劉志文，段 煉

（中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院神經(jīng)外科，全軍腦血管病中心，北京 100071）

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端（頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處）動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚、動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至于閉塞、腦底繼發(fā)形成煙霧狀血管網(wǎng)為特征的慢性腦血管疾病，亦稱自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥［1］。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腦缺血或腦出血。盡管MMD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，遺傳［2］、自身免疫［3］和環(huán)境等多種因素以復(fù)雜的方式共同參與MMD的發(fā)病與進(jìn)展。

MMD主要病理改變?yōu)轭i內(nèi)動(dòng)脈末端平滑肌細(xì)胞和纖維細(xì)胞增生所致的內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜彈力層不規(guī)則破壞及中膜的退化［4］。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，顳淺動(dòng)脈或病變的頸內(nèi)動(dòng)脈管壁上的多能肽及其受體增多，如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子極有可能影響顱內(nèi)、外動(dòng)脈血管生成和內(nèi)膜增生的程度［5-6］，其病變也可同時(shí)累及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈。在構(gòu)成Willis環(huán)的動(dòng)脈狹窄閉塞造成大腦慢性缺血低氧過程中，遠(yuǎn)端血管壓力降低，以及多種特異性炎癥反應(yīng)、血管生長(zhǎng)因子的作用可促發(fā)腦底穿支動(dòng)脈彎曲擴(kuò)張，并形成豐富的側(cè)支血管（即煙霧狀血管網(wǎng)）［7-8］，以及其他類型的側(cè)支循環(huán)（如軟腦膜吻合、經(jīng)硬膜吻合）等代償性供血，為側(cè)支循環(huán)領(lǐng)域的研究提供了“天然”模型。

側(cè)支循環(huán)是指連接鄰近大血管起旁路作用的分支血管結(jié)構(gòu)，目前人們對(duì)其病理生理機(jī)制知之甚少。大腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)血栓形成（栓塞）、血流動(dòng)力學(xué)不足或這些因素聯(lián)合作用造成大腦供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血腦組織得到不同程度的灌注代償［9］。

側(cè)支循環(huán)決定了腦缺血的過程、嚴(yán)重程度以及血管閉塞后是否發(fā)生卒中。卒中后缺血半暗帶和梗死體積大小是卒中異質(zhì)性的主要原因。大量研究證實(shí)，良好的側(cè)支循環(huán)有助于通過Willis環(huán)和軟腦膜提供前向或反向代償血流，從而有助于在卒中發(fā)病后相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)維持缺血灶周圍的血液供應(yīng)，保留可挽救的腦組織，減少腦梗死病灶的數(shù)量和體積［10］，并顯著降低癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［11］。MMD患者在顱內(nèi)血管進(jìn)行性狹窄閉塞過程中伴隨著自發(fā)性側(cè)支循環(huán)的代償供血，全面且準(zhǔn)確地評(píng)估大腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)與功能是制定MMD等顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者個(gè)體化治療方案以及評(píng)估預(yù)后的重要前提和基礎(chǔ)之一。

1 煙霧病側(cè)支循環(huán)分類方法

目前，大腦側(cè)支循環(huán)分類方法廣泛應(yīng)用的是Liebeskind［9］根據(jù)側(cè)支循環(huán)形成順序劃分的3級(jí)分類方法。當(dāng)血管發(fā)生閉塞后，大腦通過一級(jí)側(cè)支循環(huán)——Willis環(huán)迅速使左右大腦半球及前后循環(huán)的血流相互溝通，一級(jí)側(cè)支循環(huán)不能滿足供血時(shí)，眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支等二級(jí)側(cè)支循環(huán)開始開放。病理狀態(tài)下，大腦缺血一段時(shí)間后，可產(chǎn)生某些不常見的側(cè)支循環(huán)，如新生血管或腦底穿支動(dòng)脈與髓動(dòng)脈的吻合，有學(xué)者稱其為第三級(jí)側(cè)支循環(huán)。MMD側(cè)支循環(huán)雖可按上述分類系統(tǒng)分類，但因病變部位位于Willis環(huán)，一級(jí)側(cè)支循環(huán)的代償意義存在爭(zhēng)議；該時(shí)序性分類方法雖初步反映了側(cè)支代償逐步形成的過程，但未能完整反映MMD患者豐富的各類型側(cè)支循環(huán)特點(diǎn)，如Willis環(huán)附近獨(dú)特的煙霧狀血管。

Matsushima［12］于1986年將MMD側(cè)支循環(huán)分為6個(gè)較為全面的系統(tǒng)：A系統(tǒng)為髓動(dòng)脈與腦底穿支在側(cè)腦室外側(cè)角處的腦內(nèi)吻合（anastomosis intracerebralis）；B系統(tǒng)為腦底部吻合（basal communications）包含Willis環(huán)和胚胎性椎基底動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈吻合支；C系統(tǒng)為皮質(zhì)軟腦膜吻合（cortical leptomeningeal anastomosis）為主要顱內(nèi)動(dòng)脈末端在大腦表面的吻合；D系統(tǒng)為硬腦膜血管網(wǎng)（dural networks）指硬腦膜上的動(dòng)脈分支；E系統(tǒng)為顱外血管網(wǎng)（extracranial networks）包括頭皮或肌肉的分支動(dòng)脈；T系統(tǒng)為經(jīng)硬腦膜吻合（transdural anastomosis）指C系統(tǒng)與D、E系統(tǒng)之間跨硬膜的血管吻合，從而使D、E系統(tǒng)起到向顱內(nèi)的代償供血作用。硬腦膜通過橋靜脈、蛛網(wǎng)膜絨毛或神經(jīng)與大腦皮質(zhì)橋接之處易產(chǎn)生T系統(tǒng)。但由于蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液層的存在，硬腦膜無(wú)法直接貼于腦表面從而形成快速的吻合，MMD的自然病程中，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年可形成該吻合，而手術(shù)則可加快該吻合形成。T系統(tǒng)闡述了腦硬膜動(dòng)脈融通術(shù)改善MMD患者血供的解剖基礎(chǔ)。該分類方法首次較為全面地概括了MMD各類側(cè)支循環(huán)，但未能具體定義各血管代償途徑，對(duì)于腦底穿支動(dòng)脈的代償及篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈與軟腦膜的吻合未能準(zhǔn)確描述。

隨著影像學(xué)技術(shù)水平的提高，分類方法愈發(fā)精細(xì)全面。Baltsavias［13］總結(jié)既往分類方法后，基于兒童型MMD患者超選擇性全腦血管造影圖像，按照血管解剖位置將其歸納為4類：軟腦膜系統(tǒng)、硬腦膜-大腦皮質(zhì)系統(tǒng)（大腦表面?zhèn)戎аh(huán)）、室管膜下吻合系統(tǒng)和丘腦紋狀體內(nèi)吻合系統(tǒng)（大腦深部側(cè)支循環(huán)），更為細(xì)致準(zhǔn)確地分析了Willis環(huán)以遠(yuǎn)的各側(cè)支循環(huán)的供血?jiǎng)用}、吻合部位及受體動(dòng)脈，尤其深入剖析了腦底穿支動(dòng)脈吻合這一特征性的側(cè)支循環(huán)，提高了人們對(duì)MMD及其側(cè)支循環(huán)的認(rèn)識(shí)。

2 煙霧病側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法

目前尚無(wú)理想的影像學(xué)檢查方法來(lái)精確評(píng)估側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能，現(xiàn)有的各種方法均有其優(yōu)點(diǎn)和局限性。

2.1 結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估

目前普遍使用的評(píng)估方法包括經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）以及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。在各類結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估方法中，DSA仍被認(rèn)為是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA是有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，且注射對(duì)比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠(yuǎn)端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)（如前后交通動(dòng)脈）的血流方向。在不適用或無(wú)條件進(jìn)行DSA檢查時(shí)，無(wú)創(chuàng)影像成像方法仍是目前主要檢查手段。TCD檢查無(wú)創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)，可直接測(cè)量血流速度、判斷側(cè)支情況及血管舒縮反應(yīng)性，評(píng)估前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈等側(cè)支血流［14-15］。但檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性同操作人員經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)［16-17］。在病理狀態(tài)下，側(cè)支循環(huán)的顯示通常是延遲的，因此應(yīng)用傳統(tǒng)的單時(shí)相CTA可能會(huì)低估側(cè)支循環(huán)的程度。隨著CT掃描設(shè)備的改進(jìn)，目前一些研究應(yīng)用TI-CTA、多時(shí)相CTA、動(dòng)態(tài)CTA等技術(shù)能更準(zhǔn)確地動(dòng)態(tài)評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)［18］，但其應(yīng)用價(jià)值尚待臨床驗(yàn)證。MRA由于受到解剖分辨率的限制，對(duì)Willis環(huán)近端血管敏感性較高，對(duì)遠(yuǎn)端分支血管顯示較差［19］，高分辨MRA顯示細(xì)小分支效果良好，但因技術(shù)限制，臨床未廣泛應(yīng)用。

2.2 功能學(xué)評(píng)估

目前大腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估多為軟腦膜側(cè)支循環(huán)評(píng)估，其他類型側(cè)支循環(huán)評(píng)估少有報(bào)道。其功能學(xué)評(píng)估方法包括：TCD血流儲(chǔ)備功能測(cè)定、氙增強(qiáng)CT、單光子發(fā)射CT（ECT）、正電子成像術(shù)（PET）、CT灌注、磁共振灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）、動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記灌注成像（arterial spin labeling，ASL）、對(duì)灌注圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)因素分析（factor analysis of dynamic studies，F(xiàn)ADS）等。這些技術(shù)通過評(píng)估腦血流狀態(tài)，間接提供側(cè)支循環(huán)的信息。一些核磁灌注參數(shù)已被用于大腦側(cè)支狀態(tài)的評(píng)估。有研究報(bào)道，側(cè)支代償良好者灌注達(dá)峰時(shí)間（time to maximal plasma concentration，Tmax）不會(huì)明顯延長(zhǎng)，腦血流量正?；蛏撸?0］；Tmax延長(zhǎng)達(dá)＞16 s的低灌注區(qū)域占大腦低灌注區(qū)（Tmax延長(zhǎng)＞2 s區(qū)）比例越高，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)越差，而Tmax延長(zhǎng)＜16 s的區(qū)域與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)無(wú)明顯相關(guān)性［21］。Campbell等［22］應(yīng)用數(shù)字減影核磁灌注建立側(cè)支血流分級(jí)方法，結(jié)果顯示較差的側(cè)支循環(huán)與梗死體積擴(kuò)大密切相關(guān)?；趧?dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)磁共振灌注成像（DSC-MRP）的原始圖像分析，應(yīng)用半定量側(cè)支分布圖技術(shù)建立了一個(gè)側(cè)支循環(huán)分級(jí)方法［23-24］。此法與基于DSA的評(píng)估系統(tǒng)具有較好的一致性，且與患者預(yù)后有顯著相關(guān)性，并應(yīng)用該側(cè)支循環(huán)圖分析了36例MMD急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)模式與腦梗死患者類型的關(guān)系，認(rèn)為血栓栓塞在MMD腦梗死中起著重要的作用。

2.3 煙霧病側(cè)支循環(huán)分級(jí)方法

針對(duì)MMD這類慢性血管閉塞性疾病，暫無(wú)適宜且全面的側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)，僅有少量對(duì)某一類型的側(cè)支循環(huán)分級(jí)研究。在血栓栓塞型等急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)的研究中，應(yīng)用最廣泛的分級(jí)為2003年提出的美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)［25］，該分級(jí)系統(tǒng)基于側(cè)支血流是否灌注到缺血區(qū)、腦血管造影時(shí)腦實(shí)質(zhì)期的血流速度與對(duì)側(cè)（健側(cè)）對(duì)比，多適用于軟腦膜代償?shù)脑u(píng)估，探討側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)對(duì)急性缺血性卒中后接受血管內(nèi)治療患者的臨床和影像學(xué)結(jié)局的影響。MMD患者因雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈均有狹窄閉塞無(wú)法對(duì)比，且該法無(wú)法評(píng)估篩型煙霧狀血管、顱底穿支代償?shù)绕渌愋蛡?cè)支循環(huán)，其應(yīng)用具有一定局限性。

Christoforidis等［26］提出另外一種基于DSA的軟腦膜側(cè)支評(píng)估方法，在延遲動(dòng)脈造影時(shí)，基于動(dòng)脈閉塞位置及其分布區(qū)內(nèi)造影劑逆流使血管顯影的程度，對(duì)軟腦膜側(cè)支情況進(jìn)行評(píng)估。此評(píng)分方法在53例動(dòng)脈溶栓患者中進(jìn)行了驗(yàn)證，軟腦膜側(cè)支評(píng)分較好（1～2級(jí)）提示臨床結(jié)局較好、梗死體積較小和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較低。因MMD患者大腦前、中動(dòng)脈狹窄閉塞，該評(píng)估方法僅可用于大腦后動(dòng)脈向前循環(huán)的軟腦膜代償評(píng)估，且部分患者可出現(xiàn)大腦后動(dòng)脈的病變，其臨床應(yīng)用有限。

日本學(xué)者M(jìn)orioka等［27］依托脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（AchA）、后交通動(dòng)脈（PComA）的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)為其擴(kuò)張或延長(zhǎng)是腦出血的標(biāo)志，針對(duì)該類型側(cè)支循環(huán)提出了AChA-PComA三級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)MMD腦出血具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

值得一提的是，2011年Czabanka等［28］認(rèn)為現(xiàn)有的MMD鈴木分期僅反映血管病變進(jìn)展過程，與臨床癥狀輕重?zé)o明顯相關(guān)性，提出了基于DSA、MRI和腦血管血流儲(chǔ)備能力3個(gè)指標(biāo)而建立的新分級(jí)系統(tǒng)，其中DSA項(xiàng)納入了簡(jiǎn)單的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)和顱外側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)分，將顱內(nèi)主要?jiǎng)用}狹窄或閉塞合并煙霧狀血管記為1分；伴顱內(nèi)代償（如軟腦膜吻合、胼周動(dòng)脈吻合）記為2分；伴顱外血管向顱內(nèi)血管代償為最嚴(yán)重的腦血管造影表現(xiàn)，煙霧狀血管并非必須條件，記為3分。MRA顯示腦缺血、出血或萎縮征象者記為1分，無(wú)上述征象記為0分。乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)后腦血流儲(chǔ)備能力較正常增加量下降＞5%者記為2分，較正常增加量下降＜5%者記為0分。該分級(jí)與MMD患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，但臨床應(yīng)用較為繁瑣，對(duì)于手術(shù)療效、手術(shù)并發(fā)癥和臨床預(yù)后是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值還需進(jìn)一步研究和多中心大樣本的驗(yàn)證，對(duì)側(cè)支循環(huán)的分級(jí)仍需更細(xì)致的研究。

3 煙霧病側(cè)支循環(huán)特點(diǎn)及臨床意義

MMD主要臨床表現(xiàn)為腦缺血或腦出血，其臨床癥狀及預(yù)后均與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)。

在MMD早期，前循環(huán)大動(dòng)脈狹窄和閉塞過程中，新生的煙霧狀血管被認(rèn)為是腦出血的主要原因。隨著病情的進(jìn)展，腦底穿支動(dòng)脈逐漸擴(kuò)張吻合，向大腦皮質(zhì)下深部結(jié)構(gòu)供血。Morioka等［27］認(rèn)為，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈及其分支的擴(kuò)張和代償供血與MMD腦出血顯著相關(guān)，并可作為預(yù)測(cè)出血事件的良好指標(biāo)。Funaki等［29］在其基礎(chǔ)上基于MRA將腦室周圍動(dòng)脈吻合按照來(lái)源更為細(xì)致的分為豆紋動(dòng)脈型、丘腦穿支型及脈絡(luò)膜型3類進(jìn)行評(píng)分，認(rèn)為它們均與MMD腦出血顯著相關(guān)，且吻合類型越多者評(píng)分高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。然而Strother等［30］通過對(duì)比39例北美MMD患者和33例非MMD患者的腦血管造影提出，較之于亞洲人群，在北美人群中，出血型MMD患者AChA擴(kuò)張不具有特異性，但存在脈絡(luò)膜前動(dòng)脈擴(kuò)張或軟腦膜代償均預(yù)示MMD患者病情嚴(yán)重［30］。

隨著頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄閉塞加重，腦底部煙霧狀血管或穿支動(dòng)脈可退化消失，大腦深部的腦梗死被認(rèn)為與其相關(guān)。由于Willis環(huán)破壞，前交通動(dòng)脈發(fā)揮半球間代償作用少見，頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄造成血流動(dòng)力學(xué)變化，可代償性地使后交通動(dòng)脈擴(kuò)張，從而認(rèn)為PComA/ICA管徑比率升高可作為病情加重的預(yù)測(cè)指標(biāo)［30］，而大腦后動(dòng)脈通過開放的后交通動(dòng)脈，向前循環(huán)形成的軟腦膜吻合代償性供血，對(duì)分水嶺區(qū)腦梗死有著重要的保護(hù)作用［31］，且軟腦膜代償在鈴木分期低的MMD患者中更為常見［32］。MMD伴大腦后動(dòng)脈P1段病變時(shí)，卒中率高，在血管重建術(shù)后，軟腦膜代償減少，常導(dǎo)致腦缺血癥狀增多［33-34］。

經(jīng)硬膜吻合支多見于鈴木分期高者［32］，被認(rèn)為在大腦處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)，常見的為顱外血管分支顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈經(jīng)硬膜血管向大腦皮質(zhì)代償性供血。存在經(jīng)硬膜吻合的MMD患者腦梗死體積更小，頸內(nèi)動(dòng)脈血流量低，頸外動(dòng)脈血流量高，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪顯示血管重建效果好。由于術(shù)中經(jīng)硬膜側(cè)支可能被破壞，血管融通術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥多［35］。

另外一個(gè)常作為大腦嚴(yán)重缺血的標(biāo)志為眼動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)［36-37］，其在大腦側(cè)支循環(huán)中的血流動(dòng)力學(xué)作用存在爭(zhēng)議且少有人報(bào)道。眼動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，可能沿著視神經(jīng)、下丘腦向大腦前動(dòng)脈代償性供血，也有學(xué)者認(rèn)為眼動(dòng)脈的分支——滑車上動(dòng)脈、眶動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈的分支——頜內(nèi)動(dòng)脈、面動(dòng)脈之間存在側(cè)支吻合，正常情況下吻合支內(nèi)無(wú)血流，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈在眼動(dòng)脈發(fā)出之前嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，頸外動(dòng)脈血流經(jīng)眼動(dòng)脈反向供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈［38］。

側(cè)支循環(huán)狀態(tài)直接決定腦血管的血流儲(chǔ)備能力，也可影響血流動(dòng)力學(xué)，好的側(cè)支代償被認(rèn)為是對(duì)抗缺血性卒中或出血性卒中的有效途徑［39-40］。MMD側(cè)支循環(huán)代償模式復(fù)雜多樣，作為一個(gè)整體，其與臨床癥狀、手術(shù)療效和預(yù)后的關(guān)系，以及對(duì)MMD治療的指導(dǎo)意義仍有待深入研究。

4 改善煙霧病側(cè)支循環(huán)的治療方法

目前臨床上主要應(yīng)用外科血管重建術(shù)增加側(cè)支代償，改善由頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、大腦前動(dòng)脈和（或）大腦中動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙［41］。藥物治療對(duì)于MMD患者側(cè)支循環(huán)的療效尚不明確。

4.1 手術(shù)治療

主要術(shù)式為顱內(nèi)外微血管的直接血管重建術(shù)（如顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)）、無(wú)微血管吻合間接血管重建術(shù)（如顳淺動(dòng)脈血管融通術(shù)）或聯(lián)合手術(shù)。目前仍無(wú)確切數(shù)據(jù)表明哪種術(shù)式有明確的優(yōu)勢(shì)。間接血管重建術(shù)旨在促進(jìn)新的血管網(wǎng)形成，延緩側(cè)支化過程，但血管重建范圍不可預(yù)測(cè)；而直接血管重建術(shù)可選擇性地立即灌注缺血區(qū)域，但可能由此導(dǎo)致高灌注綜合征的并發(fā)癥［42］。

但對(duì)于出血型MMD，手術(shù)療效并不明確［43］，且無(wú)理想的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［44-45］。有學(xué)者認(rèn)為，腦血流重建手術(shù)可改善血流，降低腦內(nèi)血管阻力系數(shù)，降低異常血管壓力，增加頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的皮質(zhì)供血，減輕脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈擴(kuò)張程度，減少出血型MMD的再出血危險(xiǎn)性［46-47］。最新發(fā)表的日本成人MMD試驗(yàn)顯示，直接血管重建術(shù)可降低患者5年隨訪期的再出血風(fēng)險(xiǎn)［48］。

4.2 非手術(shù)治療

大量關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的研究表明，他汀類藥物可能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮一氧化氮合成和血管新生，從而促進(jìn)側(cè)循環(huán)［49］，尿胰激肽原酶（尤瑞克林，urinary kallidinogenase）可上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)［50］，丁苯酞（butylphthalide）可提高血管內(nèi)皮祖細(xì)胞水平［51］，促進(jìn)血管新生，改善預(yù)后。然而這些藥物對(duì)MMD的療效暫無(wú)報(bào)道，可能在MMD伴隨動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)對(duì)側(cè)支循環(huán)的改善起到一定作用［51］。既往研究表明，乙酰水楊酸或其他抗血小板藥物用于MMD的治療是因?yàn)槠淇赡軙?huì)阻止血管狹窄的加重。

研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)大血管狹窄的患者中，通過上肢缺血預(yù)適應(yīng)技術(shù)可增加顱內(nèi)血流灌注，改善側(cè)支循環(huán)，顯著降低卒中復(fù)發(fā)率［52-53］，該療法仍需要大樣本、多中心試驗(yàn)證實(shí)。有趣的是，MMD頻繁短暫性腦缺血發(fā)作者是否因原位缺血適應(yīng)刺激側(cè)支循環(huán)形成從而起到腦保護(hù)作用，有待進(jìn)一步研究。

5 展望

作為顱內(nèi)主要?jiǎng)用}狹窄閉塞后的旁路或代償性供血途徑，側(cè)支循環(huán)對(duì)腦組織起著重要的保護(hù)作用。MMD側(cè)支循環(huán)與其他顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病相比，軟腦膜代償和經(jīng)硬膜代償更為常見。尤為特別的是，病變處（即Willis環(huán)處）擴(kuò)張、吻合的腦底穿支形成特征性的煙霧狀血管網(wǎng)，同時(shí)這些腦底穿支可能為MMD腦出血的重要原因之一。

合理的分類、分級(jí)方法有助于提高對(duì)MMD病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，較為全面的MMD側(cè)支循環(huán)分類法為Baltsavias提出的四分類法。目前廣泛應(yīng)用的鈴木分期僅描述了頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支（大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈）的病變過程，與MMD患者病情輕重及預(yù)后相關(guān)性差，針對(duì)MMD側(cè)支循環(huán)的研究較少，尚無(wú)與MMD患者病情及預(yù)后相關(guān)的側(cè)支循環(huán)分級(jí)方法，僅有少量研究表明，軟腦膜代償或經(jīng)硬膜代償對(duì)缺血型MMD患者有一定腦保護(hù)作用。側(cè)支循環(huán)對(duì)MMD患者卒中急、慢性病程中治療的指導(dǎo)意義及預(yù)后的影響仍需深入研究。血管重建術(shù)聯(lián)合藥物干預(yù)或單獨(dú)藥物干預(yù)對(duì)MMD患者側(cè)支循環(huán)的影響亟待完善。側(cè)支循環(huán)的形成過程伴隨著血管再生和腦血流量的增加，促進(jìn)軟腦膜側(cè)支的形成或提高其功能的治療策略有可能成為缺血性腦卒中預(yù)防及卒中后急性期治療的新靶點(diǎn)。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腦側(cè)支血管結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)變化等檢測(cè)手段日趨多樣，多中心、跨學(xué)科合作推行多模式一體化成像及后處理技術(shù)和卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療，有助于建立個(gè)體化干預(yù)方案以及健康人群個(gè)性化預(yù)防策略。

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