国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的CT分型及手術(shù)策略*

2017-01-16 16:18崔永華夏詠本虞正權(quán)
關(guān)鍵詞:長(zhǎng)軸基底節(jié)分型

崔永華,夏詠本,虞正權(quán)

(1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 鹽城 224700;2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 蘇州 210056)

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的CT分型及手術(shù)策略*

崔永華1,夏詠本1,虞正權(quán)2

(1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 鹽城 224700;2.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 蘇州 210056)

D O I:10.3969/j.i s s n.1005-8982.2017.03.030

目的探討高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的C T分型、手術(shù)方式及療效。方法60例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者,根據(jù)C T影像中側(cè)裂前點(diǎn)與血腫主體的關(guān)系,將基底節(jié)區(qū)出血分為3個(gè)類型及2個(gè)亞型:①側(cè)裂型;②側(cè)裂后部型:跨側(cè)裂-后部型和側(cè)裂后部型;③長(zhǎng)軸型。對(duì)不同分型患者分別選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路,并總結(jié)手術(shù)技術(shù)要點(diǎn),評(píng)價(jià)療效。結(jié)果60例患者側(cè)裂型占10.0%(6例);跨側(cè)裂后部型占48.3%(29例);側(cè)裂后部型占26.7%(16例);長(zhǎng)軸型占15.0%(9例)。采用經(jīng)側(cè)裂-腦島入路清除血腫占56.7%(34例),經(jīng)顳上溝-腦島入路占43.3%(26例)。術(shù)后復(fù)查頭顱C T,56例血腫清除>90%,4例血腫清除>75%,平均住院天數(shù)16.5 d。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分法評(píng)分:恢復(fù)良好13例,中度殘疾31例,重度殘疾13例,植物生存2例,死亡1例。結(jié)論該分型方法對(duì)手術(shù)入路選擇具有指導(dǎo)意義,經(jīng)側(cè)裂-腦島入路和經(jīng)顳上溝-腦島入路清除基底節(jié)區(qū)腦出血,具有微創(chuàng)、高血腫清除率、低術(shù)后再出血率、神經(jīng)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)。

高血壓腦出血;基底節(jié);影像學(xué)分型;經(jīng)側(cè)裂-腦島入路;經(jīng)顳上溝-腦島入路

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病急,致殘率、死亡率高,目前其分型方法多,但大多對(duì)手術(shù)方式及手術(shù)入路指導(dǎo)價(jià)值不大。本研究以側(cè)裂前點(diǎn)劃垂直腦表面的直線,依據(jù)血腫主體與該線的位置關(guān)系進(jìn)行分型,并以此采用經(jīng)側(cè)裂-腦島入路和經(jīng)顳上溝-腦島入路治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血,取得較為滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年11月-2015年6月南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者,均為首次腦出血,均有高血壓病史。其中,男性34例,女性26例;年齡32~79歲,平均58.4歲;高血壓病史6個(gè)月~29年,平均7.9年?;颊呷朐簳r(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分法(gl asgow com a scal e,GCS)>12分12例,8~12分32例,<8分16例。一側(cè)瞳孔散大25例,雙側(cè)瞳孔散大11例。雙側(cè)光反應(yīng)靈敏6例,一側(cè)光反應(yīng)遲鈍、另一側(cè)靈敏13例,雙側(cè)光反應(yīng)遲鈍23例,一側(cè)光反應(yīng)遲鈍、另一側(cè)消失11例,雙側(cè)瞳孔光反應(yīng)消失7例。所有患者對(duì)側(cè)肢體不同程度偏癱。依據(jù)多田公式計(jì)算血腫量35~95m l,平均56.5 m l。35~60 m l 42例,60~90 m l 12例,血腫量>90 m l 6例。左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血32例,右側(cè)28例;血腫局限在基底節(jié)區(qū)41例,破入腦室19例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前根據(jù)軸位C T分型 以側(cè)裂前點(diǎn)劃垂直腦表面的假想直線,視血腫主體與此線的關(guān)系,將基底節(jié)區(qū)出血分為3個(gè)類型及2個(gè)亞型:①側(cè)裂型:垂直線前后血腫量相當(dāng)。②側(cè)裂后部型:血腫主體位于垂直線后,其又分為2個(gè)亞型:跨側(cè)裂-后部型,垂直線前后均有血腫,后方為主;側(cè)裂后部型,血腫完全位于垂直線后。③長(zhǎng)軸型,血腫長(zhǎng)軸≥7.5 cm,垂直線前可有血腫,血腫主體在垂直線后,本組9例長(zhǎng)軸7.5~8.5 cm,平均7.9 cm。

1.2.2 手術(shù)入路選擇 參考RH OTON[1]的研究進(jìn)行側(cè)裂前點(diǎn)、下Rol andi c點(diǎn)、側(cè)裂、顳上溝體表定位。對(duì)于GCS評(píng)分高、昏迷程度淺、未發(fā)生腦疝、血腫量不多、中線移位<1.5cm者行顳部直切口小骨窗手術(shù),術(shù)畢骨瓣復(fù)位;GCS評(píng)分低、昏迷程度深、腦疝、出血量大、中線移位>1.5 cm者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口,術(shù)畢去骨瓣減壓。手術(shù)入路根據(jù)血腫分型來選擇:①經(jīng)側(cè)裂-腦島入路[2]。打開硬腦膜顯露側(cè)裂前點(diǎn),以此為中心分離側(cè)裂約2cm,顯露腦島皮質(zhì),切開1.0~1.5cm,進(jìn)入血腫腔并徹底清除血腫;②經(jīng)顳上溝-腦島入路[3]。打開硬腦膜顯露側(cè)裂前點(diǎn)、下Rol andi c點(diǎn)、顳上溝,選擇下Rol andi c點(diǎn)向下垂直線在顳上溝的交點(diǎn)(或側(cè)裂前點(diǎn)后方約2.5 cm),分離橫跨顳上溝水平段的蛛網(wǎng)膜約2 cm,暴露島葉,電凝島葉無血管區(qū),切開1.0~1.5 cm,進(jìn)入血腫腔,鏡下徹底清除血腫并止血。血腫腔仔細(xì)止血,確定無活動(dòng)性出血后敷貼止血紗,血腫腔、硬膜下注滿生理鹽水,密閉縫合硬腦膜,常規(guī)放置皮下引流管。腦室鑄型或梗阻性腦積水常規(guī)放置腦室外引流。側(cè)裂型選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路,側(cè)裂后部型選擇經(jīng)顳上溝-腦島入路,跨側(cè)裂-后部型選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路均可,長(zhǎng)軸型需增加側(cè)裂、顳上溝解剖范圍。

1.2.3 綜合治療 術(shù)后嚴(yán)格控制血壓,加強(qiáng)呼吸道管理,常規(guī)予以亞低溫(32~35℃)、預(yù)防感染、控制顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞、促蘇醒等綜合治療,存活患者盡早康復(fù)治療。

2 結(jié)果

60例患者側(cè)裂型占10.0%(6例);跨側(cè)裂后部型占48.3%(29例);側(cè)裂后部型占26.7%(16例):長(zhǎng)軸型占15.0%(9例)。采用經(jīng)側(cè)裂-腦島入路清除血腫占56.7%(34例),經(jīng)顳上溝-腦島入路占43.3%(26例)。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT,56例血腫清除>90%,4例血腫清除>75%,平均住院時(shí)間16.5 d。根據(jù)GCS評(píng)分:恢復(fù)良好13例,中度殘疾31例,重度殘疾13例,植物生存2例,死亡1例,死于嚴(yán)重肺部感染。

3 討論

目前對(duì)基底節(jié)區(qū)出血的分型方法較多,按出血部位分為:殼核前區(qū)型、后區(qū)型、尾狀核前區(qū)型、后區(qū)型、內(nèi)囊前肢型、后肢型、丘腦型、蒼白球型等[4]。內(nèi)囊區(qū)主要由H eubner返動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈等供血,據(jù)此可分為6型(不包括丘腦):I型(前部型)、II型(中間型)、Ⅲ型(后中間型)、Ⅳ型(后外側(cè)型)、V型(外側(cè)型)、Ⅵ型(大量出血型)[5-6]。丘腦供血?jiǎng)用}主要為丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈、丘腦底丘腦旁正中動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)叢后動(dòng)脈,以此將丘腦出血單獨(dú)劃分Ⅰ型(前部型)、Ⅱ型(后中間型)、Ⅲ型(后外側(cè)型)、Ⅳ型(背側(cè)型)、V型(整體型)[7]。另外,根據(jù)出血是否向中腦、橋腦延展,是否破入腦室,是否合并腦積水,以及入院時(shí)GCS評(píng)分等進(jìn)行分型[8-12]?;坠?jié)區(qū)血腫的手術(shù)患者出血量大,多>30 m l,上述分型包含保守治療及手術(shù)治療患者,缺乏針對(duì)性,對(duì)手術(shù)入路指導(dǎo)價(jià)值不大。研究發(fā)現(xiàn)側(cè)裂前點(diǎn)、下Rol andi c點(diǎn)、外側(cè)裂、顳上溝等在腦表面位置相對(duì)固定,腦島及深部的基底節(jié)與其位置關(guān)系也相對(duì)固定[1、13-14]。本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)側(cè)裂前點(diǎn)與基底節(jié)區(qū)血腫的位置關(guān)系的研究,即以側(cè)裂前點(diǎn)劃垂直腦表面的直線,視血腫主體與該線的位置關(guān)系,將血腫分為3個(gè)類型及2個(gè)亞型。該分型方法簡(jiǎn)潔明了,對(duì)手術(shù)患者具有良好的參考價(jià)值。以此選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路清除血腫,具有路徑短、暴露成分、血腫清除徹底、止血確切、可靠等優(yōu)點(diǎn)。

筆者根據(jù)影像學(xué)分型,參考Rhot on進(jìn)行側(cè)裂前點(diǎn)、下Rol andi c點(diǎn)、外側(cè)裂、顳上溝在體表、腦凸面定位,選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路清除基底節(jié)區(qū)血腫。①經(jīng)側(cè)裂-腦島入路:外側(cè)裂在大腦表面位置固定,水平支和前升支匯合處為側(cè)裂前點(diǎn),前點(diǎn)附近蛛網(wǎng)膜間隙寬大,分開側(cè)裂容易,可到達(dá)島葉前上部,對(duì)下面的血管損傷機(jī)會(huì)較小[13]。垂直腦表面經(jīng)前點(diǎn)分離側(cè)裂,可避免額眶部、顳葉島蓋損傷,切開腦島即可直達(dá)側(cè)裂型、跨側(cè)裂后部型血腫的中心,手術(shù)路徑短,顯露充分,利于徹底清除血腫。然而,側(cè)裂內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜,有大腦中動(dòng)脈分支、大腦中淺靜脈及深靜脈、腦島回流靜脈走行,而且變異較大,術(shù)中損傷血管可能帶來災(zāi)難性后果,對(duì)顯微技術(shù)要求高。該術(shù)式對(duì)側(cè)裂后部型及長(zhǎng)軸型血腫,雖可達(dá)到血腫腔,但對(duì)于后部血腫因路徑比較長(zhǎng),操作比較困難、血腫難以徹底清除;②經(jīng)顳上溝-腦島入路:顳上溝在大腦表面位置也相對(duì)恒定,位于側(cè)裂下方,并與之基本平行,由前下走向后上(前起顳極,后至角回),長(zhǎng)8~9 cm,前部(水平部)較平[14]。顳上溝解剖地點(diǎn)選擇下Rol andi c點(diǎn)向下垂直線在顳上溝的交點(diǎn),或在側(cè)裂前點(diǎn)后方約2.5 cm,較經(jīng)前點(diǎn)解剖側(cè)裂平面稍低。分離的顳上溝水平部正對(duì)島葉后下部,分離顳上溝后切開島葉即進(jìn)入血腫腔。對(duì)跨側(cè)裂后部型血腫、側(cè)裂后部型血腫可直達(dá)血腫中心,暴露充分、路徑短,易于清除血腫。顳上溝為腦自然間隙,顳葉皮層干擾小,解剖相對(duì)簡(jiǎn)單,但腦溝內(nèi)常有一支動(dòng)脈(顳上動(dòng)脈)沿腦溝向遠(yuǎn)端走形,術(shù)中需加以保護(hù)。采用經(jīng)側(cè)裂-腦島入路或經(jīng)顳上溝-腦島入路手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血,避免顳上回或顳中入路皮質(zhì)造瘺的損傷,避免顳葉深部視輻射損傷。本研究中筆者還發(fā)現(xiàn),血腫前后徑>7.5cm時(shí),側(cè)裂-腦島入路難以徹底清除后方血腫,顳上溝-腦島入路難以徹底清除前方血腫,本組共9例,血腫長(zhǎng)軸7.5~8.5 cm,平均7.9 cm。其中4例為早期開展的患者,采用上述入路血腫清除<90%,預(yù)后均差,其中1例死亡,1例植物生存,2例重殘。基于其影像學(xué)、臨床特殊性,將之單獨(dú)列出并稱為長(zhǎng)軸型??偨Y(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后,筆者對(duì)于雙瞳散大、腦疝時(shí)間偏長(zhǎng)的患者,以及側(cè)裂、顳上溝解剖困難者,可少許吸除側(cè)裂或顳上溝鄰近的腦組織,以便快速解剖側(cè)裂或顳上溝并進(jìn)入血腫腔清除血腫。分離側(cè)裂、顳上溝約1 cm,切開腦島皮層約0.5 cm,進(jìn)入血腫腔清除血腫,根據(jù)殘留血腫位置適當(dāng)向后解剖側(cè)裂或向前解剖顳上溝,再調(diào)整腦島皮層切口,可充分顯露并徹底清除血腫,并將這一手術(shù)理念逐步應(yīng)用到其他血腫類型,取得較為滿意的效果。對(duì)于腦室鑄型或梗阻性腦積水,常規(guī)放置腦室外引流,但臨床上筆者發(fā)現(xiàn)部分梗阻性腦積水是因腦室外血腫壓迫所致,而且長(zhǎng)時(shí)間腦室外引流可增加顱內(nèi)感染發(fā)生率,因此是否同期放置腦室外引流有待進(jìn)一步研究。

總之,根據(jù)術(shù)前CT血腫分型,選擇個(gè)體化開顱方式,有助于提高該類患者的救治效果。對(duì)于偏前方的血腫,選擇經(jīng)側(cè)裂-腦島入路予以清除;對(duì)于偏后方的血腫,經(jīng)顳上溝-腦島入路是更好的選擇;對(duì)于偏中間的血腫,兩種術(shù)式均可;長(zhǎng)軸型血腫需擴(kuò)大側(cè)裂、顳上溝分離范圍。當(dāng)然,手術(shù)入路選擇僅僅是手術(shù)方案制定中的一個(gè)環(huán)節(jié),術(shù)前還需對(duì)患者的病情資料進(jìn)行全面評(píng)估、分析。

[1]RH OTON A L J R.The cerebrum Neurosurgery[J].Neurosurgery, 2002,51(4 Supp1):S1-S51.

[2]楊地,戴黎萌,羅偉堅(jiān),等.經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(11):75-78.

[3]喬鵬,戴剛,談華,等.經(jīng)顳上溝入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(2):99-100.

[4]LIANG C L,CH ANG H W,LU K,et al.Earl y predi ct i on of aphasi a out com e i n l ef t basal gangl i a hem orrhage[J].Act a Neurol Scand,2001,103(3):148.

[5]CH UNG C S,LOUIS-R C,YASUM ASA Y,et al.St ri at ocapsul ar haem orrhage[J].Brai n,2003,123(9):1850.

[6]牛松濤,張?jiān)趶?qiáng),張星虎,等.基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)出血的分型及預(yù)后的研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(6):467.

[7]CH UNG C S,CAPLAN L R,H AN W,et al.Thal am i c haem orrhage[J].Brai n,1996,119(6):1873.

[8]CLEM ENT H,ALM IR F C,M ARCUS V Z,et al.i nt ravent ri cul ar pressure m oni t ori ng i n pat i ent s wi t h t hal am i c and gangl i oni c hem orhages[J].Arq Neuropsi qui at r,2003,61(2B):376.

[9]劉明蓉,李立為,張東友.基底節(jié)區(qū)腦出血患者急診的CT表現(xiàn)及手術(shù)選擇分析[J].中國(guó)CT和M RI雜志,2016,14(4):14-16.

[10]高永濤,劉紅林,陳小兵,等.基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室的治療方法[J].中國(guó)神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(3):268-269.

[11]H UTTNER H B,K?H RM ANN M,BERGER C,et al.Inf l uence of i nt ravent ri cul ar hem orrhage and occl usi ve hydrocephal us on t he l ong-t erm out com e of t reat ed pat i ent s wi t h basal gangl i a hem orrhage:a case-cont rol st udy[J].J Neurosurg,2006,105(3):412-417.

[12]陳少偉.術(shù)前不同GCS評(píng)分基底節(jié)區(qū)腦出血患者的手術(shù)處理分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2016,14(4):14-16.

[13]柳成蔭,石祥恩,王才永,等.島葉的顯微解剖與臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2016,39(4):370-373.

[14]石祖強(qiáng),王震寰,季公俊,等.顳上溝M RI形態(tài)學(xué)及拐點(diǎn)的立體定位研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(1):7-10.

(李科 編輯)

1005-8982(2017)03-0139-03

R 743.34

B

2016-03-18

江蘇省醫(yī)改試點(diǎn)單位科研課題(No:YG201512)

虞正權(quán),E-m ai l:yuzquan2008@163.com

猜你喜歡
長(zhǎng)軸基底節(jié)分型
超聲診斷新生兒基底節(jié)區(qū)腦梗死1例
兩例外傷后致腦基底節(jié)區(qū)出血案例的討論及歸納
單管立式長(zhǎng)軸多級(jí)熔鹽泵的研發(fā)及應(yīng)用
橢圓與兩焦點(diǎn)弦有關(guān)的幾個(gè)重要性質(zhì)及其推論
擴(kuò)大翼點(diǎn)入路改良手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝療效觀察
高分辨率磁共振血管成像對(duì)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死M1 段血管斑塊特征分析的應(yīng)用研究
2013年山東卷(理)壓軸題的推廣
針刀治療不同分型腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展
成人型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的分型與治療
復(fù)雜分型面的分型技巧