吳玉婷，周迎春

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515)

【綜述】

冠心病從痰論治的現(xiàn)代理論研究?

吳玉婷，周迎春△

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515)

中醫(yī)雖無“冠心病”之名，但其相關(guān)內(nèi)容散見于“心痛”“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等各篇。隨著社會的發(fā)展及人們在“以酒為漿、以妄為?！钡纳罘绞街鲗?dǎo)下，中醫(yī)對冠心病的治療更加重視“治痰為先”的思想。故將從中醫(yī)學(xué)痰邪致病的病機(jī)特點(diǎn)及痰與冠心病危險因素即炎癥與感染、高脂血癥、糖尿病、高血壓、血液流變學(xué)、心肌纖維化等相關(guān)性出發(fā)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度揭示中醫(yī)藥防治冠心病的理論基礎(chǔ)，提高其治療的針對性，彰顯中醫(yī)治療優(yōu)勢。

冠心??；痰；炎癥；感染；高脂血癥；糖尿??；高血壓；血液流變學(xué)；心肌纖維化

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心肌病(心臟病)，屬于中醫(yī)學(xué)“心痛”“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等范疇。近年來，隨著再灌注技術(shù)及藥物等在冠心病治療中的迅猛發(fā)展，冠心病患者的死亡率已明顯下降，但其發(fā)病仍與炎性、感染、免疫等有密切聯(lián)系。如何更好地防治冠心病已成為突出難題。本文將試從痰與冠心病危險因素的相關(guān)性出發(fā)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度揭示中醫(yī)藥防治冠心病的理論基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)對痰致冠心病的認(rèn)識

痰作為冠心病重要的致病因素之一，早在《靈樞·五味》已有“心病宜食薤”的記載，并最早把痰飲列為胸痹心痛的病因。此后歷代醫(yī)家多有發(fā)揮，然其病機(jī)不外乎以下幾方面。

1.1 心脾相關(guān)

《景岳全書·痰飲》曰：“痰，即人之津液，無非水谷之氣所化。此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強(qiáng)，營衛(wèi)充。而痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪??！比惶迪驯宰杳}絡(luò)往往脾痛連心。

1.2 心肝相關(guān)

《素問·臟氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”，其位置即是肝膽經(jīng)循行所過之處，可見母子相關(guān)。肝失條達(dá)，如《三因極一病證方論》言：“……七情泊亂，臟氣不行，郁而生涎，涎結(jié)為飲。”痰飲阻滯氣機(jī)、痹阻心脈，即可發(fā)生胸痹心痛之證。

1.3 心肺相關(guān)

中醫(yī)言“諸血者，皆屬于心”“諸氣者，皆屬于肺”。肺朝百脈主治節(jié)，具有灌心脈以行氣血的作用。若肺失宣發(fā)肅降，聚濕生痰，阻滯氣機(jī)，血行不暢，或痰作為致病因素影響氣血運(yùn)行，均可致心肺功能失常而出現(xiàn)胸痹心痛之證。

1.4 心腎相關(guān)

《景岳全書·雜證謨》言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。”冠心病日久傷及心陽，窮及腎精，心火不能下溫腎水，腎水不能氣化上泛凌心，痰濁、瘀血等邪乘虛而入，血脈瘀阻亦可見胸痹心悸、水腫、氣喘等癥。

2 痰與冠心病危險因素的相關(guān)性

2.1 與炎癥、感染的相關(guān)性

作為冠心病的危險因子，炎癥和感染在動脈粥樣硬化的發(fā)生、斑塊破裂、血栓形成過程中占有重要位置。如炎癥過程中常見的滲出性炎癥，以血管內(nèi)容物的滲出為主要特征，形成各種滲出液或漏出液。正如《景岳全書·痰飲》曰：“痰，即人之津液，無非水谷之氣所化”；“痰涎本皆氣血，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选??？梢娧装Y過程中的滲出液或漏出液與痰涎本屬一類，常表現(xiàn)為液態(tài)的“痰”；炎癥的增生性改變則為“有形之痰”。此外除先天稟賦外，飲食在痰濕質(zhì)的形成中亦占有重要地位。中醫(yī)認(rèn)為，肥能生熱，甘能壅中，肥性滯、甘性緩、肥甘厚味壅滯中焦，氣機(jī)升降失常，使中陽不運(yùn)而形成痰濕。楊徐杭[1]等通過炎癥和感染因子與冠心病中醫(yī)證候關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，痰濁內(nèi)阻證組白細(xì)胞介素- 18(IL- 18)、基質(zhì)金屬蛋白酶- 9(MMP- 9)、可溶性CD40配體(sCD40 L)與非痰濁、血瘀證組比較有顯著差異，可作為冠心病中醫(yī)證候微觀辨證及抗炎治療的參考指標(biāo)，提示痰飲濁邪與炎癥、感染指標(biāo)密切相關(guān)。

2.2 與高脂血癥的相關(guān)性

血脂即血漿中所含脂類的統(tǒng)稱，其來源有兩種途徑，即內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性血脂是指在人體的肝臟、脂肪等組織細(xì)胞中合成的血脂成分，外源性血脂是指由食物中攝入的血脂成分。中醫(yī)雖無“高脂血癥”病名，但卻有相關(guān)描述。正如清5張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》言：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于皮外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿。”張景岳在《類經(jīng)》言:“膏，脂膏也。津液和合為膏，以填補(bǔ)于骨空之中，則為腦為髓，為精為血?！笨梢姡嗅t(yī)學(xué)中的膏脂與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血脂相類無別，均來源于脾胃所化生的水谷精微。正常情況下，膏脂具有提高抗御病邪的作用，《素問·異法方宜論》言:“其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體?！比糁薪箽饣D(zhuǎn)輸失常，余內(nèi)膏脂過剩，津血稠厚，血行失暢，其壅滯于血脈者，可造成冠脈狹窄或阻塞，從而誘發(fā)冠心病。此外氣血不能正常運(yùn)行，終必瘀血為患。正如《血證論》云:“血積既久，亦能化為痰水”；亦如《醫(yī)學(xué)入門》云:“痰乃津血所成”，痰瘀互結(jié)，互為因果，膠著難解，從而使病情進(jìn)一步加重，纏綿難愈。宋月瓊[2]等對92例高脂血癥患者進(jìn)行飲食習(xí)慣及運(yùn)動行為干預(yù)6個月后發(fā)現(xiàn)，患者血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)均控制在適當(dāng)水平。這一發(fā)現(xiàn)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度說明膏脂即水谷津液的另一種存在形式，為從飲食控制調(diào)節(jié)患者血脂水平提供了理論依據(jù)。此外，孟慶坤[3]等采用二陳湯加減治療高脂血癥患者，4周后發(fā)現(xiàn)患者TC、TG、HDL- C、LDL- C水平較治療前均有改善。賈飛宇[4]等采用降濁化痰湯治療8周后，患者平均TC降低 15.1%、TG降低30.82%，HDL- C升高19.64%，LDL- C降低 22.95%，可見高脂血癥與痰關(guān)系密切，可化痰調(diào)脂。

2.3 與糖尿病的相關(guān)性

《素問·雜病論》指出：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！庇秩纭鹅`樞·本臟》言:“脾脆善病消癉”；《素問·臟氣法時論》亦言：“脾病者，身重善饑?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》就有對肥甘厚膩易傷脾生痰進(jìn)而發(fā)展為消渴的記載[5]。中醫(yī)認(rèn)為“肥白人多痰濕”，劉艷驕[6]等通過流行病學(xué)的研究方法，探討肥胖人痰濕體質(zhì)與糖尿病的相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的370例病人中，痰濕體質(zhì)的發(fā)生率是64.94%，其中肥胖人痰濕體質(zhì)的發(fā)生率是98.93%。梅仙岳[7]等發(fā)現(xiàn)2型糖尿病痰濕質(zhì)患者發(fā)生動脈粥樣硬化的危險性明顯高于非痰濕體質(zhì)患者，可見糖尿病及其并發(fā)癥與痰濕密切相關(guān)。此外盛梅笑[8]等研究發(fā)現(xiàn)，痰濕證可見于2型糖尿病的整個病程中，且隨著慢性血管病變的出現(xiàn)兼痰濕證者亦增多，從而提示糖尿病從痰濕治療或?qū)⒂兄跍p緩患者病程進(jìn)展。張利明[9]等發(fā)現(xiàn)，小陷胸湯不僅能有效降低患者血糖、改善患者血脂，還能糾正糖尿病前期痰濕蘊(yùn)熱偏頗體質(zhì)，達(dá)到逆轉(zhuǎn)和阻止疾病發(fā)展的作用，這在治療方面也印證了糖尿病從痰治的重要性。

2.4 與高血壓的相關(guān)性

高血壓是促發(fā)動脈粥樣硬化最重要的危險因素，其發(fā)生發(fā)展機(jī)制可能與脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血管內(nèi)皮損傷分泌多種生長因子、黏附因子及趨化因子，炎癥及交感神經(jīng)和腎素- 血管緊張素系統(tǒng)長期處于亢進(jìn)、激活狀態(tài)有關(guān)，屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。漢5張仲景認(rèn)為,痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，并用澤瀉湯、小半夏加茯苓湯治療痰飲眩暈。元5朱丹溪倡導(dǎo)痰火致眩學(xué)說，并提出“無痰不作?！钡挠^點(diǎn)。明5龔?fù)①t在《壽世保元》中亦有半夏白術(shù)天麻湯治療痰涎致眩的記載[10],可見痰涎與高血壓發(fā)病密切相關(guān)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)是原發(fā)性高血壓的主要體質(zhì)影響因素之一[11]。痰濕證高血壓患者亦存在炎癥、脂質(zhì)代謝、血流動力學(xué)等指標(biāo)異常[12-13]，共同參與動脈粥樣斑塊形成。此外多項(xiàng)研究證實(shí)[14- 16]，主治風(fēng)痰上擾證的代表方半夏白術(shù)湯加味，不僅具有降壓、調(diào)脂的作用，同時亦具有降低同型半胱氨酸、尿酸水平及改善胰島素抵抗等作用。其他研究也證實(shí)，化痰方配合降壓藥較單用降壓藥而言有更好的降壓療效，為高血壓從痰論治提供了客觀理論依據(jù)。

2.5 與血液流變學(xué)的相關(guān)性

近年來研究顯示，冠心病患者血液黏度及血液凝固性增高，血液易趨高凝狀態(tài)誘發(fā)血栓形成，而冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成，造成管腔堵塞是冠心病發(fā)生發(fā)展十分重要的因素。中醫(yī)認(rèn)為“稠濁者為痰”，痰性黏滯膠著、滯澀血運(yùn)，痰瘀等有形之物既可滯著于動脈壁上形成斑塊，造成管腔阻塞，又可導(dǎo)致血液流變學(xué)異常產(chǎn)生瘀血，從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。吳建奇[17]等通過肺虛痰阻證大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，單核細(xì)胞趨化蛋白- 1(MCP- 1)、細(xì)胞間黏附分子(ICAM- 1)、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM- 1)都較正常組大鼠水平要高，提示黏附分子、趨化因子介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞間，細(xì)胞與基質(zhì)間或細(xì)胞-基質(zhì)-細(xì)胞間的黏附，及其引起的氣道黏液高分泌可能是狹義之痰的痰性黏滯的表現(xiàn)之一。大量臨床研究[18]亦發(fā)現(xiàn)，冠心病痰濁證血液流變血指標(biāo)均發(fā)生了不同程度的改變。此外，梅瓊[19]等通過動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，化痰活血通絡(luò)方具有降血脂、降低血液黏稠度及改善心臟血流動力學(xué)的作用。由此可見，血液流變學(xué)是中醫(yī)痰證的本質(zhì)之一，同時也為中醫(yī)從痰論治冠心病提供了理論基礎(chǔ)。

2.6 與心肌纖維化的相關(guān)性

心肌纖維化是指在各類致纖維化因素的刺激下心肌膠原纖維不成比例增多，細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積，從而造成心肌僵硬度增加、心肌收縮及舒張功能下降、心肌的電生理紊亂和心律失常的一類疾病，最終可導(dǎo)致心力衰竭和猝死，是冠心病心梗后心室重構(gòu)的主要表現(xiàn)之一，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“胸痹”“痰飲”“喘證”“水腫”等范疇。心肌纖維化屬于冠心病中后期病變，總屬本虛標(biāo)實(shí)、久病入絡(luò)之證。本虛以氣血陰陽虧虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁、血瘀為要。如《赤水玄珠·中風(fēng)》指出：“津液者，血之余，行乎脈外，流通一身，如天之清露，若血濁氣滯，則凝聚為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到。”可見“津血同源、痰瘀同源”，痰瘀膠著于心脈，心脈失養(yǎng)，故可見“心悸”“怔忡”等臨床表現(xiàn)，阻滯于心脈不通則痛，故可見“胸痹”之證。久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，《內(nèi)經(jīng)》有“血不利則為水”的記載；《血證論》亦有“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”的論述。故可見患者后期有水液溢于肌膚，按之沒指，有形可征的水腫；血行不暢，水溢脈外而致臟腑組織黏膜的充血水腫及由血脈滲入體腔內(nèi)的積液，如胸水、腹水、心包積液等[20]表現(xiàn)為喘促、胸悶、腹水等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)左心衰及全心衰相似。沈雁[21]等通過新生大鼠心肌成纖維細(xì)胞體外培養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)，栝樓薤白半夏湯對血管緊張素Ⅱ誘發(fā)心肌成纖維細(xì)胞增殖與膠原合成具有抑制作用，從而改善心肌纖維化。亦有大量文獻(xiàn)[22]研究表明，栝樓薤白半夏湯對心肌缺血及缺血再灌注損傷，及其伴隨發(fā)生的心肌炎癥損傷、心肌細(xì)胞凋亡、心肌纖維化等具有明顯的保護(hù)作用。由此可見，痰瘀在冠心病后期心肌纖維化的進(jìn)程中亦占有重要地位。

3 結(jié)語

綜上所述，隨著現(xiàn)代科學(xué)方法在中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，大量研究已證實(shí)痰與冠心病的一些重要危險因素及發(fā)病機(jī)制具有密切聯(lián)系，并不斷有從代謝組學(xué)、基因組學(xué)及蛋白質(zhì)組學(xué)研究痰證本質(zhì)的報道[23]，為冠心病從痰論治提供了現(xiàn)代理論依據(jù)，但仍存在以下幾方面不足。一是由于證候的復(fù)雜性，痰邪在致病的同時常常兼夾其他病邪或產(chǎn)生其他病理反應(yīng)，從而易出現(xiàn)不具特異性的臨床表現(xiàn)甚至變生他病，缺乏痰證的共性指標(biāo)；二是痰證實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不具備特異性，仍缺乏優(yōu)勢及立足點(diǎn)；三是痰證兼證各異、兼夾易變，缺乏特異性較高、便于重復(fù)及公認(rèn)的動物模型。筆者認(rèn)為，雖然痰證是涉及全身的一種生理病理過程，且致病廣泛、變化多端，但在以后的研究中始終堅持以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合臨床及現(xiàn)代研究技術(shù)，必將有益于痰證冠心病患者的治療，提高治療針對性，彰顯中醫(yī)治療優(yōu)勢。

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廣東省科技計劃項(xiàng)目(2014A020221013)-基于多組學(xué)聯(lián)合分析及虛擬篩選的中醫(yī)復(fù)方研究新方法探索;國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81373575)-心梗后心室重構(gòu)中5- LOX/CysLT2R途徑的作用及補(bǔ)陽還五湯調(diào)控;國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81673805)-基于TGFBR1探索補(bǔ)陽還五湯防治心梗后心肌纖維化的機(jī)制及物質(zhì)基礎(chǔ);廣東省中醫(yī)藥局科研項(xiàng)目(20161167)-基于生物鐘蛋白BMAL1探討歸脾湯治療心梗后心室重構(gòu)的機(jī)制;廣東省省級科技計劃項(xiàng)目(2016A020226026)-基于生物鐘蛋白BMAL1探討歸脾湯治療心梗后心室重構(gòu)的機(jī)制

吳玉婷(1990-),女,重慶江津人，在讀碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床與研究。

△通訊作者：周迎春，Tel：13924236402,E-mail:zhychun@126.com。

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