素的影響，因而筆者引入SR比值這個(gè)更加客觀的指標(biāo)用于體檢甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷，結(jié)果表明SR比值法鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)同樣具有較高效能，以SR比值≥3.4診斷為惡性，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比分別是93.5%、98.1%、97%。SR比值法的特異度、準(zhǔn)確度略高于UE評分法，但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中，31個(gè)惡性結(jié)節(jié)中2個(gè)SR比值≤3.4；104個(gè)良性結(jié)節(jié)2個(gè)SR比值≥3.4。良惡性結(jié)節(jié)的硬度有一定的重疊性。分析可能原因：第一，良性結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化、鈣化時(shí)，硬度增加，測量SR比值就會(huì)偏高造成誤診；第二，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部發(fā)生壞死、濾泡產(chǎn)生，其硬度減少，測量SR比值就會(huì)偏低造成誤診。

總之，UE和SR比值法作為一種全新的成像技術(shù)，不但提供了組織的硬度信息，還可以將組織硬度信息量化，更加客觀真實(shí)，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，將兩者與常規(guī)超聲結(jié)合用于甲狀腺體檢工作中，既簡便、快捷、價(jià)格低廉、體檢人員容易接受，又彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，提高甲狀腺各種結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確度，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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(本文編輯：甘輝亮)

362000 福建 泉州，解放軍第一八O醫(yī)院健康管理中心

R445.1

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.029

2016-02-18)