葛偉平 楚蔚昕 劉 紅 馬紅梅 陳 龍

(山東省青島市市立醫(yī)院婦科，青島 266011)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)后盆底康復(fù)治療的療效評(píng)價(jià)

葛偉平 楚蔚昕 劉 紅 馬紅梅 陳 龍*

(山東省青島市市立醫(yī)院婦科，青島 266011)

目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡全子宮切除術(shù)后盆底康復(fù)治療對患者盆底功能和生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2011年1～9月因子宮非脫垂良性疾病于我院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)150例，隨機(jī)分為A、B、C三組，每組50例，術(shù)后給予不同的治療方案，A組進(jìn)行電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療，B組做Kegel訓(xùn)練，C組無特殊處理。采用盆腔器官脫垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantitation，POP-Q)評(píng)估術(shù)后5年陰道壁及穹隆脫垂(pelvic organ prolapse，POP)，1 h尿墊試驗(yàn)檢測壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的情況；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年手檢和機(jī)檢評(píng)估術(shù)后盆底肌力變化，采用盆底障礙影響簡易問卷7和中國女性性生活質(zhì)量問卷評(píng)價(jià)術(shù)后患者的生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量。 結(jié)果 A組術(shù)后盆底Ⅰ類肌(χ2=4.882,P=0.027)和Ⅱ類肌(χ2=4.882,P=0.027)肌力較術(shù)前明顯改善，生活質(zhì)量(t=-0.727,P=0.471)和性生活質(zhì)量(t=1.549,P=0.128)無下降；B組術(shù)后Ⅰ類肌肌力下降(χ2=4.244,P=0.039)，生活質(zhì)量(t=-9.220,P=0.000)和性生活質(zhì)量(t=5.108,P=0.000)下降，POP發(fā)生率[20%(10/50)]較A組[4%(2/50)]升高(χ2=6.061，P=0.014)；C組術(shù)后盆底Ⅰ類肌(χ2=5.086，P=0.024)和Ⅱ類肌(χ2=5.002，P=0.025)肌力均下降，生活質(zhì)量(t=-13.472，P=0.000)和性生活質(zhì)量(t=10.748，P=0.000)均明顯下降，且POP和SUI的發(fā)生率較A組明顯升高[POP 20%(10/50) vs. 4%(2/50),χ2=6.061,P=0.014; SUI 22% (11/50) vs. 4%(2/50),χ2=7.162，P=0.007]。 結(jié)論 腹腔鏡全子宮切除術(shù)后合理的盆底康復(fù)治療有助于改善盆底功能及生活質(zhì)量，可以減少POP和SUI的發(fā)生，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓(xùn)練效果更佳。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)； 盆底康復(fù)治療； 盆底肌力

全子宮切除術(shù)后，因盆底功能受損，更容易發(fā)生盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者中遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[1]。已有研究表明，盆底康復(fù)治療可以明顯改善產(chǎn)后尿失禁，預(yù)防遠(yuǎn)期POP的發(fā)生[2]。我們設(shè)計(jì)前瞻性研究，對我院2011年1～9月因子宮非脫垂良性疾病行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的150例，術(shù)后分別給予電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療、Kegel訓(xùn)練或觀察，隨訪5年，評(píng)價(jià)不同盆底康復(fù)治療對患者盆底功能和生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1～9月因子宮非脫垂良性疾病行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成隨訪或未堅(jiān)持盆底康復(fù)治療者；②盆底功能障礙性疾病史及神經(jīng)肌肉病變史；③激素替代治療；④既往行盆底功能康復(fù)鍛煉；⑤心臟起搏器植入史。所有患者入組后知情同意，簽署治療同意書。按隨機(jī)數(shù)字表分為3組，每組50例，分別予以不同盆底康復(fù)治療。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 盆底康復(fù)治療方法 腹腔鏡全子宮切除術(shù)后3個(gè)月開始，A組給予電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療，B組給予Kegel訓(xùn)練，C組無特殊治療。由同一組醫(yī)務(wù)人員一對一指導(dǎo)，科室專人負(fù)責(zé)電話隨訪，督促患者完成康復(fù)訓(xùn)練，并及時(shí)復(fù)診。

A組：采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀(法國杉山PHENIX盆底治療儀，USB 4型)，根據(jù)盆底肌篩查情況，分別制定相應(yīng)的治療方案，包括一定頻率的電刺激以及生物反饋治療。每次30 min，每周2次，6周為1個(gè)療程。同時(shí)在家自行加用陰道啞鈴自己進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從最輕的啞鈴開始，逐漸增加陰道啞鈴的重量，每天1次，每次15 min。根據(jù)患者訓(xùn)練情況，間隔3個(gè)月，可重復(fù)治療。

B組：Kegel訓(xùn)練。Ⅰ類肌纖維鍛煉，先慢慢收縮肛門、陰道、尿道，形成盆底肌上提的感覺至最大力，持續(xù)3～5 s，再緩慢放松，持續(xù)3～5 s，每天100次左右；Ⅱ類肌纖維鍛煉，先快速收縮陰道及肛門肌肉后立即放松，重復(fù)3～5次，再放松3～5 s，連續(xù)10～15次，每天訓(xùn)練3～5次，每周至少訓(xùn)練4～5 d。訓(xùn)練中避免腹部、腿部以及臀部肌肉與盆底肌同時(shí)收縮。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月及每年1次復(fù)查。檢查內(nèi)容包括：手檢和機(jī)檢測定盆底肌力，盆腔器官脫垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantitation，POP-Q)，1 h尿墊試驗(yàn)，盆底障礙影響簡易問卷7(Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form 7，PFIQ-7)和中國女性性生活質(zhì)量問卷。

1.2.2.1 盆底肌力測定 手檢按國際通用的會(huì)陰肌力測定法[3]將盆底肌力分為6級(jí)。Ⅰ類肌纖維的肌力：最大力收縮和放松陰道肌肉，按持續(xù)時(shí)間0～5 s或以上分為0～Ⅴ級(jí)。Ⅱ類肌纖維的肌力：最快速度收縮和放松陰道肌肉，按收縮次數(shù)0～5次或以上分為0～Ⅴ級(jí)。肌力≥Ⅳ級(jí)為正常。機(jī)檢采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀(法國杉山PHENIX盆底篩查儀，USB 2型)，疲勞度正常值為0%(負(fù)值為異常)。當(dāng)在收縮能力下降到一定值時(shí)，盆底肌肉Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維無法在必需的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的收縮功能(<Ⅳ級(jí))，伴疲勞度下降，表示肌肉收縮的電生理指標(biāo)肌力開始下降[4]。

1.2.2.2 POP-Q評(píng)分和1 h尿墊試驗(yàn) 依據(jù)Bump等[5]1996年提出的POP-Q評(píng)估陰道穹隆及陰道壁脫垂情況：脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面量化值<-1 cm為Ⅰ度，-1～1 cm為Ⅱ度，在1 cm和陰道長度-2 cm之間為Ⅲ度，>陰道長度-2 cm為Ⅳ度。1小時(shí)尿墊試驗(yàn)[6]評(píng)估壓力性尿失禁情況，0～2 g為輕度，3～10 g為中度，11～50 g為重度，>50 g為極重度。

1.2.2.3 問卷調(diào)查表 PFIQ-7問卷評(píng)價(jià)生活質(zhì)量[7]，總分300分，分值越高，生活質(zhì)量越差；中國女性性生活質(zhì)量問卷[8]評(píng)價(jià)性生活質(zhì)量，總分190分，分值越高說明性生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 盆底肌力變化

見表2。術(shù)后1年隨訪，A組盆底Ⅰ類肌和Ⅱ類肌肌力較術(shù)前改善；疲勞度較術(shù)前無下降。B組Ⅱ類肌肌力及疲勞度較術(shù)前無下降，Ⅰ類肌肌力及疲勞度較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組盆底Ⅰ類肌和Ⅱ類肌肌力及疲勞度均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

*術(shù)后1年與術(shù)前比較

2.2 術(shù)后POP和SUI發(fā)生情況比較

見表3。術(shù)后5年隨訪，C組POP和SUI發(fā)生率較A組高，B組POP發(fā)生率較A組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SUI發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量比較

見表4。A組術(shù)后和術(shù)前比較無明顯差異；B組和C組的PFIQ-7評(píng)分較術(shù)前升高，性生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

*術(shù)后5年與術(shù)前比較；#術(shù)后1年與術(shù)前比較

3 討論

盆底解剖中，子宮頸環(huán)是主韌帶、骶韌帶的附著點(diǎn)，同時(shí)還幾乎與所有的盆筋膜和韌帶相連。全子宮切除術(shù)在切除子宮的同時(shí)也破壞盆底的支持組織，損傷盆底神經(jīng)和血管，改變盆底的整體結(jié)構(gòu)、生理狀態(tài)和物理力學(xué)作用，使盆底支持力量減弱，導(dǎo)致盆腔器官脫垂、尿失禁、排便功能紊亂及性功能障礙[9,10]。Brown等[11]回顧1966年1月～1997年12月發(fā)表的英文及非英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，全子宮切除術(shù)后尿失禁的發(fā)生率增高40%，60歲以上婦女增高60%。全子宮切除術(shù)后不行針對性干預(yù)會(huì)導(dǎo)致盆底功能障礙，形成尿失禁、盆腔器官脫垂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者中遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

盆底功能障礙性疾病發(fā)病早期階段首先表現(xiàn)為盆底骨骼肌細(xì)胞電生理特性改變，故盆底肌肌電可作為早期篩查的指標(biāo)，對盆底功能作出綜合評(píng)估，制定盆底康復(fù)治療方案[4]。盆底功能障礙的治療主要包括行為療法、盆底康復(fù)治療、藥物治療、手術(shù)治療[12]。近年來，隨著盆底重建手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)療法治愈率明顯提高，但其畢竟是有創(chuàng)性的治療，會(huì)不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥和后遺癥，因此，非手術(shù)療法仍然具有重要意義。

盆底康復(fù)治療主要包括Kegel盆底肌功能訓(xùn)練法、電刺激、生物反饋以及陰道啞鈴康復(fù)訓(xùn)練法。生物反饋是利用生物反饋儀記錄患者的生理情況，并轉(zhuǎn)化成患者能夠辨認(rèn)的簡單信號(hào)，使患者通過電腦屏幕上的圖形及聲音了解自己的情況。盆底肌肉低頻電刺激可治療神經(jīng)肌肉電生理改變，刺激神經(jīng)肌肉接頭，改善神經(jīng)傳導(dǎo)，激活肌纖維的活力。通過電刺激結(jié)合生物反饋治療，可以加強(qiáng)盆底肌力，改善解剖學(xué)異常。對于年輕、產(chǎn)后壓力性尿失禁患者，盆底康復(fù)治療已取得較滿意的臨床效果[13]。

本研究中，C組術(shù)后僅進(jìn)行隨訪和觀察，患者盆底肌力、疲勞度隨著時(shí)間的延長逐漸下降，POP和SUI的發(fā)生率均較A組明顯升高，生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量較術(shù)前明顯下降，說明腹腔鏡全子宮切除術(shù)可以影響患者的盆底功能和生活質(zhì)量。B組術(shù)后給予Kegel訓(xùn)練，Ⅱ類肌肌力和疲勞度較術(shù)前無下降，SUI的發(fā)生率與A組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅰ類肌肌力和疲勞度下降，POP的發(fā)生率較A組升高，生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量較術(shù)前下降，說明Kegel訓(xùn)練可以改善Ⅱ類肌肌力，降低SUI的發(fā)生率，但對I類肌肌力的改善欠佳，預(yù)防POP發(fā)生的效果欠佳。A組術(shù)后經(jīng)盆底康復(fù)治療，肌力較術(shù)前改善，POP和SUI的發(fā)生率低，生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量較術(shù)前無變化。以上結(jié)果表明，腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者的盆底功能受損，通過盆底康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行持續(xù)的肌肉鍛煉仍可恢復(fù)并保持盆底功能，保證患者長期生活質(zhì)量，其中以電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療為最佳。雖然Kegel訓(xùn)練由于部分患者不能正確識(shí)別和自主收縮盆底肌肉導(dǎo)致鍛煉方法不正確，且不易長期堅(jiān)持，尤其是肌力差的患者效果欠佳，但本研究結(jié)果顯示，Kegel訓(xùn)練對于改善術(shù)后盆底Ⅱ類肌肌力，減少SUI的發(fā)生率有一定的意義。因此，對于無條件進(jìn)行電刺激+生物反饋+陰道啞鈴治療者，Kegel訓(xùn)練仍可作為選擇。

總之，盆底康復(fù)治療可以減少腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，該方法具有無創(chuàng)、無痛、經(jīng)濟(jì)、安全、實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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(修回日期：2016-11-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Effect of Pelvic Floor Rehabilitation on Pelvic Floor Function After Total Laparoscopic Hysterectomy

GeWeiping,ChuWeixin,LiuHong,etal.

DepartmentofGynecology,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao266011,China

ChenLong,E-mail:chenlong6517@vip.sina.com

Objective To evaluate the effect of pelvic floor rehabilitation on pelvic floor function and the quality of life after total laparoscopic hysterectomy. Methods From January 2011 to September 2011, 150 patients undergoing total laparoscopic hysterectomy for non-prolapse uterine disease were enrolled as the study objects. All the patients were randomly divided into group A, B, or C(n=50), which were treated differently after surgery. The group A was given electrical stimulation and biofeedback and vaginal dumbbell rehabilitation; the group B was given Kegel exercise, and the group C didn’t receive any rehabilitation. The Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POP-Q) was used to evaluate 5-year incidence of pelvic organ prolapse (POP). The 1-hour pad-test was used to assess stress urinary incontinence (SUI). The pelvic floor muscle strength was assessed with hand and instrument examinations at preoperation, 6 months postoperation and 1 year postoperation. The Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form-7 and China Female Sexual Quality Questionnaire were used to assess the quality of life and the quality of sexual life. Results In the group A, the pelvic floor muscle strength (Ⅰ and Ⅱ) was improved after surgery (χ2=4.882,P=0.027) and there was no difference in the quality of life and sex life after surgery (t=-0.727,P=0.471;t=1.549,P=0.128). In the group B, the pelvic floor muscle Ⅰ strength was decreased (χ2=4.244,P=0.039), the quality of life and sex life were decreased after surgery (t=-9.220,P=0.000;t=5.108,P=0.000), and the incidence of POP was higher than that in the group A [20% (10/50) vs. 4% (2/50),χ2=6.061,P=0.014]. In the group C, the pelvic floor muscle strength (Ⅰ and Ⅱ) was decreased (χ2=5.086,P=0.024;χ2=5.002,P=0.025), the quality of life and sex life were decreased significantly after surgery (t=-13.472,P=0.000;t=10.748,P=0.000), and the incidence of POP and SUI was higher than that in the group A [POP: 20% (10/50) vs. 4% (2/50),χ2=6.061,P=0.014; SUI: 22% (11/50) vs. 4%(2/50),χ2=7.162,P=0.007]. Conclusion Appropriate pelvic floor rehabilitation after total laparoscopic hysterectomy is helpful to improve pelvic floor function and the quality of life, especially with the combination of electrical stimulation, biofeedback and vaginal dumbbell training.

Total laparoscopic hysterectomy; Pelvic floor rehabilitation; Pelvic floor muscle strength

A

1009-6604(2017)04-0302-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.004

2016-10-25)

*通訊作者，E-mail：chenlong6517@vip.sina.com