胡 皓 通訊作者：蔡小平

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

樸炳奎治療肺癌經(jīng)驗(yàn)探討

胡 皓 通訊作者：蔡小平

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

樸炳奎；肺癌；辨證施治

樸炳奎教授，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床50余年，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼?，F(xiàn)任全國(guó)中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心主任，兼任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，中華腫瘤學(xué)會(huì)北京分會(huì)副主任委員，北京抗癌學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)。樸炳奎教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者癌癥的不同時(shí)期，采用中西醫(yī)結(jié)合、辨證與辨病相結(jié)合、全身治療與局部治療相結(jié)合的方法治療肺部惡性腫瘤，收到了良好的療效。筆者有幸作為全國(guó)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人跟隨樸教授學(xué)習(xí)，收益頗豐，現(xiàn)將樸炳奎教授治療肺部惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，整理如下。

謹(jǐn)守病機(jī)，詳辨虛實(shí)

樸炳奎教授認(rèn)為肺癌是全身性疾病的一個(gè)局部表現(xiàn)，肺癌之成始于虛，因虛致實(shí);虛是病之本，實(shí)為病之標(biāo);虛是全身性的，實(shí)為局部性的。肺癌之發(fā)生，乃機(jī)體正氣虧虛，邪毒侵襲所致。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！惫收龤馓澨撌菍?dǎo)致肺癌的病理基礎(chǔ)。肺為嬌臟，為諸臟之華蓋，居五臟之首，肺主氣司呼吸，通調(diào)水道，主治節(jié)而朝百脈。肺主一身之氣，肺氣虛弱，正氣不足,氣血陰陽(yáng)失衡,臟腑功能失調(diào),使機(jī)體抗病能力下降,邪氣乘虛而入。邪氣入內(nèi),留滯不去,阻于胸中,肺失宣肅,氣機(jī)不暢,氣滯血瘀,阻塞脈絡(luò),津液輸布不利,聚而為痰,痰瘀膠結(jié),邪毒內(nèi)蘊(yùn)，久之成為腫塊。即張?jiān)亍痘罘C(jī)要》云“壯人無(wú)積,虛人則有之。脾胃怯弱,氣血兩衰,四時(shí)有感,皆能成積”?！毒霸廊珪?shū)》認(rèn)為“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”?！夺t(yī)宗必讀》所言“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”?！峨s病源流犀燭》云“邪積胸中,阻塞氣道,氣不宣通,為痰為食為血,皆得與正相搏,邪既勝,正不得而制之,遂結(jié)成形而有塊”。由此可見(jiàn),肺癌是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病,虛則以氣血雙虧、陰陽(yáng)俱虛為多見(jiàn),實(shí)則以痰凝、氣滯、血瘀、毒結(jié)為多見(jiàn)。

樸炳奎教授認(rèn)為毒邪是肺癌產(chǎn)生的重要因素。正虛是病理基礎(chǔ)，如果沒(méi)有毒邪的侵襲，正氣虛只會(huì)導(dǎo)致素體虛弱或產(chǎn)生其他疾病而不會(huì)致癌。致癌毒邪包括自然的疫戾之毒，如污染的空氣、煙、石棉瓦塵、輻射、致癌的飲食以及生活中接觸的致癌物質(zhì)；機(jī)體的病理產(chǎn)物，如熱毒、濕毒、痰毒、瘀毒等。毒邪侵襲,消耗大量機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),使臟腑功能失調(diào),陰陽(yáng)氣血虧虛,致“整體本虛”，而腫塊的存在及其浸潤(rùn)壓迫等有形實(shí)邪是“局部標(biāo)實(shí)”。樸炳奎教授認(rèn)為肺癌發(fā)生的總病機(jī)是以?xún)?nèi)虛為基礎(chǔ)，毒邪侵襲為必要條件，內(nèi)外相合，邪毒結(jié)聚終成肺癌。

辨證施治，法隨證出

樸炳奎教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，肺癌的病機(jī)為正虛為本，邪毒為標(biāo)，其病位雖在肺,與脾、腎等諸臟器關(guān)系密切。肺癌早期以氣陰兩虛多見(jiàn)，晚期則多為陰虛內(nèi)熱或陰陽(yáng)俱虛,局部可見(jiàn)氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等病理變化。依據(jù)《醫(yī)宗必讀·積聚》：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”臨證之際詳參四診，辨證為先，謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變。依據(jù)疾病不同時(shí)期，本病臨床常分4型：肺脾氣虛、氣陰兩虛、瘀毒內(nèi)阻、濕盛痰阻。按照疾病的“初”“中”“末”不同時(shí)期，不同分型進(jìn)行分期治療，或扶正為先，或攻邪為主，或攻補(bǔ)兼施。

1.補(bǔ)肺為主，兼顧脾腎。五行之中，肺屬金，脾屬土，腎屬水，土生金，金生水，肺臟有病，可子盜母氣，致脾胃后天更虛，又可母病及子，使先天腎水匱乏。脾為后天之本，氣血生化之源?！吨T病源候論》謂：“凡脾胃不足，虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！蓖艟_石《理虛元鑒》謂：“治虛有三本，肺脾腎是也，治肺治脾治腎，治虛之道畢也?！币虼藰惚淌谠诜伟┑闹委熤幸匝a(bǔ)肺為主，兼顧脾腎。補(bǔ)肺又分為補(bǔ)益肺氣、氣陰雙補(bǔ)、溫肺散寒等，全因臨證辨證不同而定，以期達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡，振奮肺臟功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，加強(qiáng)機(jī)體抵御和祛除病邪能力，從而抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的目的，即所謂“養(yǎng)正積自除”。在臨床處方之時(shí)，常以沙參麥門(mén)冬湯、補(bǔ)肺湯、四君子湯為主，藥選黃芪、西洋參、陳皮、茯苓、七葉一枝花等，佐以浙貝母、瓜蔞仁、山慈菇等解毒散結(jié)。

2.益氣養(yǎng)陰，顧護(hù)后天之本。肺癌患者，尤其是中晚期肺癌患者，隨著腫瘤的發(fā)展和惡化，因腫瘤的過(guò)度耗竭導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入的不足，放療的熱毒效應(yīng)和化療藥物的藥毒作用，傷及脾胃，致使后天氣血生化乏源，從而使津液虧損的陰虛證候更為明顯。因此，樸炳奎教授在長(zhǎng)期的臨證中，提出益氣養(yǎng)陰，健脾和胃。常用方劑有麥門(mén)冬湯、百合地黃湯、四君子湯等，藥選麥冬、天冬、石斛、生地黃、太子參、沙參、百合、白術(shù)、神曲、麥芽等，獲得了極佳的臨床效果。

3.化痰祛瘀，解毒散結(jié)。在肺癌早期，熱毒證候并不顯著，但是邪毒已在肺內(nèi)潛伏，在體虛氣弱、外邪侵襲時(shí)便暴露，特別是在疾病晚期更加突出，出現(xiàn)咳嗽加劇、痰多黃色或身熱氣喘等癥狀，此時(shí)清熱解毒便成為治療重點(diǎn)。常用解毒抗癌藥物有黃芩、魚(yú)腥草、半枝蓮、重樓、苦參、貓爪草、牛蒡子、冬凌草、射干、山豆根、石上柏、穿心蓮、仙鶴草、龍葵、白英、白花蛇舌草、天花粉、半夏、膽南星、浙貝母、瓜蔞仁等。

4.重視痰飲治療。肺癌病至晚期，多伴有“痰”與“飲”，痰飲既是肺癌的病理產(chǎn)物，又是疾病病程加重的因素，運(yùn)用化痰除飲法在肺癌治療中具有重要意義?；党嫴粌H可以減輕癥狀，而且可使有些腫瘤得以延緩和控制，治療中再依據(jù)辨證采用清熱化痰、行瘀化痰、益氣化痰、養(yǎng)陰化痰、潤(rùn)肺化痰等不同治法。如伴有胸腔、心包腔積液者治療應(yīng)行化痰逐飲、瀉肺逐飲等治法，常用藥物如黃芪、白術(shù)、葶藶子、防己、白芥子、法半夏、膽南星、皂角刺、豬苓、茯苓、浙貝母、山慈菇、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)等。在使用活血化瘀藥物時(shí)，常選擇抗腫瘤作用較明顯的藥物，如莪術(shù)、三七、片姜黃、丹參、地龍、露蜂房等。對(duì)合并出血患者，在使用止血藥物時(shí)，常選擇具有止血和散瘀雙重作用的藥物，如三七、蒲黃炭、當(dāng)歸炭、花蕊石、血余炭等。

病案舉例

患者,男,68歲,初診時(shí)間:2013年12月3日。主訴:右肺癌術(shù)后半年,胸背疼痛1個(gè)月。病史:患者于2013年5月初因反復(fù)咳嗽不愈,查胸部CT,發(fā)現(xiàn)右肺上葉占位,于2013年6月行右肺上葉腫物切除術(shù),術(shù)后病理示中分化腺癌,肺門(mén)淋巴轉(zhuǎn)移1/4，T2N1M0，術(shù)后以TC方案(紫杉醇+卡鉑)化療4個(gè)周期。1個(gè)月前出現(xiàn)胸背痛，痛徹胸背。復(fù)查CT:右下前外膜面類(lèi)結(jié)節(jié)0.6 cm;左肺尖、右下葉胸膜下肺結(jié)節(jié)可見(jiàn)?？滔掳Y：左胸、背痛,痛徹胸背，胸悶氣短，咳嗽,痰少,夜寐差，咽痛,納可,大便偏軟,每日1次。舌淡紅,苔黃膩，脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷:肺癌術(shù)后,化療后,雙肺轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷:肺積。證屬肝郁氣結(jié),痰瘀阻肺。治以疏肝散結(jié)，祛痰止痛。處方:柴胡10 g，赤芍18 g，延胡索10 g，全瓜蔞15 g，薤白10 g，法半夏9 g，陳皮10 g，土茯苓15 g，生薏苡仁15 g，白英15 g，白術(shù)15 g，山桔梗10 g，枳殼10 g，甘草6 g。連服1個(gè)月。

二診(2014年1月6日):訴服上方后胸背痛明顯緩解,咳嗽減輕,痰量較前增多,仍胸悶氣短,體力可,二便正常。脈較前有力,舌淡紅,苔薄白。處方:上方去延胡索、生薏苡仁、白英、山藥,加當(dāng)歸10 g，郁金10 g，30劑。

三診(2014年2月11日):訴胸背痛明顯減輕,偶有胸悶，胸部隱痛，咳少,咯白痰,心煩,手足心熱,體力可,二便調(diào)。復(fù)查CT:右下前外胸膜類(lèi)結(jié)節(jié)較前縮小;左肺類(lèi)結(jié)節(jié)同前。肝腎功能、血象均未見(jiàn)異常。舌淡紅,苔薄白，脈沉細(xì)。處方：瓜蔞15 g，薤白10 g，法半夏9 g，陳皮10 g，土茯苓15 g，生薏苡仁5 g，莪術(shù)9 g，金蕎麥15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，甘草6 g，30劑。因此,在上方的基礎(chǔ)上隨癥加減，胸背疼痛從此未犯,咳嗽輕微,體力恢復(fù)良好，可勝任一般工作。

討論

近20年來(lái)，我國(guó)癌癥呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，有極高的病死率[1]，發(fā)病率和死亡率也呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，肺癌在各類(lèi)惡性腫瘤中高居首位[2]，已成為我國(guó)惡性腫瘤死亡的首要原因。當(dāng)前西醫(yī)治療腫瘤的手段仍然以手術(shù)、化療和放療為主,近年新興的治療措施及新的藥物也取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展,諸如基因治療、腫瘤干細(xì)胞治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。雖然這些治療手段和藥物給腫瘤患者帶來(lái)了新的希望，但仍然存在一些局限性和不足[3],如腫瘤范圍較大、腫瘤有轉(zhuǎn)移或腫瘤發(fā)生在重要臟器時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)禁忌證或者手術(shù)治療效果不理想等。放射治療是一種局部療法,常伴有一定的毒副反應(yīng)?；熓且环N全身性的治療方法,但對(duì)人體的肝腎、骨髓、消化功能、免疫功能的毒副反應(yīng)較大。對(duì)于老年腫瘤患者,由于體質(zhì)、臟器功能等原因,常常不能承受手術(shù)、化療、放療對(duì)機(jī)體的損傷,因而不能采取這些治療手段。中醫(yī)藥治療在提高腫瘤患者機(jī)體免疫功能和抗病能力，減輕放、化療毒副反應(yīng),改善腫瘤患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間等方面有著明顯優(yōu)勢(shì)[4]。

本案患者肺癌術(shù)后出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移,故胸背疼痛癥狀明顯,按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證原則,胸脅為肝經(jīng)循行的區(qū)域，胸脅疼痛當(dāng)從肝論治。胸悶氣短、舌苔黃膩的癥狀,屬痰熱蘊(yùn)肺、胸陽(yáng)痹阻之證,治宜疏肝止痛、利濕祛痰、祛瘀通絡(luò)。方用四逆散合瓜蔞薤白半夏湯加減,柴胡、赤芍、延胡索疏肝行氣、活血止痛;全瓜蔞、薤白宣陽(yáng)通痹、化痰通絡(luò);法半夏、陳皮燥濕化痰;土茯苓、生薏苡仁、白英、桔梗祛濕除痰、清熱解毒；桔梗、枳殼一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；白術(shù)、山藥滲濕健脾；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí),患者胸背痛大減,故去延胡索、白英,加郁金疏肝利膽、行氣解郁;患者由于準(zhǔn)備化療,故加當(dāng)歸、益智仁養(yǎng)血補(bǔ)腎。三診時(shí),患者胸痛未犯,各項(xiàng)生命指征均未見(jiàn)異常,咳輕，偶見(jiàn)胸悶,體力可,故仍在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上隨癥加減而收功。

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2016-06-30)