周可義，趙春利，楊文增，崔振宇，馬濤，張彥橋

（1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

可視標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合可視超細(xì)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)精準(zhǔn)穿刺治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床應(yīng)用

周可義1，趙春利2，楊文增2，崔振宇2，馬濤2，張彥橋2

（1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 探討可視標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合可視超細(xì)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）精準(zhǔn)穿刺治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效和安全性。方法2015年6月-2016年10月，采取可視標(biāo)準(zhǔn)通道超聲氣壓彈道碎石聯(lián)合可視超細(xì)通道PCNL精準(zhǔn)穿刺鈥激光碎石對48例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行多通道碎石取石術(shù)。包括鹿角形結(jié)石10例，腎多發(fā)結(jié)石38例。結(jié)果48例患者共建立110個(gè)通道。其中4例術(shù)前腎功能不全合并感染者穿刺中發(fā)現(xiàn)積膿且結(jié)石負(fù)荷較大，術(shù)中改行腎造瘺術(shù)加PCNL簡單處理梗阻部位結(jié)石；44例完成一期手術(shù)：單通道5例，雙通道24例，三通道15例；二期手術(shù)8例，新建通道12個(gè)。兩期中單側(cè)首次手術(shù)完成時(shí)間平均75（35～125）min。一期清除率79.2%（38/48），二期術(shù)后結(jié)石總清除率87.5%（42/48）。6例殘石結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）及藥物排石，術(shù)后隨訪3個(gè)月，6例結(jié)石排凈，總清石率100.0%（48/48）。兩期術(shù)后無膿毒血癥、大出血和輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論可視標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合可視超細(xì)通道PCNL精準(zhǔn)穿刺治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效、清石率高，且并發(fā)癥低，可以在臨床推廣。

可視標(biāo)準(zhǔn)通道；可視超細(xì)通道；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；精準(zhǔn)穿刺；復(fù)雜性腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已廣泛用于上尿路結(jié)石的治療，對于鹿角形結(jié)石及多發(fā)復(fù)雜性結(jié)石等成為首選的治療方案[1]。一期多通道聯(lián)合治療復(fù)雜性結(jié)石，在提高結(jié)石碎石取石率、縮短手術(shù)時(shí)間及減少患者手術(shù)次數(shù)等方面，國內(nèi)外都已取得很好的臨床效果[2-4]。在此基礎(chǔ)上，筆者采用可視標(biāo)準(zhǔn)通道（F22～F24）超聲氣壓彈道碎石取石聯(lián)合可視超細(xì)通道（F4.8）PCNL精準(zhǔn)穿刺鈥激光碎石進(jìn)行一期或多期多通道治療復(fù)雜性腎結(jié)石，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共48例。其中，男28例，女20例，平均年齡40.6（25～70）歲，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)10例，反復(fù)腰酸腰痛23例，尿頻尿急、間斷肉眼血尿15例。經(jīng)泌尿系彩超、泌尿系X線片（kidney ureter bladder，KUB）、非增強(qiáng)CT尿路成像（CT urography，CTU）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）檢查，確診鹿角形結(jié)石10例（雙側(cè)1例），腎多發(fā)結(jié)石38例（雙側(cè)4例），其中3例單側(cè)腎結(jié)石既往有PCNL手術(shù)史。無積水腎7例，輕度積水14例，重度積水27例。結(jié)石大小平均 1.6 cm×3.5 cm（1.2 cm ×2.5 cm～2.0 cm ×4.5 cm）。7例腎功能異常，血尿素氮9.80～14.65 mmol/L（正常參考值2.50～7.90 mmol/L），血肌酐平均158.4～286.6μmol/L（正常參考值30.0～138.0μmol/L）；術(shù)前尿路感染（尿常規(guī) WBC≥2+，膿球≥2+）12例，中段尿培養(yǎng)陽性，其中大腸桿菌8例，糞腸球菌3例，金色葡萄球菌1例，應(yīng)用敏感抗生素5.0～7.0 d，復(fù)查尿常規(guī)正?；蜉p度異常。合并高血壓病12例、糖尿病6例。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：未控制的全身出血性疾病；先天性腎臟解剖異常；合并嚴(yán)重心肺功能異常，不能耐受手術(shù)；未能控制的感染性結(jié)石、腎積膿；游走腎、移植腎及重度腎下垂。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外或氣管插管全身麻醉，先取截石位行輸尿管鏡逆行插管，膀胱內(nèi)留置16F導(dǎo)尿管，體外部分兩者固定，防止脫出。逆行沿導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接加壓的生理鹽水建立人工腎積水。改俯臥位，腎區(qū)墊高固定，選取第11肋間、腋后線與肩胛線之間，最接近目標(biāo)腎盞的穿刺點(diǎn)，筆者采用超聲導(dǎo)航引導(dǎo)（萊凱導(dǎo)航系統(tǒng)Sonix GPS）可視化經(jīng)皮穿刺目標(biāo)腎結(jié)石的方法建立第一標(biāo)準(zhǔn)通道。連接可視穿刺微型腎鏡系統(tǒng)及B超導(dǎo)航系統(tǒng)，超聲定位后引導(dǎo)可視穿刺針直視下穿刺，鏡下見到結(jié)石，證明穿刺成功。留置穿刺鞘，拔出可視穿刺針頭，置入斑馬導(dǎo)絲（德國萊凱 ST-32150），F(xiàn)8筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張筋膜，以此為中心切開皮膚約1.5 cm，置入連接帶有充盈壓力泵的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，注入無菌生理鹽水、維持壓力每3 min 25 kPa，置入配套的F24穿刺外鞘，減壓去除球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，可視經(jīng)皮標(biāo)準(zhǔn)通道即建立完成。置入Wolf F20.8腎鏡，結(jié)合EMS第四代超聲氣壓彈道清石系統(tǒng)碎石并清理。根據(jù)術(shù)中超聲檢查、腎盞分布及腎實(shí)質(zhì)厚度對目標(biāo)腎盞之殘余結(jié)石建立第二、第三可視經(jīng)皮超細(xì)通道（F4.8）。直視下找到殘石后，導(dǎo)入200μm鈥激光光纖（科醫(yī)人鈥激光75 W），邊沖洗邊碎石，碎石大小3～5 mm，由原可視標(biāo)準(zhǔn)通道沖出或吸出即可。術(shù)中視情況終止手術(shù)，術(shù)畢經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)通道留置F5雙J管及F18腎造瘺管，經(jīng)皮超細(xì)通道創(chuàng)可貼外敷，不留置引流管。留置導(dǎo)尿管1.0～2.0 d，術(shù)后1.0～2.0 d復(fù)查KUB或CT，了解結(jié)石粉碎、排出情況及DJ管位置，若結(jié)石碎片＞ 4 mm，1周后二期經(jīng)可視微通道穿刺鈥激光粉末化結(jié)石。術(shù)后3.0～5.0 d拔出腎造瘺管，4～6周門診拔出雙J管。

療效評價(jià)：術(shù)后4～6周復(fù)查KUB或CT，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片＜ 4 mm，但無臨床癥狀視為結(jié)石清除成功 。

2 結(jié)果

本組48例成功建立可視通道110個(gè)，穿刺成功率100.0%（48/48）。48例中，4例術(shù)前腎功能不全合并感染者穿刺中發(fā)現(xiàn)積膿且結(jié)石負(fù)荷較大，術(shù)中改行一期腎造瘺術(shù)加PCNL簡單處理梗阻部位結(jié)石，留置雙J管，二期行可視PCNL碎石取石術(shù)。44例完成一期手術(shù)（其中4例雙腎結(jié)石完成單側(cè)穿刺碎石，對側(cè)二期手術(shù)）：可視單通道5例（標(biāo)準(zhǔn)通道），可視雙通道24例（標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合超細(xì)通道），可視三通道15例（標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合2個(gè)超細(xì)通道）。8例二期手術(shù)中：4例雙腎結(jié)石行對側(cè)可視PCNL，建立新可視雙通道8個(gè)（標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合超細(xì)通道），4例殘余結(jié)石清石除經(jīng)原標(biāo)準(zhǔn)通道碎石取石外新建可視通道4個(gè)（超細(xì)通道）。可視通道穿刺成功率100.0%。兩期單側(cè)完成手術(shù)時(shí)間平均75（35～125） min；其中可視單通道手術(shù)時(shí)間25～40 min，可視雙通道40～95 min，可視三通道65～125 min。術(shù)后24 h血紅蛋白下降平均8.9 g/L（6.0～14.2 g/L）。術(shù)后住院時(shí)間平均 7.5 d（5.0～13.0 d）。一期清除率79.2%（38/48），二期術(shù)后結(jié)石總清除率87.5%（42/48），6例殘石結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及藥物排石，術(shù)后隨訪3個(gè)月，6例結(jié)石排凈，總清石率100.0%（48/48）。術(shù)后3.0～5.0 d拔除腎造瘺管，一期和二期全組患者沒有遲發(fā)性出血、高熱、胸腔積液及輸尿管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)雜性結(jié)石臨床上比較多見，因其腎內(nèi)分布復(fù)雜，容易合并腎功能不全、尿路感染等，任何單一通道或聯(lián)合治療手段清石率均較低[5]，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療方法逐漸向微創(chuàng)、多通道聯(lián)合方向發(fā)展。目前多采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL、微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super mini-PCNL，SMPCNL）或多鏡聯(lián)合處理，成功率達(dá)64.3%～89.0%[6-9]。曾國華等[10]19年單中心研究也表明MPCNL手術(shù)后總結(jié)石清石率為89.9%，結(jié)合ESWL則可為93.0%。筆者選取48例患者，結(jié)合ESWL及藥物排石，總清石率達(dá)到100.0%，與程躍等[11]報(bào)道的總清石率一致。

標(biāo)準(zhǔn)通道（F22～F24）PCNL，口徑大，結(jié)合F20.8腎鏡聯(lián)合氣壓彈道和超聲碎石清石系統(tǒng)，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高了結(jié)石的碎石效果和清石率，因通道口徑大出水沖洗通暢，保證了低壓灌注降低了感染概率，在處理復(fù)雜性結(jié)石、鹿角形結(jié)石和/或合并感染性結(jié)石有著獨(dú)特的優(yōu)勢。MPCNL的皮腎通道大小為F14～F18，口徑小，術(shù)中操作出血概率相對減少，但對復(fù)雜性結(jié)石清石時(shí)間長、對感染性結(jié)石更是因高壓灌注液容易造成逆行感染，術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的概率將增加。但在同一側(cè)腎結(jié)石多通道（≥2）聯(lián)合時(shí)，第一通道完成碎石時(shí)因穿刺擴(kuò)張、手術(shù)器械操作、碎石取石造成出血及沖洗液的灌注沖洗所致腎臟周圍水腫都可造成B超下腎臟形態(tài)的改變，以及殘余結(jié)石特殊位置，建立第二通道時(shí)穿刺時(shí)間將明顯延長，操作技術(shù)要求也明顯提高。BADER等[12]、DESAI等[13]和曾國華等[14]也將可視化穿刺用于腎結(jié)石的治療。程躍等[11]將其用于治療鹿角形腎結(jié)石，臨床效果安全有效。

筆者將PCNL術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)通道可視化，同時(shí)根據(jù)腎結(jié)石的復(fù)雜程度，將聯(lián)合兩種不同口徑通道進(jìn)行碎石，結(jié)合兩種碎石方式的優(yōu)點(diǎn)，在降低并發(fā)癥發(fā)生率、保證高效碎石清石的前提下，減少穿刺過程中對腎臟的損害，可視超細(xì)通道作為標(biāo)準(zhǔn)通道的補(bǔ)充，可以安全有效的處理與穿刺腎盞平行的其他腎盞內(nèi)的結(jié)石，避免標(biāo)準(zhǔn)腎鏡的大幅度擺動(dòng)導(dǎo)致的腎盞撕裂而出現(xiàn)的出血，即提高清石效率，也保護(hù)腎臟免于大程度損傷。多通道PCNL手術(shù)中，當(dāng)?shù)谝煌ǖ澜⑺槭瓿珊螅虼┐虜U(kuò)張、手術(shù)器械操作、碎石取石造成出血及沖洗液的灌注沖洗所致腎臟周圍水腫都可造成B超下腎臟的形態(tài)的改變，再次建立第二通道時(shí)變得尤為困難。曾國華等[14]將可視化穿刺用于腎結(jié)石的治療是結(jié)合C臂機(jī)X線定位，對術(shù)者及患者均造成一定程度的損傷。筆者將超聲導(dǎo)航引導(dǎo)可視化經(jīng)皮腎穿刺系統(tǒng)用于臨床。此系統(tǒng)通過一個(gè)帶有傳感器的超聲探頭和一個(gè)帶有傳感器的穿刺針實(shí)時(shí)記錄針尖的位置，穿刺過程中可以精準(zhǔn)地看到穿刺針在組織中的穿刺軌跡；穿刺時(shí)超聲顯示器屏幕可以看到針尖標(biāo)記，能夠在穿刺過程中始終觀察到針尖的角度、深度及位置，而不受穿刺位面和深淺的影響；同時(shí)在同平面或非同平面穿刺時(shí)，在超聲顯示器的定位窗，幫助引導(dǎo)穿刺針在正確的位置上。本組可視穿刺成功率100.0%（48/48），穿刺過程中腎鏡顯示器可顯示穿刺針穿過皮膚、皮下脂肪層、肌肉層及腎周筋膜層，穿入腎組織時(shí)可避免穿透集合系統(tǒng)，直視可見腎盞結(jié)石停止穿刺，穿刺過程中無出血。標(biāo)準(zhǔn)通道球囊擴(kuò)張碎石取石術(shù)中較少出血，而超細(xì)通道無出血，術(shù)后24 h血紅蛋白下降平均8.9 g/L（8.5±4.2） g/L，與熊海云等[15]報(bào)道MPCNL后出血量（11.0±4.7）g/L相比，出血少。在超細(xì)通道鈥激光碎石時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)通道依然保留于腎內(nèi)，可以充當(dāng)引流作用，本組44例未合并感染及4例腎功能不全合并感染者，術(shù)后未出現(xiàn)高熱、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

超聲導(dǎo)航引導(dǎo)可視通道建立這一手段，用于多鏡、多通道聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石碎石時(shí)，一期治療復(fù)雜性腎結(jié)石可以揚(yáng)長避短，穿刺準(zhǔn)確率高，碎石清石率高。可視穿刺套裝擴(kuò)張后最大僅為4.8F，對腎臟損傷甚微。

綜上所述，可視標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合可視超細(xì)通道精準(zhǔn)穿刺治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效、清石率高，且并發(fā)癥低，同時(shí)這一新的器械及技術(shù)的應(yīng)用也大大縮短了初學(xué)者PCNL的學(xué)習(xí)曲線，有利于微創(chuàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣。

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（彭薇 編輯）

Clinical application of visual standard channel combined with visual superfine channel PCNL precision puncture in treatment of complex renal calculi

Ke-yi Zhou1, Chun-li Zhao2, Wen-zeng Yang2, Zhen-yu Cui2, Tao Ma2, Yan-qiao Zhang2
(1.Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China; 2.Department of Urology, the Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of visual standard channel combined with visual ultrafine channel PCNL precision puncture in treatment of complex renal calculi.MethodsFrom June 2015 to October 2016, 48 cases of complicated renal calculi were treated with multi-channel lithotripsy with visual standard channel ultrasonic pneumatic lithotripsy combined with visual superfine channel PCNL precision puncture holmium laser lithotripsy. Including 10 cases of staghorn stone, 38 cases of multiple renal stones.Results110 channels were established in 48 patients. 4 cases of preoperative renal insufficiency with infection in the puncture found in the pus and stones load larger, intraoperative diarrhea and PCNL simple treatment of obstruction site stones; 44 cases to complete one of the surgery: There were single channel established in every one of 5 cases, and double channels established in every one of 24 cases, three channels in established in every one of 15 cases; There were two cases of surgery in 8 cases and there were 12 new channels established. The average time of unilateral first operation was 75(35 ～ 125) min. The first clearance rate was 79.2% (38/48), and the total clearance rate of postoperative stone was 87.5% (42/48). 6 cases of residual stone combined with ESWL and drug row of stone, followed up for 3 months, 6cases of stone row net, the total stone clearance rate of 100.0% (48/48). Two consecutive postoperative no sepsis,bleeding, ureteral injury and other serious complications.Conclusions Visual standard channel combined with visual superfine channel PCNL precise puncture for the treatment of complex renal calculi is safe and effective, with high fruiting rate and low complication, which can be popularized in clinical practice.

visual standard channel; visual superfine channel; percutaneous nephrolithotomy; precise puncture;complex renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.023

1007-1989（2017）07-0109-04

2016-12-02

崔振宇：E-mail：cuizhenyu615@163.com；Tel：15933073242