李志強 張建平 路文革

商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476100

·綜述·

氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性研究進(jìn)展

李志強 張建平 路文革

商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476100

氯吡格雷對缺血性腦卒中患者的臨床療效存在差異，部分患者存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象?；颊呋蚨鄳B(tài)性可能影響氯吡格雷抗血小板聚集作用，ABCB1、CYP2C19和P2Y12受體等基因突變與氯吡格雷抵抗有一定的相關(guān)性。臨床上進(jìn)行相關(guān)基因型檢測，并結(jié)合其他危險因素制定合理的給藥方案，實行個體化治療，可以提高缺血性卒中患者氯吡格雷林的療效，降低缺血性卒中的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

氯吡格雷；基因多態(tài)性；缺血性腦卒中；個體化治療

氯吡格雷作為血小板二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，是臨床上心腦血管疾病一、二級預(yù)防常用的抗血小板聚集藥物。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷對缺血性腦卒中患者的療效存在差異，多數(shù)患者應(yīng)用氯吡格雷后缺血性腦卒中得到有效治療和預(yù)防，但仍有部分患者病情仍會加重或復(fù)發(fā)，存在氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)現(xiàn)象[1]。不同患者的基因多態(tài)性可能是影響氯吡格雷藥理學(xué)效應(yīng)個體間差異的重要機制。本文對氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為缺血性腦卒中患者的個體化治療提供參考依據(jù)。

1 氯吡格雷的藥理作用機制及相關(guān)環(huán)節(jié)

1．1氯吡格雷的藥理作用機制氯吡格雷是一個前藥，經(jīng)腸道吸收后通過氧化作用生成2-OXO-氯吡格雷，其氧化作用主要經(jīng)肝藥酶CYP2C19調(diào)節(jié)，并涉及CYP1A2，CYP2B6，CYP3A4、CYP3A4及CYP2C9等多種肝藥酶，經(jīng)過水解形成活性產(chǎn)物硫醇衍生物。硫醇衍生物選擇性結(jié)合位于血小板細(xì)胞膜化學(xué)感受器ADP的P2Y12受體，抑制ADP與P2Y12受體的結(jié)合，進(jìn)而抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡ b/Ⅲ a復(fù)合物的活化，從而抑制血小板聚集過程[2]。

1．2氯吡格雷作用的相關(guān)環(huán)節(jié)目前研究表明，氯吡格雷發(fā)揮藥理作用的主要環(huán)節(jié)包括氯吡格雷的體內(nèi)吸收、轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物、活性產(chǎn)物與血小板的結(jié)合等，各項環(huán)節(jié)相關(guān)酶的活性及基因突變是決定氯吡格雷藥效的核心環(huán)節(jié)[2]。

2 氯吡格雷抵抗的發(fā)生機制

2．1氯吡格雷抵抗的定義氯吡格雷是臨床上應(yīng)用廣泛的P2Y12受體拮抗劑，與阿司匹林比較具有較低的消化道及其他器官出血等潛在優(yōu)勢。研究表明，不同患者對于氯吡格雷的治療反應(yīng)存在差異，部分患者在應(yīng)用氯吡格雷過程中并未減少缺血性心腦血管事件的發(fā)生，這種現(xiàn)象被稱為氯吡格雷抵抗。ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集率是目前國內(nèi)外廣泛用于檢測氯吡格雷療效的重要指標(biāo)，以血小板聚集率與基線水平的差值≤10%視為藥物抵抗的標(biāo)準(zhǔn)，差值<10% 定義為氯吡格雷無反應(yīng)，10%～29%為低反應(yīng)，≥30% 為正常[3]。

2．2氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性研究表明，氯吡格雷抵抗與氯吡格雷的體內(nèi)吸收、體內(nèi)活化、P2Y12受體結(jié)合等相關(guān)過程中的關(guān)鍵基因突變有關(guān)，常見的突變基因有ABCB1、CYP2C19、CYP1A2，CYP2B6，CYP3A4、CYP3A4、CYP2C9及P2Y12受體基因等，其中ABCB1、CYP2C19和P2Y12受體基因突變的臨床意義最大。

2．2．1 ABCB1基因：ABCB1基因是ATP結(jié)合盒亞家族B運載體1，也稱多藥耐藥基因。該基因編碼一種質(zhì)子泵P-糖蛋白，在ATP供能下將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的作用底物主動泵出細(xì)胞外，具有外排作用，影響多種藥物的吸收[4]。氯吡格雷是P-糖蛋白的底物，在體內(nèi)與P-糖蛋白結(jié)合而外排體內(nèi)[5]。ABCB1 基因變異后不能正常編譯P糖蛋白，影響氯吡格雷的腸道吸收，所以ABCB1 基因的多態(tài)性與氯吡格雷抵抗存在相關(guān)性。

目前為止，在不同人群中共發(fā)現(xiàn)了約50 個單核苷酸多態(tài)性。而ABCB1 基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的研究還相對較少，既往研究多集中在ABCB1基因C3435T 多態(tài)位點與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性。有Meta 研究分析指出，ABCB1基因C3435T多態(tài)位點與氯吡格雷抵抗在歐洲地區(qū)人群無相關(guān)性，在亞洲地區(qū)人群有相關(guān)性。國內(nèi)的單中心研究認(rèn)為，中國漢族人群ABCB1基因C3435T多態(tài)位點與氯吡格雷抵抗不存在相關(guān)性[6]。

2．2．2 CYP2C19基因：氯吡格雷是通過肝藥酶生物轉(zhuǎn)化發(fā)揮抗血小板聚集的前藥，決定了氯吡格雷的療效與相關(guān)肝藥酶的種類、數(shù)量及活性有密切的關(guān)系。目前研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷代謝為活性產(chǎn)物主要與肝藥酶CYP2C19相關(guān)，涉及CYP1A2、CYP2B6、CYP3A4、CYP3A4和CYP2C9等多種肝藥酶[2，7]，CYP2C19是影響氯吡格雷抵抗的主要基因。

近年來，許多研究證實了CYP2C19基因多態(tài)性在氯吡格雷抗血小板聚集的個體差異中起到了重要作用，導(dǎo)致不良血管性事件發(fā)生的風(fēng)險增高。TRITON-TIMI 38試驗顯示，在氯吡格雷治療的PCI患者中，CYP2C19失功能等位基因攜帶者發(fā)生心血管死亡、心肌梗死或卒中的風(fēng)險較非攜帶者升高53%，其中CYP2C19*2等位基因攜帶者發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險是非攜帶者的3倍[8]。FAST-MI臨床研究發(fā)現(xiàn)，在接受氯吡格雷治療的急性心肌梗死患者中，攜帶任意2個CYP2C19失功能等位基因者1 a內(nèi)心血管事件的發(fā)生率顯著高于非攜帶者[9]。在東亞人群中，韓國的一項研究顯示，CYP2C19*2或*3等位基因攜帶者均表現(xiàn)出較高的血小板聚集性，并可能降低氯吡格雷的療效[10]。日本多項研究發(fā)現(xiàn)大約有56%[11]、60%[12]和68%[13]的患者存在CYP2C19*2和CYP2C19*3基因變異，他們與氯吡格雷抵抗相關(guān)；日本的另一項研究認(rèn)為，CYP2C19*2和CYP2C19*3對氯吡格雷抵抗的影響差異無顯著性，均是氯吡格雷抵抗的相關(guān)位點基因[14]。國內(nèi)學(xué)者的研究顯示，在輕微腦卒中、短暫性腦缺血患者中，攜帶CYP2C19*2、*3失功能等位基因的發(fā)生率高達(dá)58.8%，CYP2C19*2、*3等位基因攜帶者氯吡格雷治療不能有效預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)[15-16]。

2．2．3 P2Y12受體基因：P2Y12受體主要分布于血小板，ADP是P2Y12受體的同源配體，二者結(jié)合后引起ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/Ⅲa復(fù)合物活化，從而使血小板聚集形成血栓[17]。通過競爭性的結(jié)合P2Y12受體，可抑制血小板聚集過程。P2Y12受體是氯吡格雷的作用靶點，P2Y12受體基因變異可以影響氯吡格雷活性產(chǎn)物與P2Y12受體的結(jié)合，并可能與氯吡格雷抵抗存在相關(guān)性。由此推測，P2Y12受體基因多態(tài)性可能影響氯吡格雷的血小板抑制作用而造成氯吡格雷抵抗。Malek等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，在P2Y12和CYP2C19基因多態(tài)性共存條件下，患者服用氯吡格雷后血小板仍保持高聚集態(tài)。P2Y12基因的T744C多態(tài)位點與血小板活性有密切關(guān)系，是導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的原因之一。中國漢族冠心病P2Y12 基因H2攜帶者更易發(fā)生不良血管性事件，并降低氯吡格雷的治療效應(yīng)，G52T基因位點與氯吡格雷的抗血小板作用及臨床預(yù)后相關(guān)，而C34T基因位點與臨床預(yù)后無相關(guān)。目前P2Y12受體基因多態(tài)性對氯吡格雷的藥效作用及臨床事件的影響仍存在爭議，仍需要進(jìn)一步的前瞻性隨機對照實驗證實。

3 影響氯吡格雷抵抗的其他因素

除了基因因素，還有其他因素會導(dǎo)致患者發(fā)生氯吡格雷抵抗。如患者是否肥胖[19]，是否吸煙[20]，是否合并糖尿病[21]、是否合并慢性腎病[22]，是否聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑[23]等可能會影響氯吡格雷的療效，進(jìn)而發(fā)生氯吡格雷抵抗的可能。

4氯吡格雷抵抗基因多態(tài)性對缺血性卒中個體化治療的指導(dǎo)意義

氯吡格雷抵抗是造成部分缺血性卒中患者防治失敗的重要原因，而且會使缺血性卒中的再發(fā)大大增加。氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性檢測可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)測和判斷缺血性卒中患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的風(fēng)險，進(jìn)而采取可能的藥物或措施，減少或減輕氯吡格雷抵抗的發(fā)生，對指導(dǎo)缺血性卒中患者的臨床治療和判斷預(yù)后具有重要意義。若患者基因型均為野生型，可進(jìn)行常規(guī)抗血小板治療，并定期復(fù)查。若檢測結(jié)果顯示患者ABCB1、CYP2C19和P2Y12受體等基因發(fā)生變異，應(yīng)視患者具體情況和相關(guān)實驗室指標(biāo)，可綜合遺傳因素和患者治療因素判斷患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的原因，盡早調(diào)整患者抗血小板聚集治療，必要時聯(lián)用或調(diào)整其他抗血小板藥物，從而使患者的治療效果得到進(jìn)一步的優(yōu)化和提高。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.029

河南省科技廳科技攻關(guān)項目(NO：152102310029)

李志強(1980-)，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)結(jié)合預(yù)防和腦血管疾病。Email：lizhiqianghenan@foxmail.com

R 743.3

A

1673-5110(2017)24-0114-03

(收稿2017-06-12)

張喜民

信息：李志強，張建平，路文革．氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性研究進(jìn)展[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(24)：114-116．