賈維剛 宋 博 徐 慶 杜 玉 武鑫茹

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150001）

·薪火傳承·

高永祥教授辨治過敏性紫癜臨床經(jīng)驗

賈維剛 宋 博 徐 慶 杜 玉 武鑫茹

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150001）

高永祥教授審癥求因，提出過敏性紫癜為“風”“毒”“濕”“瘀”之證。初期急期多為熱毒致病，纏綿難愈與間夾濕邪有關，瘀血內阻貫穿本病的全程。采用“辨病-辨證-分期”相結合方法進行辨治，注重祛風與活血，在消風散的基礎上化裁具有清熱、祛風、除濕、散血之功的自擬化斑湯加減治療過敏性紫癜，能有效改善癥狀、縮短病程，療效頗佳。

過敏性紫癜 自擬化斑湯 高永祥

過敏性紫癜是臨床上常見且極易復發(fā)的出血性毛細血管變態(tài)反應性疾病，屬于中醫(yī)學“血證”“紫斑”范疇［1］。本病多數(shù)預后良好，但部分反復發(fā)作，病程可達數(shù)年。少數(shù)并發(fā)腸道出血穿孔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或急性腎功能衰竭而導致不良預后［2］。高永祥教授是黑龍江省著名老中醫(yī)，擅用經(jīng)方化裁，常起重疴頑疾。臨床實踐中，注重病證結合，審癥求因，在消風散的基礎上自擬化斑湯加減治療過敏性紫癜效果頗佳。筆者有幸伺診，窺見一斑?，F(xiàn)將高老對過敏性紫癜診療經(jīng)驗總結如下。

1 對過敏性紫癜病因病機的認識

過敏性紫癜原因很難確定，可能與感染、藥物、食物、寒冷、花粉吸入等因素引起自身免疫反應有關。其免疫復合物損害小血管，發(fā)生廣泛的毛細血管炎［3］，造成血管壁通透性和脆性增高，導致皮下組織、黏膜及內臟器官發(fā)生出血性水腫。高老認為，過敏性紫癜總的病機為“風”“毒”“濕”“瘀”。為風熱濕毒灼傷脈絡、迫血妄行所致，瘀血內阻則貫穿整個病程［4］。

1.1 初期急期多為熱毒致病 “斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”［5］。高老認為，紫癜急期發(fā)病，首責“毒邪”?！瓣柮髡摺溲獨馐ⅰ保?］。風邪從陽化熱后，釀成熱毒，逼迫營血從肌膚外發(fā)，這是引起紫斑的主要原因；或素體陰虛血熱，復感風熱，邪熱與氣血相搏結，壅盛成毒。毒傷血絡，迫血妄行，也可外溢肌膚則為紫癜；內舍腸胃、阻遏氣機、損傷腸絡則腹痛便血；毒邪深入下焦，灼傷腎絡，血滲溺中而出現(xiàn)尿血；毒擾腎關，腎失封藏，精微外泄則發(fā)生蛋白尿；毒滯于經(jīng)絡則關節(jié)疼痛。如果久治不愈，可發(fā)展成陰虛血熱、氣不攝血等類型。因此時多為實熱證表現(xiàn)，治以祛邪為主。高老指出，需用消風散化裁下的具有祛風清熱、除濕散血作用的自

擬化斑湯加減治療。

1.2 纏綿難愈與間夾濕邪有關 明·吳昆《醫(yī)方考》云“無熱不癍，無濕不疹”［7］。高老以癥求證，認為本病發(fā)病，常間夾濕邪?！皾癜Y之發(fā)，必挾寒挾熱”［8］“其熏襲乎人，多有不覺”［9］。皮膚瘙癢者，多為風熱挾濕；腹痛便血者，多為濕熱郁蒸腸道，血絡受傷；關節(jié)腫痛者，多為濕熱流注關節(jié)。舌象也以苔膩者居多。由于“濕無定形，復雜多變”，無熱邪清之可除、風邪散之可去、寒邪溫之可消的特點［10］，導致本病間夾濕邪者癥狀纏綿、病程遷延。故葉天士感嘆“濕熱混處血絡之中，搜逐甚難”［11］。濕邪黏滯，阻滯氣機及臟腑功能，遏阻正氣推陳祛垢，郁滯久積則蘊腐為濁、濕瘀交阻而病更難愈。吳瑭《溫病條辨》云“穢濕著里……氣機不宣”［12］“三焦?jié)裼?，升降失司”?3］。所以，臨床上單純使用清熱涼血法治療，效果往往不理想，多需服散風祛濕藥后，方可提高療效。1.3 瘀血內阻貫穿本病的全程 過敏性紫癜是出血性疾病，血熱內瘀為其核心病理。《血證論》“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血亦是瘀血”“瘀血在中焦則腹痛脅痛、腰臍間刺痛著滯”“瘀血在下焦則季脅少腹脹滿刺痛，大便色黑”［14］的論述，與過敏性紫癜的病證相當一致。紫癜發(fā)病即為血熱搏結，若失治遷延，更致血熱內瘀。瘀血內阻致氣機阻遏、新血不生、血液外溢，此時，離經(jīng)之血或瘀滯于肌膚、或內滲于里、或迫于腸胃、或滯留關節(jié)、或內舍腎系而變證叢生。再加“瘀濕”互為因果，終致氣虛不攝、陰虛血熱而致病機復雜，遷延持續(xù)，不易痊愈。高老指出，紫癜盡管病機復雜，但因均由血管溢出血液、凝聚皮下而成，故“瘀血內阻”為其核心病理，貫于始終。活血止血為其主要治療方法。

2 診療模式與辨治特色

2.1 診療模式 依據(jù)多年經(jīng)驗，高老總結出“辨病-辨證-分期”相結合的三位一體式診療模式，在過敏性紫癜的診療實踐中具有重要的指導意義和較強的可操作性，十分符合現(xiàn)代中醫(yī)或中西醫(yī)結合的診療思維。運用現(xiàn)代科技手段和診療技術，明確過敏性紫癜的診斷和分型后，再在“以病統(tǒng)證”的基礎上分期分型、辨證施治。使得病證結合，以病統(tǒng)證；再分期分型，謹守病機。以改善癥狀、顧護血脈、防治復發(fā)、預防惡變?yōu)橹委熤攸c。力求加強過敏性紫癜的規(guī)范診療，提高診療效率和治療效果。思路簡明，重點突出，有效地發(fā)揮了中醫(yī)藥治療過敏性紫癜求本防變、不用激素、減少復發(fā)的優(yōu)勢作用。筆者對其“過敏性紫癜性腎炎是伴有皮膚改變的IgA腎病、IgA腎病是沒有皮膚改變的紫癜性腎炎”觀點的感悟十分深刻。

2.2 辨證特色 根據(jù)臨床表現(xiàn)主要分成單純皮膚型、關節(jié)型、腹型、腎型和混合型5型?；旌闲蜑榍?型中有兩種以上合并存在者。中醫(yī)辨證以單純皮膚型為基礎進行。分為風熱搏結、濕熱交阻、血熱妄行、脾虛失統(tǒng)、肝腎陰虛等型，其中以血熱妄行者為多，瘀血內阻則貫穿始終。大部分紫癜患者均可能在1周至2月內出現(xiàn)腎臟改變，但腎臟改變者不能等同于過敏性紫癜性腎炎。

2.3 方藥特色 高老治療過敏性紫癜，基本治法為：注重祛風與活血，基于活血止血上的祛風清熱除濕散血法。用消風散化裁下的自擬化斑湯（苦參、知母、牡丹皮、生石膏、荊芥、防風、生地黃、蒼術、白鮮皮、地膚子、白蒺藜、當歸、赤芍、三七、槐花、甘草）進行加減。高老用此法治療過敏性紫癜已30余年，是首先提出將加味消風散應用于本病臨床的專家?；舅枷霝椋合L散治療過敏性皮膚病療效肯定。曾用此法治療喘癥、喘息性支氣管炎等效果頗豐。過敏性紫癜亦由過敏引起，容易合并腎炎而治療困難。這幾種病是各不相同的病證，雖然表現(xiàn)不一致，但都由過敏引起，故可“異病同治”。臨床應用后，效果較好。繼而加強清熱祛風除濕法對過敏性紫癜的臨床觀察與實驗研究［15］，取得了良好成果。

方中苦參為君，攻專清熱解毒，燥濕止癢。知母、牡丹皮、生地黃，助苦參清熱，又涼血止血，亦有治風先治血，血行風自滅之意。蒼術、白鮮皮、地膚子、白蒺藜，燥濕利濕，助苦參祛濕邪，給濕邪以出路，又祛風止癢。荊芥、防風，疏風止癢，功能勝濕止痛。生石膏涼血，槐花、當歸、赤芍、三七，涼血止血、祛瘀止痛，活血而不傷血，共為佐藥，與赤芍、生地黃等相合，含四物涼血活血之法，復以大量生甘草，調和諸藥，清熱解毒，又和中護胃，兼佐使之用。與諸藥相合，尚含芍藥甘草湯緩急止痛之旨。諸藥相合，苦參、地膚子利小便，槐花、當歸并走大腸，荊芥、防風等行肌表；如此，祛風、清熱、燥濕而止癢，涼血、止血、解毒而消斑，和中、化瘀、緩急而止痛，藥味廣而功效專。故用此法治風、熱、濕、瘀之過敏性紫癜可收良效。

臨證時，伴有發(fā)熱者，可加雙花、薄荷、蘇葉等；咽痛明顯加牛蒡子、桔梗、北豆根；口干者加蘆根。陰虛內熱、復感外邪者，重用生地黃，加水牛角、側柏葉、墨旱蓮等。腹痛者，加元胡、橘核、烏藥、乳香、沒藥或合用失笑散等；若偏于寒證可加用桂枝。嘔吐者，加竹茹、橘紅；便血者，加地榆炭、槐角。腹痛、便血劇烈者，為濕熱蘊結胃腸、灼傷脈絡所致，重用白蒺藜，可加卷柏、側柏葉等清熱利濕。關節(jié)腫痛者，加懷牛膝、土茯苓、木瓜、伸筋草等。合并紫癜腎炎以蛋白尿為主者，加石韋、生山藥、芡實、女貞子、墨旱蓮等。以血尿為主者，加茅根、小薊、黃柏、仙鶴草、茜草等；血尿日久不消、反復不愈者，加蒲黃炭、棕櫚炭、血余炭等。同時，要分期與分型相結合，使證型簡化，以求速效。

2.4 調護特色 總結高老用藥過程中的調護調理，主要有兩方面：重除濕和慎蟲類。

重除濕?！皾駸醿筛兄。叵韧ɡ麣鈾C，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結”（《柳寶詒醫(yī)案》）［16］。高老指出，治療過敏性紫癜時，當重視宣暢濕熱。藥用杏仁、桔梗、藿香等，并適當佐以行氣之品，如枳殼、陳皮、腹皮等，以增強理氣化濕之力，使?jié)駸嶂皬纳现邢氯狗窒?。飲食中以精質蛋白為主，避免辛辣厚味之品，生活上則要勞欲有度，注意顧護脾胃功能。

慎蟲類。過敏性紫癜治療過程中，要注意有些中藥再次過敏的問題。尤其是一些動物性質的中藥，如蟬衣、水蛭、地龍、土蟲、九香蟲等。高老認為，這些藥物都含有動物蛋白，易致過敏而使病情加重。尤其是在伴有癢、腫、甚至蕁麻疹改變期間。若考慮病因是風熱毒所致而應用此類蟲藥，可能使病情加重。高老曾遇一例過敏性紫癜住院患者，病情已穩(wěn)定，多日未見紫癜。卻因在散風清熱藥中加入蟬衣后使皮疹再次出現(xiàn)、尿內紅細胞增加，導致病情復發(fā)。故應用此類藥要特別注意。

3 典型病例

病例1：患某，男性，19歲，學生。2015年6月11日初診。主訴：突發(fā)下肢密集丘疹樣出血點20 d。色鮮量多，壓之不褪色，癢劇。曾服地塞米松片每日7.5 mg，連服10 d，紫癜消失，但減至4.5 mg時，紫癜復發(fā)。并見上肢皮膚亦出現(xiàn)丘疹樣出血點。為求中醫(yī)治療而來。查：尿Pr（-），BLD（+）。血WBC 8.7×109/L，HGb 15.6 g/L，PLT 17.3×109/L。出凝血時間正常。舌淡紅、邊尖紅，苔白膩，脈沉滑數(shù)。中醫(yī)診斷：血證，紫斑，風熱夾濕證。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜（單純皮膚型）。治則：清熱涼血，祛風除濕。方藥：自擬化斑湯加減?；被?0 g，茜草15 g，生地黃20 g，三七5 g（沖服），牡丹皮15 g，紫草20 g，連翹20 g，雙花20 g，板藍根20 g，蒼術15 g，苦參15 g，知母15 g，荊芥15 g，防風15 g，當歸15 g，生石膏25 g，甘草20 g，白鮮皮20 g，白蒺藜20 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。2015年6月16日二診：諸癥基本消失。舌質淡紅，苔薄白，脈沉滑。效不更方，繼服前方5劑，諸癥悉除。

按：據(jù)上述，反復出現(xiàn)出血點，皮膚有風團樣改變，且癢，疹高于皮膚，病屬風濕熱邪壅于皮膚所致。出血為風熱搏結，熱迫血行，致血溢于肌膚。故治以清熱涼血，祛風除濕之法。此例為單純型過敏性紫癜，未合并腎及關節(jié)損害，故治療較容易。一診知，二診已。

病例2：患某，男性，22歲。2015年10月24日初診。主訴：雙膝以下皮膚密集鮮紅斑點10 d。服中藥5～6 d反有增多之勢，原因不清。出血點高出于皮膚，其底部發(fā)紅，皮膚輕癢，無破潰。關節(jié)疼痛輕，無關節(jié)紅腫。有時腹痛，以臍周痛為主，呈持續(xù)性。無尿血及便血。血細胞分析：血小板160×109/L，出凝血時正常。舌質淡紅，苔薄黃膩，脈沉弦緩。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。依據(jù)上證，此病為風熱挾濕邪竄于肌膚，灼傷血絡，血溢于肌膚而致紫癜，流注關節(jié)、內舍于腹，氣機失暢故出現(xiàn)關節(jié)痛、腹痛。中醫(yī)診斷：血證，紫斑風熱夾濕證。治則：祛風清熱除濕。方藥：自擬化斑湯加減。黃芪50 g，槐花20 g，茜草15 g，蒼術15 g，苦參15 g，知母15 g，白芍25 g，荊芥15 g，防風15 g，當歸20 g，元胡20 g，生石膏20 g，甘草20 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，白蒺藜30 g，牛膝15 g，白茅根15 g，墨旱蓮20 g，三七5 g（沖服）。5劑，水煎服。每日1劑，早晚溫服。2015年10月30日二診。皮膚紫癜散在，顏色轉淡，不突出皮膚表面，不癢。關節(jié)疼痛消失。腹痛輕。舌質淡紅，苔薄白，脈沉緩。處方：黃芪50 g，槐花20 g，茜草15 g，蒼術15 g，苦參15 g，知母15 g，荊芥15 g，防風15 g，當歸10 g，生石膏 10 g，甘草 10 g，白蒺藜 20 g，白茅根15 g，墨旱蓮20 g，三七5 g（沖服）。水煎服。患者繼續(xù)鞏固調理14劑后，皮下出血完全吸收，諸癥悉除。囑咐患者注意休息，精質蛋白飲食，避免辛辣刺激食物。而后隨訪未見復發(fā)。

按語：與前介紹本病方劑不同之處。此方加入黃芪50 g，是因為雖然下肢多處紫癜，但患者脈象沉緩，舌質淡?？梢钥闯觯颊叱L熱濕之外，尚有正氣不足之表現(xiàn)。正氣不足，表氣失固。風熱濕之邪才得以竄入。雖然邪氣較盛，但正氣不足之象亦需關注。本方黃芪、防風、甘草相配伍具有固表祛風之效果。黃芪、甘草得防風，固表而不留邪；防風得黃芪，祛邪而不傷正。兩兩相畏又相使。固表藥放于祛風解表之中，使得補中有散，散中寓補。故其效果較佳。如果外邪較重，固表藥注意不用。

病例3：患某，女性，14歲。2010年11月13日初診。主訴：下肢紫癜反復發(fā)作2年余。因宿舍較冷，外感2次后，出現(xiàn)下肢紫癜。雖治療后消失，但以后又反復、成批出現(xiàn)。曾因伴有腹痛、關節(jié)疼痛而在某醫(yī)院住院2次。下肢紫癜仍有。最近出現(xiàn)腰痛。尿液分析見：紅細胞10～15個/HP，尿蛋白（+）～（++），血細胞分析：血小板計數(shù)200×109/L。因反復發(fā)作，患者來要求中藥治療?，F(xiàn)患者表現(xiàn)雙下肢散在小的出血點，稍突出皮膚，癢劇。關節(jié)痛，局部冷、涼。偶有腹部疼痛。舌質淡紅，苔薄白，脈沉滑。中醫(yī)診斷：血證，紫斑濕熱交阻型。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜（混合型）。治法：祛風清熱除濕，佐以益氣。方藥：自擬化斑湯加減。蒼術15 g，苦參15 g，知母15 g，荊芥10 g，防風15 g，當歸15 g，半夏10 g，生石膏20 g，甘草20 g，胡麻仁15 g，生地黃15 g，槐花20 g，茜草15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，黃芪30 g，墨旱蓮15 g，三七5 g（沖服）。6劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。2010年11月19日二診。服6劑后，下肢紫癜消失，雖偶有1～2個血點出現(xiàn)，但影響較小。效不更方，再進10余劑，以冀奏效。2010年11月29日三診。紫癜完全消失，關節(jié)痛亦好轉，偶有腰痛。但腎損害改善較小，尿內仍有紅細胞10～15個/HP，尿蛋白（+）～（++）。偶有管型。舌質淡紅，脈沉數(shù)。診斷：過敏性紫癜性腎炎。因遷延2年余，故治療較為困難。結合上述舌脈癥，辨證為氣陰兩虛型。治以益氣滋陰法。處方：黃芪50 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，白茅根30 g，生地黃20 g，桔梗15 g，云故紙10 g，黨參15 g，甘草10 g，生地榆15 g，小薊15 g。水煎服，早晚溫服。連服20劑后，尿中紅細胞0~2個/HP，PR（±），管型消失。而后加減調理半年余癥狀消失，2年后紫癜治愈。隨訪未見復發(fā)。

按語：本例患者兼見脾虛失統(tǒng)，與病久濕盛、正氣受損有關，故佐用黃芪益氣，使脾氣恢復調暢氣機功能而祛濕外達。紫癜與腎炎可同時出現(xiàn)。若紫癜不斷形于外表，說明病情尚未穩(wěn)定，其內在損害亦未停止。故治療時應先治其紫癜，當紫癜停止后，再辨證治其腎臟的改變。不主張表里同治，忌其涉及較廣、用藥多雜之故，易忽略主要矛盾而致效微。

4 結 語

過敏性紫癜屬中醫(yī)“血證”范疇，為風、熱、濕、毒灼傷脈絡、迫血妄行所致，瘀血內阻則貫穿整個病程。急性期熱毒較盛，故治應清熱解毒涼血；采用除濕法可以縮短病程。若病久則耗氣傷陰，故恢復期多用滋陰清熱、益氣健脾之法。因瘀血內阻貫穿疾病整個病程，故應全程活血化瘀。高永祥教授采用“辨病-辨證-分期”相結合的三位一體式診療模式和基于活血止血上的祛風清熱除濕散血的治療方法，多年來取得了良好的治療效果。名老中醫(yī)學術經(jīng)驗對過敏性紫癜的診療實踐有著重要指導作用，對其進行進一步的挖掘和繼承，有助于提高中醫(yī)治療過敏性紫癜的臨床療效。

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2016-05-13）