史曉偉

1海南師范大學(xué)體育學(xué)院（?？?571158）2上海體育學(xué)院運動科學(xué)學(xué)院（上海 200438）

末端病非手術(shù)治療研究進展

史曉偉1，2

1海南師范大學(xué)體育學(xué)院（海口 571158）2上海體育學(xué)院運動科學(xué)學(xué)院（上海 200438）

末端??；流行病學(xué)；非手術(shù)治療；預(yù)防

末端病是肌腱等附著在骨上的末端區(qū)發(fā)生的勞損性變性疾患。此病好發(fā)于運動員下肢（髕腱和跟腱末端病等）及上肢（岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱末端病等）部位，常影響運動員職業(yè)生涯。末端病的治療可分為手術(shù)和非手術(shù)治療兩類。手術(shù)治療，主要應(yīng)用于末端區(qū)發(fā)生勞損變性后骨腱結(jié)合處肌腱斷裂，骨骼肌產(chǎn)生的動力無法傳遞至骨，末端區(qū)的完整性遭到破壞。手術(shù)能較快緩解癥狀，但卻帶來了較高的并發(fā)癥發(fā)病率。因此，除了應(yīng)用于末端區(qū)肌腱斷裂之外，手術(shù)一般只針對不愿保守治療[1]以及保守治療無效的患者[2]。保守治療，即非手術(shù)治療，主要適用于：末端區(qū)經(jīng)長期勞損變性產(chǎn)生疼痛及功能障礙。因其有簡單、易行、侵入性小等特點，逐漸成為患者易于接受的一類治療方法。本文就末端病非手術(shù)治療的現(xiàn)狀進行綜述，內(nèi)容包括末端病的流行病學(xué)特點、非手術(shù)治療方法和預(yù)防方法。

1 末端病的流行病學(xué)特點

末端病的發(fā)生率較高，14%的高水平運動員患有此病[2]。從好發(fā)運動項目來看，球類運動員患末端病的報道較多，主要為籃球、排球、英式橄欖球、曲棍球、乒乓球和水球等，其中籃球和排球運動員末端病的發(fā)生率最高。胡小衛(wèi)[3]在2010年至2012年對備戰(zhàn)2013年全運會的60名浙江省籃球運動員的膝關(guān)節(jié)損傷進行了調(diào)查，其中髕腱末端病的發(fā)生率為35.7%，遠高于半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶和交叉韌帶等軟組織損傷。排球方面，馬玉河調(diào)查了1984年至2001年中國青年女子排球隊備戰(zhàn)世界青年錦標(biāo)賽和亞洲杯的82名集訓(xùn)運動員，其末端病發(fā)生率為31.11%[4]。作為延續(xù)性研究，肖春梅對2002年至2007年90名中國女排集訓(xùn)運動員調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，其末端病發(fā)生率仍高達32.93%[5]。從調(diào)查結(jié)果可知，籃球和排球運動員末端病主要發(fā)生在下肢的膝關(guān)節(jié)處。這兩個項目有如此高的發(fā)病率可能與以下兩點有關(guān)：一是籃球和排球項目都要求運動員反復(fù)進行跳躍動作，膝關(guān)節(jié)末端區(qū)承受了較大的牽拉力，超負(fù)荷的力不斷積累，久之導(dǎo)致了末端區(qū)勞損變性；二是這兩個項目要經(jīng)常保持半屈膝位動作，若運動員股四頭肌力量較弱不足以保護膝關(guān)節(jié)，該動作下膝關(guān)節(jié)負(fù)荷過大，末端病的出現(xiàn)隨之增多。除了籃球和排球項目的高發(fā)病率外，乒乓球、英式橄欖球與曲棍球運動員末端病的發(fā)生率分別為16%[6]、7.25%[7]和4.38%[8]?，F(xiàn)有文獻雖未明確報道水球運動員末端病的發(fā)生率，但是其產(chǎn)生原因與運動員游泳時打水、轉(zhuǎn)身蹬壁時伸膝、牽拉髕腱及其附麗點有關(guān)[9]。因此，在末端病發(fā)生率較高的情況下，應(yīng)多關(guān)注球類項目運動員此病的防治。

從流行病學(xué)分析可知：首先，無論球類還是非球類項目，末端病的發(fā)生率均較高，高于30%的有擊劍、籃球和排球，從事這些項目的運動員要多給予重視。其次，末端病的發(fā)生與運動項目的動作特點緊密相關(guān)。當(dāng)下肢多使用爆發(fā)力動作時，如籃球和排球的反復(fù)跳躍、擊劍的頻繁弓步、水球的蹬壁伸膝動作等均會使膝關(guān)節(jié)承受較大的力，末端病發(fā)生率相應(yīng)增加。再次，除了髕腱末端病的高發(fā)生率外，其他如跟腱末端病、肱二頭肌長頭腱末端病在田徑、跳水等項目中也常見，因此，這些部位發(fā)生的末端病也不能忽視。最后，體能與技術(shù)結(jié)合類項目更要關(guān)注運動員體能儲備期末端病的發(fā)生。鑒于以上多種項目運動員均好發(fā)末端病，對其治療和預(yù)防應(yīng)作為訓(xùn)練和比賽期運動創(chuàng)傷防護的重點。

2 末端病的非手術(shù)治療方法

目前國內(nèi)外關(guān)于末端病非手術(shù)治療方法的報道較多，依據(jù)不同的治療原理和作用方式可分為物理、化學(xué)、中醫(yī)和再生醫(yī)學(xué)等方法。

2.1 物理治療方法

作為非侵入性手段的代表，物理治療具有操作簡單、療效顯著和并發(fā)癥少等優(yōu)點，在末端病治療中是患者常自愿選擇的一類方法。常見物理治療方法有體外沖擊波療法、低功率激光療法、運動療法等。

體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是臨床上較為常見的一種脈沖波，最初應(yīng)用于腎結(jié)石，后用來治療骨病，近些年逐漸應(yīng)用于末端病的治療。ESWT是利用電磁、液電或壓電等發(fā)生器產(chǎn)生一種具有高壓強性、短時性和寬頻性的脈沖波（兼具聲、光、力學(xué)特性），通過直接機械沖擊效應(yīng)以及空化作用間接產(chǎn)生的機械效應(yīng)引起人體組織和細胞的變化從而達到治療作用[15-17]。ESWT對不同部位末端病患者（跟腱[18]、岡上肌腱[15]、髕腱[19]和腘繩肌腱末端病[20]等）均取得了不錯的療效，這其中既有短期，又有長期療效的報道。Galasso等[15]從短期治療入手，對岡上肌腱末端病患者應(yīng)用ESWT（3000脈沖，0.068 mJ/mm2能量，治療2次，之間間隔7天），6周后患者疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動度明顯提高。長期療效方面，Vulpiani等[18]對跟腱末端病患者使用了3～5次ESWT（1500～2500脈沖，能量為0.08～0.4 mJ/mm2），最后一次ESWT治療后2個月，患者滿意度為47.2%，6～12個月后上升至73.2%，13～24個月達到76%?；颊咧委熀鬂M意度的不斷上升，表明ESWT對長期性、頑固性末端病療效較好，這可能與ESWT作用的累積效應(yīng)有關(guān)。末端病常用ESWT為1500～3000脈沖，能量在0.02～0.5 mJ/mm2以內(nèi)，一般需進行3～5次治療，每次治療間隔1周左右。對于ESWT治療不同部位末端病的具體方案，目前并沒有統(tǒng)一的說法，但是從能量角度來看，均為中低能量（≤0.28 mJ/ mm2）。這是因為ESWT治療時會給患者帶來輕度的疼痛，引起皮膚發(fā)紅，若使用高能量（＞0.6 mJ/mm2），可能會引起皮下出血或神經(jīng)損傷等一些不良反應(yīng)[16]。ESWT不僅適用于多種部位的末端病患者，而且長期療效較好，未來研究可從不同部位末端病的具體應(yīng)用出發(fā)，確定并優(yōu)化治療方案，以獲得更高的滿意度和更理想的治療效果。

激光療法在運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)已嶄露頭角，末端病常用低功率激光療法（low-level laser therapy，LLLT）。低功率激光不僅亮度高、方向性好、深入組織，而且能產(chǎn)生光化學(xué)效應(yīng)，不引起組織溫度升高[21]。沈勇偉等[22]建立跟腱末端病大鼠模型，采用LLLT照射骨腱結(jié)合部（波長635 nm，功率15 mW，照射面積1.2 cm2，照射時間10 min，每天1次），結(jié)果發(fā)現(xiàn)LLLT能促進末端區(qū)蛋白多糖和Collagen-I合成，延緩Collagen-Ⅲ降低，修復(fù)末端區(qū)。LLLT治療末端病主要依靠累積效應(yīng)，能量應(yīng)在合理范圍內(nèi)，并不是越高越好。Iacopetti等[23]用膠原酶誘發(fā)羊趾深屈肌腱末端病，經(jīng)10次LLLT照射，比較兩種能量效果（5J/cm2和2.5J/cm2）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2.5 J/cm2可明顯促進末端區(qū)修復(fù)，效果更佳。目前，LLLT治療末端病多見于基礎(chǔ)研究，臨床報道鮮有，這也許與LLLT臨床關(guān)注度和認(rèn)可度不高有關(guān)。因此，未來可多進行一些臨床研究，包括LLLT應(yīng)用末端病患者的能量、適用部位、治療周期等具體方案的明確及其優(yōu)化。

末端病的運動療法研究較多的是離心運動，許多文獻報道離心運動是治療末端病積極、有效的方法[24-26]。Knobloch[27]對跟腱末端病患者進行為期12周的離心運動（每天練習(xí)3組，每組15次），結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者疼痛顯著減輕，練習(xí)過程中并未出現(xiàn)末端區(qū)損傷或跟腱撕裂，每天進行離心運動安全、有效。Dimitrios[28]也支持離心運動的療效，指出了未來的研究重心：一方面，負(fù)荷、速度和頻率是離心運動的3個核心參數(shù)，不同參數(shù)配伍的比較研究目前尚缺乏，未來應(yīng)確定參數(shù)配伍的一般范圍；另一方面，單獨使用離心運動不一定對所有末端病患者有效，未來可考慮與其他療法或運動方式聯(lián)合使用。除了離心運動，全身振動練習(xí)和等長練習(xí)也對末端病有治療作用。Horstmann等[29]對跟腱末端病患者進行12周的運動干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，全身振動練習(xí)組和離心運動組患者均比對照組疼痛癥狀顯著改善。值得注意的是，全身振動練習(xí)組患者的參與意愿和參與度明顯好于離心運動組。此結(jié)果表明，與主動式的離心運動比較，患者更易接受被動式的全身振動練習(xí)。因此，在與離心運動療效相同的情況下，選擇患者接受度更高的全身振動練習(xí)可能效果更佳。Rio等[30]認(rèn)為離心運動自身有局限性，會給患者帶來疼痛，所以推薦等長練習(xí)：6名髕腱末端病運動員進行一次等長練習(xí)后，其疼痛迅速減輕，效果保持45 min以上。在等長練習(xí)過程中患者未出現(xiàn)疼痛，表明等長練習(xí)可能比離心運動更適合髕腱末端病患者?；陔x心運動的不足而提出其他方式，這對于豐富末端病運動療法的研究大有裨益。

物理療法對末端病效果的研究日益增多，其優(yōu)點是無創(chuàng)，但對儀器設(shè)備還較為依賴。此外，該療法也需要有資質(zhì)的理療師/教練進一步優(yōu)化方案，以便取得更加令人滿意的效果。

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2.2 化學(xué)治療方法

與物理治療方法不同的是，化學(xué)治療方法并非無創(chuàng)，對儀器設(shè)備的依賴性也不強。在運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中化學(xué)治療方法使用較多，常常獲得不錯的療效，因而也被廣泛關(guān)注。目前應(yīng)用于末端病治療較多的是富血小板血漿和透明質(zhì)酸。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）富含高濃度血小板，能分泌諸如轉(zhuǎn)化生長因子、血小板源性生長因子、成纖維細胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子和表皮生長因子等多種細胞生長因子，通過這些細胞生長因子調(diào)節(jié)末端區(qū)基質(zhì)和血管再生治療末端病[31]。PRP治療末端病的方式一般可分為兩類[32]：一類是PRP作為輔助手段治療末端?。ㄔ谑中g(shù)治療后注射）；另一類是直接注射PRP用于治療，目前后者較多見。Guelfi等[33]對73名長期跟腱末端病患者進行PRP注射，3周、3～6個月后進行VISA-A評價，VISA-A得分在治療后明顯提高，療效滿意率高達91.6%（平均隨訪50個月）。Filardo等[34]持續(xù)4年的實驗也得到了與上述研究類似的結(jié)果。目前來看，單獨注射PRP較為安全有效，可作為末端病的長期治療方法。需要注意的是，PRP雖然分泌多種生長因子，但由于末端區(qū)愈合的復(fù)雜性，不能簡單將此類生長因子注入末端區(qū)，這可能會得到相反的效果[35]。未來應(yīng)著重探討：作為“母體環(huán)境”的PRP分泌生長因子與外源性添加生長因子的區(qū)別，這對研究PRP治療末端病的機制很關(guān)鍵。更重要的是，PRP與生長因子共用可能會涉及使用興奮劑，對運動員治療時需要注意。世界反興奮劑組織（WADA）曾在2010年禁止運動員注射PRP，后又因證據(jù)不足于2011年取消禁令[36]，這意味著PRP的使用應(yīng)在一定范圍內(nèi)進行，同時也反映出化學(xué)方法治療末端病時須注意興奮劑問題。

有關(guān)透明質(zhì)酸治療末端病的研究較少，但僅有的幾篇報道均認(rèn)可其療效。透明質(zhì)酸在人體中分布較為廣泛（多在關(guān)節(jié)滑液中），對人體起多種生理作用，臨床上也被用來促進末端區(qū)修復(fù)，防止組織粘連，目前常用濃度為1%，單次注射量約在0.5～1 ml之間。Muneta等[37]將透明質(zhì)酸注入末端病運動員的髕腱近端與髕下脂肪墊之間（平均每人注射2次），超過半數(shù)患者達到預(yù)期效果并恢復(fù)了職業(yè)訓(xùn)練。Merolla等[38]通過超聲導(dǎo)入將透明質(zhì)酸鈉注入患者肩袖末端區(qū)肌腱處，疼痛在2～4周減輕。透明質(zhì)酸短期療效較好，對患者尤其是運動員更為適用。另外，也有人通過動物實驗驗證了透明質(zhì)酸的作用。Yoshida等[39]用跑臺建立大鼠末端病模型，隨后分為治療組（大鼠右后肢髕腱與脂肪墊之間注射高分子量透明質(zhì)酸）、生理鹽水組（左后肢注射生理鹽水）和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組大鼠的運動能力和負(fù)重能力均明顯高于其他兩組，末端區(qū)的組織細微撕裂、重疊交錯和細胞凋亡均顯著降低，表明透明質(zhì)酸可通過改善末端區(qū)結(jié)構(gòu)、抑制細胞凋亡發(fā)揮治療效應(yīng)。上述研究在臨床、基礎(chǔ)研究層面均表明透明質(zhì)酸能修復(fù)末端區(qū)，且主要發(fā)揮短期效應(yīng)（2～4周）。與PRP類似的是，透明質(zhì)酸也兼具輔助（手術(shù)治療后注射）和單獨治療（直接注射用于治療）的特點，這也是化學(xué)療法的共性所在。

2.3 中醫(yī)治療方法

中醫(yī)治療末端病主要包括針刺和推拿。由于中醫(yī)手段眾多，未來應(yīng)多一些其他方法的研究，如中藥、艾灸等。此外，作為慢性病癥，利用中醫(yī)治療末端病可能會有較大的優(yōu)勢。

在針刺治療末端病中，火針可謂一枝獨秀。史清釗等[40-43]對末端病大鼠跟腱痛點處施以火針，點刺深度約為0.1寸，從末端區(qū)病理性改變、生化指標(biāo)和細胞凋亡等不同角度入手，系統(tǒng)研究了火針的治療作用（修復(fù)末端區(qū)、促進跟腱末端病的恢復(fù)）。由于火針既有溫?zé)嵝Ч?，又有針刺作用，此雙重效應(yīng)疊加對末端病的治療起到了十分關(guān)鍵的作用，這也與李鳳素倡導(dǎo)的針與灸結(jié)合的治療策略異曲同工[44]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在進行疾病治療時往往強調(diào)整體性，其中穴位配伍和經(jīng)絡(luò)流注十分重要，未來應(yīng)多涉及相關(guān)經(jīng)穴治療末端病的報道。

推拿在運動醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用極為廣泛，但單獨使用推拿治療末端病的報道還較少。甕勇[45]運用雙掌掌根推揉股四頭肌、腘繩肌和髕骨，并結(jié)合痛點指壓法，使得髕腱末端病患者治愈率達62.5%，總有效率為93.42%。推拿治療末端病有緩解疲勞、活血化瘀和消炎鎮(zhèn)痛等功效[46]，而且推拿手法在臨床治療上易與末端結(jié)構(gòu)相匹配，產(chǎn)生末端區(qū)特有的治療手法：抱揉肩袖、彈撥肱二頭肌長頭腱、刮髕周及髕腱末端區(qū)、提彈跟腱等。推拿操作簡單易行，運動員并不陌生，因此更容易接受。末端區(qū)一般不位于人體肌肉發(fā)達部位（如腰背），因此單次推拿手法用時較短（10分鐘之內(nèi)即可），根據(jù)病情選取適當(dāng)?shù)寞煶蹋ǔＲ粋€療程后末端區(qū)就有明顯的改善。

2.4 再生醫(yī)學(xué)方法

自然界最完美的再生醫(yī)學(xué)模板就是蠑螈的肢體再生，將再生醫(yī)學(xué)應(yīng)用于運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是前沿?zé)狳c之一。末端病由于其局部組織修復(fù)能力低下經(jīng)常導(dǎo)致治療上的困難[47]，應(yīng)用再生醫(yī)學(xué)中的干細胞技術(shù)，其潛力值得期待。Pascual-Garrido等[48]利用自體骨髓干細胞對8名髕腱末端病患者進行探索性實驗：取患者髂骨前嵴骨髓單核細胞，在超聲引導(dǎo)下注入患者髕腱末端區(qū)，患者腿部保持1天制動后即能做簡單運動，1個月后可正?；顒印ｋS訪5年并未出現(xiàn)并發(fā)癥，8名中的7名患者都對自體骨髓干細胞療法表示滿意（若其他部位發(fā)生末端病也愿意使用同樣的療法）。該結(jié)果是振奮人心的，但是由于樣本量過少和對照組缺乏，目前還很難評價其確切療效，尚需后續(xù)的研究來證實。除了骨髓單核細胞外，骨髓間充質(zhì)干細胞、肌腱源性干細胞未來均有可能成為末端病治療靶點[49，50]。Ruzzini等[51]指出干細胞療法是令人期待的治療末端病的方法，但在臨床應(yīng)用前需進行驗證并明確干細胞的作用，作為新療法應(yīng)確保其安全性。

在末端病的治療方法中，從易操作性角度看，運動、透明質(zhì)酸和中醫(yī)方法簡單易行、起效快，以短期療效為主，患者尤其是運動員較容易接受；從長期療效看，體外沖擊波、富血小板血漿療法效果較好，可針對病程較長、頑固性末端病患者；從治療前景看，低功率激光療法有較大臨床應(yīng)用潛力，再生醫(yī)學(xué)的未來前景更加值得期待。目前物理療法研究和應(yīng)用較多，化學(xué)和中醫(yī)療法次之，再生醫(yī)學(xué)尚在探索之中。四種方法未強調(diào)相互代替，他們之間更多的是互相補充和聯(lián)合使用，由醫(yī)生對患者病情進行診斷，結(jié)合患者意愿共同選擇適合的治療方法。

3 末端病的預(yù)防

相比末端病的治療方法，其預(yù)防方法還十分缺乏。“治未病”顯然比“治已病”事半功倍，因此，對末端病的預(yù)防也應(yīng)引起運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更多的重視。

循環(huán)訓(xùn)練預(yù)防末端病已有動物實驗報道，但還未見其應(yīng)用于人體。黃昌林等[52]訓(xùn)練72只日本大耳兔（每天1次、每周6天、共10周）后發(fā)現(xiàn)，循環(huán)訓(xùn)練組（電擊跳躍20 min后休息10 min，再跑步訓(xùn)練20 min）動物跟腱末端區(qū)組織病理學(xué)評分在6～10周明顯低于同時段的跑步訓(xùn)練組和跳躍訓(xùn)練組。這表明循環(huán)訓(xùn)練能降低末端區(qū)受損程度，增強其抗損傷能力，預(yù)防末端病的發(fā)生。循環(huán)訓(xùn)練不是單一的運動形式，既有跑步，又有跳躍，將跑跳結(jié)合起來為末端區(qū)提供了預(yù)熱。正如提踵練習(xí)一樣，將最易受傷部位在運動前進行針對性“熱身”可作為末端病的重要預(yù)防方法之一。在應(yīng)用于人體前，確定適當(dāng)?shù)呐芴桨甘茄h(huán)訓(xùn)練的重心，尤其是跑跳時的強度、持續(xù)時間和間歇的安排等，還需后續(xù)研究予以明確。

熱水溫浴雖然與循環(huán)訓(xùn)練和提踵練習(xí)方式不同，但是目的類似，都是使末端區(qū)進行局部“熱身”，加快末端區(qū)對負(fù)荷的適應(yīng)，使其盡早進入工作狀態(tài)。扈盛[53]和郭軍等[54]在動物運動前熱水溫?。?2℃）大鼠雙足15 min，能明顯減輕末端區(qū)的病理變化。結(jié)果表明熱水溫浴能使末端區(qū)的熱休克蛋白（heat shock protein，HSP）大量表達，從而起到保護作用。那么42℃在人體是否也能促使HSP表達增加呢？尚待證實。

近些年來，末端病的預(yù)防方法主要有循環(huán)訓(xùn)練、提踵練習(xí)和熱水溫浴3種，并且均是針對跟腱末端病的預(yù)防。未來研究可多關(guān)注以下幾點：首先，豐富預(yù)防手段及其應(yīng)用，包括多種預(yù)防方法及所針對的部位。鑒于流行病學(xué)研究中運動員下肢末端病發(fā)生率相對較高，應(yīng)多對此進行研究和總結(jié)。其次，更加關(guān)注預(yù)防效應(yīng)，為最終探究末端病的發(fā)病機制提供理論依據(jù)。最后，結(jié)合運動動作特征，針對末端病發(fā)生原因，繼續(xù)探討提高末端區(qū)機能水平的新方法。

4 小結(jié)

末端病屬于勞損性變性疾患，對運動員的職業(yè)生涯影響較大，該病的治療是運動醫(yī)學(xué)界的難點。由于患者更易接受保守的治療方案，非手術(shù)治療的研究目前逐漸增多，常見有物理、化學(xué)、中醫(yī)和再生醫(yī)學(xué)等4種治療方法，這些方法構(gòu)成了末端病非手術(shù)治療的骨架。隨著人們對末端病發(fā)病和治療機制不斷探究，該病治療方法也在不斷完善，同時人們也逐漸開始重視末端病的預(yù)防，為降低該病的發(fā)生率而不斷努力。

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2015.12.27

海南省自然科學(xué)基金項目（編號：20158361）資助

史曉偉，Email：wangliangkeai@163.com