楊益民 陳志陽(yáng)

（福建龍海市第一醫(yī)院泌尿外科，福建 漳州 361000）

腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管細(xì)鏡、鈥激光在尿道狹窄治療中的臨床運(yùn)用

楊益民 陳志陽(yáng)

（福建龍海市第一醫(yī)院泌尿外科，福建 漳州 361000）

目的 探討腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管細(xì)鏡、鈥激光在尿道狹窄中治療的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析26例尿道狹窄的男性患者，運(yùn)用腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管細(xì)鏡、鈥激光治療尿道狹窄，觀察治療效果。結(jié)果 本組26例患者中，單純輸尿管細(xì)鏡聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張成功22例，4例進(jìn)一步聯(lián)合鈥激光處理尿道完全閉鎖后擴(kuò)張成功，術(shù)中未出現(xiàn)導(dǎo)絲通道迷失，無(wú)明顯出血、假道形成等并發(fā)癥。術(shù)后4周拔除尿管后，均自解小便通暢，最大尿流率19～25 mL/s。結(jié)論 腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管細(xì)鏡、鈥激光治療尿道狹窄，特別是完全閉鎖性尿道狹窄，是一種簡(jiǎn)單、安全、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)的方法，且不易形成假道，在臨床中值得廣泛開展。

尿道狹窄；腎筋膜擴(kuò)張器；輸尿管細(xì)鏡；鈥激光

尿道狹窄的病因較復(fù)雜且不確定性因素多，常見有外傷性、炎癥性、醫(yī)源性及先天性等，其中以外傷性多見，同時(shí)尿道腔鏡的發(fā)展，醫(yī)源性狹窄發(fā)生率較前增加[1]，而尿道擴(kuò)張是治療尿道狹窄主要方法。腎筋膜擴(kuò)張器是泌尿外科中碎石過程中，運(yùn)用于建立通道的簡(jiǎn)單器械，隨著該技術(shù)熟練掌握，借鑒能逐級(jí)擴(kuò)張通道的功能，運(yùn)用在尿道狹窄的治療。2012年3月至2017年5月，龍海市第一醫(yī)院收治經(jīng)尿道擴(kuò)張失敗26例男性患者，運(yùn)用腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管細(xì)鏡（F4.5/6.5）、鈥激光進(jìn)行擴(kuò)張治療，效果滿意，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例均為男性，年齡28～78歲，平均53歲，其中尿道騎跨傷16例，尿道吻合術(shù)后4例，炎性狹窄3例；前列腺術(shù)后狹窄3例。所有患者均有明顯排尿困難，門診尿道擴(kuò)張失敗，其中4例行膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)前均行尿道造影明確尿道狹窄情況，其中前尿道18，后尿道8例，狹窄長(zhǎng)度為0.5～3 cm，除4例尿道完全閉鎖未監(jiān)測(cè)尿流率，余術(shù)前尿流率3～9 mL/s。

1.2 方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后。若尿道無(wú)完全閉鎖，先用狼牌輸尿管細(xì)鏡（F4.5/6.5）觀察尿道情況，找到狹窄的部位，明確狹窄環(huán)的情況，輸尿管細(xì)鏡可通過狹窄處，初步擴(kuò)張尿道狹窄后，留置斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱。若尿道完全閉鎖，通過膀胱造瘺孔置入金屬擴(kuò)張器，沿尿道方向擴(kuò)張，輸尿管細(xì)鏡觀察下明確尿道閉鎖處，置入鈥激光擊穿閉鎖處，并置入斑馬導(dǎo)絲。退出輸尿管細(xì)鏡，腎筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張（F12-22），擴(kuò)張后留置尿管F16-18號(hào)4周。術(shù)后定期監(jiān)測(cè)尿流率情況，定期門診尿道擴(kuò)張。

2 結(jié) 果

本組26例中，單純輸尿管細(xì)鏡聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張成功22例，4例聯(lián)合鈥激光處理尿道完全閉鎖后擴(kuò)張成功，術(shù)中未出現(xiàn)導(dǎo)絲通道迷失，無(wú)明顯出血、假道形成等并發(fā)癥。術(shù)后4周拔除尿管后，均自解小便通暢，最大尿流率19～25 mL/s。隨訪3～12個(gè)月，4例2個(gè)月后出現(xiàn)排尿困難，定期門診尿道擴(kuò)張半年后排尿通暢，余排尿正常。

3 討 論

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病，治療尿道狹窄的方式具有多樣性。臨床上主要有尿道擴(kuò)張、狹窄段冷刀切開、狹窄段切除加尿道吻合等方法。金屬尿道擴(kuò)張術(shù)，缺乏內(nèi)鏡直視下操作，具有明顯主觀意識(shí)，容易損傷尿道膜，加重尿道狹窄情況，甚至暴力導(dǎo)致假道形成、損傷直腸等并發(fā)癥。特別對(duì)嚴(yán)重或復(fù)雜性尿道狹窄、完全性尿道閉鎖情況下，不易通過狹窄段，出現(xiàn)擴(kuò)張失敗。開放性手術(shù)治療尿道狹窄，創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高[2]，甚至可出現(xiàn)吻合口瘺、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)應(yīng)用于尿道狹窄，屬于直視下操作，具有適應(yīng)證廣泛、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)[3]。特別輸尿管細(xì)鏡（F4.5/6.5）的出現(xiàn)，由于腔鏡直徑細(xì)小，視野清晰集中，具有明顯優(yōu)勢(shì)，容易直視下通過狹窄部位，充分了解狹窄段的情況，有無(wú)假道形成，且初步起到尿道擴(kuò)張的目的，可以確保導(dǎo)絲安全無(wú)誤留置至膀胱內(nèi)。腎筋膜擴(kuò)張器，質(zhì)地柔韌，彎曲性好，容易跟隨導(dǎo)絲通過尿道先天性彎曲，不易出現(xiàn)迷失，避免假道形成。對(duì)于尿道完全閉鎖的情況下，通過恥骨上膀胱造瘺口，置入尿道擴(kuò)張器并下行至閉鎖處，同時(shí)輸尿管細(xì)鏡可明確觀察尿道擴(kuò)張器末端尿道情況，聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開閉鎖處，成功留置斑馬導(dǎo)絲。

我院通過成功治療26例尿道狹窄患者，其中4例完全性尿道閉鎖，總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前應(yīng)行尿道造影明確狹窄段長(zhǎng)度、管徑情況，是否完全閉鎖，初步判斷輸尿管鏡能否順利通過，由于輸尿管細(xì)鏡管鏡明顯細(xì)小，通過狹窄段成功率明顯較膀胱鏡、輸尿管粗鏡高，且輸尿管細(xì)鏡應(yīng)初步起至擴(kuò)張作用。②應(yīng)保證膀胱內(nèi)的導(dǎo)絲長(zhǎng)度盡可能長(zhǎng)，尿道內(nèi)導(dǎo)絲在狹窄段有良好的支撐作用[4]，避免操作過程中出現(xiàn)導(dǎo)絲脫出，導(dǎo)致擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)方向迷失。③腎筋膜擴(kuò)張過程應(yīng)保證動(dòng)作輕柔，在導(dǎo)絲的牽引作用下，避免擴(kuò)張過程中出現(xiàn)假道。腎筋膜擴(kuò)張器應(yīng)遵循從細(xì)至粗的規(guī)律，從F12號(hào)以逐步擴(kuò)張，注意輕柔旋轉(zhuǎn)邊擴(kuò)張器進(jìn)入尿道，減少暴力擴(kuò)張導(dǎo)致假道或新的損傷[5]。④對(duì)于狹窄段長(zhǎng)且瘢痕堅(jiān)韌，擴(kuò)張至F18/F20的情況下，仍無(wú)法成功留置F16/F18尿管，筋膜擴(kuò)張器可外套F18/F20剝皮鞘，置入膀胱后，退出筋膜擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入尿管，撕掉外面的剝皮鞘。⑤對(duì)于完全性尿道閉鎖的患者，應(yīng)借鑒尿道會(huì)師的方法，通過膀胱造瘺口明確閉鎖的位置，聯(lián)合輸尿管細(xì)鏡、鈥激光，切開尿道閉鎖處，避免盲目的償試，減少假道的形成。

綜上所述，腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合輸尿管細(xì)鏡、鈥激光治療尿道狹窄，特別是完全閉鎖性尿道狹窄，是一種簡(jiǎn)單、安全，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)的方法，且不易形成假道，在臨床中值得廣泛開展。

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1671-8194（2017）26-0166-02