王永平 肖雪英 謝賽琴 莊 鳳

（解放軍福州總醫(yī)院476臨床部護(hù)理部，福建 福州 350003）

循證護(hù)理在腫瘤患者植入式靜脈輸液港中的應(yīng)用

王永平 肖雪英 謝賽琴 莊 鳳

（解放軍福州總醫(yī)院476臨床部護(hù)理部，福建 福州 350003）

目的腫瘤患者在接受化療中，應(yīng)用植入式靜脈輸液港輸注藥物是科學(xué)有效的治療途徑。方法成立循證護(hù)理小組，我院腫瘤科2011年10月至2016年12月收治的6291例腫瘤患者，其中779例采用植入式靜脈港輸注化療藥物，根據(jù)治療過(guò)程中出現(xiàn)的心理問(wèn)題與健康教育、輸液港的應(yīng)用與維護(hù)、并發(fā)癥的觀察與處理三方面進(jìn)行臨床實(shí)踐。結(jié)果運(yùn)用循證護(hù)理進(jìn)行實(shí)踐的患者，輸液港放置成功率98%，留置時(shí)間在3年以上95%?；颊咛弁达@著減輕。結(jié)論循證方法為腫瘤患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港，提高了患者對(duì)靜脈輸液港知曉度和治療的依從性，積極配合治療，提高了生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期。

植入式靜脈輸液港；循證實(shí)踐；護(hù)理

輸液港（implantale veno s access port，PORT）是完全植入人體的閉合裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋于皮下的注射座[1]。因其位于皮下，感染機(jī)會(huì)低并且不影響患者一般正常生活，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)支持治療，輸血，采集血樣等[2-3]。隨著人群中惡性腫瘤發(fā)病率的逐年升高，惡性腫瘤患者往往需要接受大劑量化療藥物，化療藥物極易對(duì)血管造成靜脈炎，藥物損傷滲漏，皮膚硬結(jié)、腫痛，給患者造成新的病痛。使部分晚期腫瘤患者無(wú)法接受全程規(guī)范化治療，依從性差，對(duì)提高生存質(zhì)量受到影響。因此建立可靠的深靜脈通道尤為重要。盡管輸液港有許多優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)于其他方法放置的中心靜脈導(dǎo)管，其優(yōu)點(diǎn)是放置時(shí)間長(zhǎng)，藥物刺激小，生活起居不受限制。但在目前維護(hù)中仍存在一些相關(guān)并發(fā)癥。。通過(guò)對(duì)779例患者的心理問(wèn)題與健康教育、輸液港的應(yīng)用與維護(hù)、輸液港使用中并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)，取得顯著效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：選取2011年10月至2016年12月在我院腫瘤科住院的腫瘤患者779例，其中男477例，女302例。年齡3～91歲，其中肺癌207例，肝癌86例，乳腺癌81例，胃癌123例，結(jié)腸癌83例，鼻咽癌56例，淋巴瘤53例，膽管癌44例，子宮卵巢惡性腫瘤46例。

1.2 方法

1.2.1 確定循證護(hù)理小組成員，明確循證內(nèi)容循證護(hù)理小組由1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、護(hù)2名師和1名責(zé)任護(hù)士共6人組成。組員均參加過(guò)國(guó)家級(jí)靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)班，其中4名取得PICC置管與維護(hù)規(guī)范化培訓(xùn)證，編制過(guò)安全輸液60問(wèn)，對(duì)循證護(hù)理進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí)。全體組員均參與醫(yī)師PORT植入手術(shù)的全過(guò)程，確定輸液港植入前后的主要護(hù)理問(wèn)題，心理問(wèn)題與健康教育、輸脈港的應(yīng)用與維護(hù)、并發(fā)癥的觀察與處理。

1.2.2 資料查詢通過(guò)對(duì)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)知網(wǎng)醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)尋，維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索，尋找循證支持根據(jù)所提出的問(wèn)題。尋找植入后輸液港的維護(hù)和護(hù)理實(shí)踐，或護(hù)理實(shí)踐中遇到的護(hù)理問(wèn)題。以“腫瘤患者輸液港”、“心理問(wèn)題”、“健康教育”、“并發(fā)癥”為關(guān)鍵詞，檢索得腫瘤患者輸液港相關(guān)中文文獻(xiàn)23篇。循證小組成員根據(jù)臨床治療、護(hù)理方案以及咨詢專(zhuān)家提出建議，制定確實(shí)可行的最佳護(hù)理方案，科學(xué)評(píng)估方案實(shí)施后的效果。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 心理問(wèn)題與健康教育疾病和植管對(duì)患者是雙重打擊，因此要充分了解其心理狀態(tài)，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)職的心理師進(jìn)行輔導(dǎo)。輸液港的價(jià)格選擇區(qū)間較大，患者根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件有充分的選擇權(quán)。術(shù)前用圖文方式向患者及家屬講解植入輸液港過(guò)程以及放置位置，同時(shí)常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、植管皮膚的外觀，簽定知情同意書(shū)，建立專(zhuān)用輸液港使用管理方案。健康教育能幫助患者掌握輸液港的自我護(hù)理技巧以及配合護(hù)士的日常維護(hù)。減少不必要的恐懼和緊張，可以和現(xiàn)住院中植入輸液港的患者進(jìn)行深入交流，消除不必要的顧慮如異物感、疼痛等，并告知患者植入的輸液港體積小，導(dǎo)管不外露，減少感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)管材質(zhì)與組織相容性好，不會(huì)給機(jī)體帶來(lái)負(fù)面影響。在置管期間要為患者創(chuàng)造一個(gè)良好舒適的環(huán)境，保證患者良好的睡眠，減少緊張情緒。建立置管維護(hù)檔案，教會(huì)患者自我護(hù)理。

2.2 輸液港的植入與維護(hù)：①均使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管的植入式靜脈輸液港，成人型號(hào)7.0For，小兒型號(hào)6For；該系統(tǒng)由兩個(gè)主要原件組成：一個(gè)帶自縫合硅膠樹(shù)脂隔膜的注射液泵和一個(gè)不透射線硅膠樹(shù)脂或聚氨酯導(dǎo)管組成。所有材料均具生物兼容性，可與所有注射溶液合用。②輸液港的操作方法：頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒皮膚，在局麻藥下行鎖骨下穿刺，穿刺成功后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入穿刺鞘，拔除導(dǎo)絲將導(dǎo)管經(jīng)穿刺鞘置入靜脈。放射檢查確認(rèn)導(dǎo)管的位置，根據(jù)患者的實(shí)際情況。導(dǎo)管末端放置最佳位置是肋骨5～6間隙。在穿刺點(diǎn)附近的皮下鈍性分離做一皮袋及隧道連接注射座，縫合傷口，此時(shí)操作完成。③無(wú)損傷蝶翼針的固定：穿刺成功后，抽回血證實(shí)在血管后，將規(guī)格2 cm×3 cm的無(wú)菌紗布，用無(wú)菌剪刀將中間剪開(kāi)至1.5 cm，為防止蝶翼針直接接觸皮膚造成損傷，應(yīng)將該紗布?jí)|于無(wú)損傷針蝶翼下?？筛鶕?jù)實(shí)際情況確定紗布?jí)|厚度，再用10 cm×12 cm透明敷貼固定無(wú)損傷針及延長(zhǎng)管，每3 d更換敷料1次，穿刺后24 h更換敷貼，觀察傷口及出血情況，若有滲血，隨時(shí)更換，無(wú)損傷針每周更換1次。腫瘤患者傷口不易愈合，縫線處至少術(shù)后10 d拆線。④可用于輸注各種藥物、液體及營(yíng)養(yǎng)支持治療，輸血，血樣采集，并可用輸液泵；在輸注過(guò)程中，為防止管腔破裂，輸注時(shí)的壓力不能高于25 Pa，因此，禁用注射泵10 cm以下的注射器進(jìn)行靜脈推注，在沖管與封管時(shí)，必須使用＞10 mL注射器正壓脈沖式封管，當(dāng)注射器內(nèi)生理鹽水剩下0.5～1 mL時(shí)，應(yīng)邊注射邊拔針，或夾閉無(wú)損傷蝶翼針的延長(zhǎng)管。⑤采血維護(hù)：一般不主張使用輸液港采集血液，采血應(yīng)由專(zhuān)科護(hù)士執(zhí)行，雙人配合，速度需快，以免出現(xiàn)藥物沉積甚至導(dǎo)管堵塞。用75%酒精螺旋摩擦接口15 s，用10 mL注射器抽出至少3～5 mL血液并棄去，換一新的20 mL注射器抽足量血標(biāo)本，血樣采集完成后，立即用生理鹽水20 mL以脈沖方式充分沖洗導(dǎo)管以防止堵塞導(dǎo)管。輸入血制品、甘露醇、脂肪乳、抽血、輸入完全胃腸外高黏稠藥物及連續(xù)輸液24 h者應(yīng)進(jìn)行沖管。

2.3 并發(fā)癥的觀察與處理[4]：①氣胸：表現(xiàn)為穿刺后不久出現(xiàn)胸悶，聽(tīng)診同側(cè)呼吸音減弱，床邊透視同側(cè)胸腔積氣，原因多為患者胸部畸形、穿刺角度不當(dāng)或有出血傾向者、粗針?lè)磸?fù)穿刺所致。②植入部位紅腫：一般觀察3～5 d，輕度腫脹，無(wú)需處理，屬正常反應(yīng)。如植入部位出現(xiàn)持續(xù)紅、腫、熱、痛逐漸加重時(shí)，應(yīng)考慮局部感染可能。此時(shí)常伴有體溫升高、血象異常等。③無(wú)法回抽、沖洗及輸注：要分析是外在因素還是內(nèi)在因素所致。外在因素常為堵塞，穿刺針位置不正確，導(dǎo)管末端貼于血管壁，應(yīng)根據(jù)不同原因分別處理。若出現(xiàn)輸液港導(dǎo)管打折或注射座翻轉(zhuǎn)為內(nèi)在因素，需通知醫(yī)師及時(shí)解決。④纖維蛋白鞘形成：先用生理鹽水反復(fù)沖洗，如仍不能使用可增加沖洗導(dǎo)管的頻率，如無(wú)效，可遵照醫(yī)囑，注射尿激酶，溶解纖維蛋白。⑤導(dǎo)管夾閉綜合征：導(dǎo)管夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液。導(dǎo)管夾閉綜合征臨床表現(xiàn)：抽血困難，鎖骨下不適及輸液時(shí)有阻力，輸液時(shí)或采集血標(biāo)本時(shí)需要患者改變體位，仰臥位或者把肩壁輕微上抬可緩解導(dǎo)管壓迫；診斷：拍X胸片確診，請(qǐng)醫(yī)師拔除。⑥輸液港滲漏：操作時(shí)操作者未將穿刺針未置入儲(chǔ)液槽、沖管封管時(shí)用力不當(dāng)造成壓力過(guò)高，導(dǎo)致導(dǎo)管與輸液港連接處破損、脫開(kāi)。穿刺針穿透儲(chǔ)液槽的基底部、穿刺隔的磨損。⑦上腔靜脈內(nèi)血栓形成：表現(xiàn)頸部的紅、腫、疼痛，報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予溶栓、拔管及放置濾網(wǎng)等處置。

3 討 論

循證護(hù)理是遵循科學(xué)證據(jù)的護(hù)理模式，循證思維方式尋找最佳護(hù)理行為，將臨床護(hù)理人員的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究數(shù)據(jù)結(jié)合起來(lái)，并對(duì)護(hù)理資料客觀持續(xù)改進(jìn)。就本組799例腫瘤患者實(shí)施PORT模式，并實(shí)施循證護(hù)理，使護(hù)理活動(dòng)更加科學(xué)化。專(zhuān)業(yè)化，提高護(hù)理學(xué)的權(quán)威性，獨(dú)立性。也為臨床護(hù)理路徑的開(kāi)展與實(shí)施奠定了基礎(chǔ)，對(duì)制定規(guī)范、科學(xué)有效的植入式靜脈輸液港整體護(hù)理計(jì)劃具有十分重要的意義。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[S].2013.

[2] 宋慧鵑,勵(lì)周.植入式靜脈輸液港的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(10):785-786.

[3] 張春旭.植入式靜脈輸液港的應(yīng)用與及維護(hù)進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(15):116-118.

[4] 張望,張艷華.完全植入式靜脈輸液港的應(yīng)用護(hù)理與并發(fā)癥[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(4):305-307.

R473.73

B

1671-8194（2017）22-0267-02