謝淑琴，蔡慶華

病例報(bào)告

宮腔球囊填塞止血在剖宮產(chǎn)術(shù)后出血并發(fā)DIC病例報(bào)告

謝淑琴，蔡慶華

（江西省婦幼保健院 產(chǎn)科，江西 南昌 330006）

產(chǎn)后出血；彌散性血管內(nèi)凝血；宮腔球囊

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，為孕產(chǎn)婦死亡原因首位[1]，產(chǎn)后失血性休克繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），早期診斷困難，一般覺察到發(fā)生DIC時(shí)已進(jìn)入中晚期，DIC引起微循環(huán)內(nèi)廣泛血栓形成，凝血因子大量消耗，故早期診斷、快速干預(yù)，把握時(shí)機(jī)采用恰當(dāng)止血方式，糾正凝血功能，可大大減少并發(fā)癥和死亡率。Bakri球囊填塞術(shù)是近年來新興的產(chǎn)后出血止血方法，適用于對宮縮藥物無效的情況，該法操作簡單、止血快，在挽救產(chǎn)婦生命的同時(shí)保留了其生育功能[2]。本文主要報(bào)告江西省婦幼保健院成功救治1例產(chǎn)后出血并發(fā)DIC的患者的經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

患者20歲，孕1產(chǎn)0，本次孕36周，8∶55分因胎盤早剝在某縣醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)1男嬰，體重2.4 kg，術(shù)中出血600 ml，血性腹水200 ml，手術(shù)過程順利，9∶30分返回病房，陰道出現(xiàn)活動(dòng)性出血，量多，約300 ml，給以加強(qiáng)子宮收縮處理，10∶40分出現(xiàn)血尿，腹部切口滲血，給以補(bǔ)液支持并12∶00轉(zhuǎn)入本院，查體：面色蒼白，神志淡漠，心律齊，率快，腹軟，無壓痛，無反跳痛，體溫：37.8℃；呼吸：22次/min；脈搏：153次/min；血壓：128/105 mmHg；急診科給以建立靜脈通道，同時(shí)急抽血查血常規(guī)，凝血功能，大生化，3P+對照，備血，急診送入手術(shù)室搶救，入手術(shù)室立即給以持續(xù)吸氧，保暖，建立靜脈通道兩根，同時(shí)建立中心靜脈通道，行專科檢查：子宮宮體輪廓清，質(zhì)中，宮底臍下一指，陰道內(nèi)見大量血塊，可見緩慢活動(dòng)性出血，軟產(chǎn)道未見裂傷，腹部切口給以壓迫止血，行彩超檢查提示，子宮前位，大小約144×92× 60mm，宮腔線約10 mm寬，毛糙，雙附件未見異常，子宮直腸窩見液暗31×20 mm，患者肝腎隱窩、脾腎隱窩未見明顯液暗，提示產(chǎn)褥期子宮，盆腔積液。行試管法凝血功能檢查提示，29 min凝固，凝血酶原時(shí)間23.7 s，纖維蛋白原＜0.6 g/L，凝血酶時(shí)間31.9 s，D-Ⅱ聚體28.59 mg/L，抗凝血酶Ⅲ69.0%，3P陽性，肝腎功能無明顯異常，白蛋白29.4 g/L，總蛋白46.7 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.79×1012個(gè)/L，血紅蛋白56 g/L，血小板57×109個(gè)/L，無酸堿失衡。入院診斷：產(chǎn)后出血，DIC，失血性休克，剖宮產(chǎn)術(shù)后，立即給以抗休克處理（補(bǔ)液，輸血），給以糾正凝血功能，搶救過程患者出現(xiàn)間歇性躁動(dòng)，給以行全身麻醉下氣管插管，先后加壓輸入新鮮冰凍血漿1300，紅細(xì)胞懸液9單位，血小板10單位，冷沉淀10單位，纖維蛋白原6 g，給以菲克血濃500 ml，平衡液1 000 ml，代斯500 ml，樂加1 000 ml，生理鹽水500 ml，葡糖酸鈣20 ml，呋塞米60 mg，抗休克同時(shí)考慮陰道內(nèi)出血來自宮腔系胎盤剝離面出血，立即行宮腔球囊填塞壓迫止血，將Bakri球囊注液口的閥門取下，與引流口打平；將Bakri放入陰道，導(dǎo)管經(jīng)宮頸內(nèi)口置入，球囊內(nèi)注入生理鹽水350 ml，感壓力較大，停止注入，連接引流袋，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測生命體征，監(jiān)測液體進(jìn)出量，出血量，宮底位置，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴縮宮素，給以抗生素預(yù)防感染。30 min后引流袋內(nèi)引流出暗紅色出血50 ml，行床邊B超提示宮腔內(nèi)無液暗，觀察陰道無出血，17∶00即5 h后患者化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.08×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)89%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.59×1012個(gè)/L，血紅蛋白84 g/L，血小板計(jì)數(shù)62×109個(gè)/L，3P陽性，凝血酶原時(shí)間14.4 s，纖維蛋白原2.74 g/L，凝血酶時(shí)間17.3 s，肝腎功能無損害，Bakri引流袋內(nèi)引流出血100 ml，考慮凝血功能已基本糾正，產(chǎn)后出血控制，病情平穩(wěn)，送入病房繼續(xù)給以監(jiān)測生命體征，監(jiān)測陰道出血情況，及出入量，48 h后取出Bakri球囊，無出血，1周后患者腹部切口愈合好，生命體征正常，陰道無出血予以出院。

2 討論

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科危急重癥，是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一，大量快速的出血可危及產(chǎn)婦生命，作為產(chǎn)科醫(yī)生在臨床上遇到不明原因的出血性休克時(shí)，應(yīng)首先考慮DIC的可能；為便于早期診斷，應(yīng)立即抽血查血小板，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原，3P試驗(yàn)，當(dāng)然切不可等待化驗(yàn)結(jié)果而延誤治療；積極有效的止血措施能迅速有效地控制產(chǎn)后出血并保留子宮，常用的止血方法如子宮收縮藥物，按摩子宮，宮腔紗布填塞，盆腔血管結(jié)扎，動(dòng)脈栓塞等，應(yīng)用時(shí)機(jī)和效果都有一定限制，如宮縮藥物血藥濃度達(dá)到一定程度后無法繼續(xù)增加宮縮，紗布填塞不易填緊，操作過程偶有造成軟組織擦傷，術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，盆底血管結(jié)扎對醫(yī)師要求較高，尤其是髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟悉，必須小心避免髂內(nèi)靜脈，否則導(dǎo)致嚴(yán)重盆底出血。動(dòng)脈栓塞術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備要求較高，基層醫(yī)院無法開展，而Bakri宮腔球囊填塞術(shù)，操作簡單，有效，能迅速進(jìn)行填塞壓迫止血，爭取了時(shí)間，成功控制病情的進(jìn)一步惡化[3]。Bakri球囊止血機(jī)制有兩方面：①通過機(jī)械性壓迫使宮腔壓力高于子宮動(dòng)脈的壓力而止血；②球囊可以誘發(fā)宮縮達(dá)到止血的目的[4-5]，同時(shí)要注意DIC是一個(gè)連續(xù)變化的過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并祛除誘因則能阻斷DIC的進(jìn)展。對于凝血功能障礙的患者，球囊填塞壓迫性止血可以為凝血功能恢復(fù)贏得時(shí)間，然而并不能解決凝血功能障礙的原因，要根據(jù)具體的情況綜合考慮[6]。該患者在止血的過程中，積極地糾正凝血功能，當(dāng)化驗(yàn)結(jié)果未出時(shí)及時(shí)行試管法判斷病情，能夠快速地判斷DIC的程度，積極給予新鮮血，纖維蛋白原，血小板，冷沉淀等糾正凝血功能。而祛除病因，這是治療產(chǎn)后出血的根本，本院采用Bakri球囊填塞術(shù)在10 min即操作完成，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到控制出血，作為產(chǎn)后出血的保守治療方法，其操作簡單止血療效肯定，無術(shù)后并發(fā)癥，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:224.

[2]馬慶寧.宮腔球囊壓迫在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2013,10(10):54-56.

[3]付晨薇,劉俊濤,楊劍秋,等.子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床效果[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2013,4(1):31-34.

[4]YORIFUJI T,TANAKA T,MAKINO S,et al.Balloom taipponade in a-tonic bleeding induces uterine contraction:attempt to quantify u-terine stiffness using acoustic radiation force impulse elastographybefore and after balloom tamponade[J].Actoa Obestet Gynecolscand,2011,90(34):1171-1172.

[5]劉麗波.宮腔球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用體會(huì)[J].現(xiàn)代診斷與治療, 2015,26(9):2076-2077.

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（張西倩 編輯）

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D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.030

1005-8982（2017）04-0141-02

2016-03-01