盛 宇 孫 會

（吉林省松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138000）

肺癌誤診為不穩(wěn)定型心絞痛3例

盛 宇 孫 會

（吉林省松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138000）

不穩(wěn)定型心絞痛；肺腫瘤；誤診

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管黏膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近50多年來，世界各國特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性患者中肺癌已居首位。早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，有些患者隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)胸悶氣短伴胸痛，合并冠心病的患者心電圖表現(xiàn)為心肌缺血，住心內(nèi)科治療，進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈血管可正常或輕度狹窄，檢肺CT可明確。在我院2014年5月至2015年5月發(fā)現(xiàn)肺癌誤診為不穩(wěn)定心絞痛病例3例，具體資料如下。

1 病例報(bào)告

患者1：患者男性，55歲，因胸悶氣短伴胸骨后疼痛1個(gè)月入院，既往高血壓病史，血壓最高180/100 mm Hg，有糖尿病病史，應(yīng)用胰島素治療，腦梗死病史5年，遺留語言障礙，有吸煙史，入院查體，體溫36.4 ℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓150/100 mm Hg，神志清，口唇發(fā)紺（+），心率80次/分，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整。心電示：前壁導(dǎo)聯(lián)心肌缺血。診斷為：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級，高血壓病3級（很高危），腦梗死后遺癥，入院后給予擴(kuò)冠，抗凝，抗血小板聚集，支持對癥治療。患者胸痛癥狀緩解不明顯，行冠狀動(dòng)脈造影檢查，示LAD 60%狹窄，不需行支架治療，行肺CT檢查，示周圍型肺占位，停藥后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理，腺癌，術(shù)后常規(guī)化療，平穩(wěn)后繼續(xù)給予擴(kuò)血管、抗凝、抗血小板聚集治療，隨訪半年，患者預(yù)后良好，無明顯不適。

患者2：患者男性，70歲，因胸骨后不適5個(gè)月而入院?；颊?個(gè)月前因胸骨后不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)查心電圖下壁心肌缺血，胸片示雙肺少許炎癥。按冠心病、肺炎常規(guī)治療，患者病情好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有發(fā)作，未在意，1 d前，上述癥狀再發(fā)，來我院就診，既往高血壓病史10年，血壓最高180/100 mm Hg。有吸煙史，入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mm Hg，神志清，口唇發(fā)紺（+），心率78次/分，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整。心電示：下壁導(dǎo)聯(lián)心肌缺血。診斷為：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級，高血壓病3級（很高危），入院后給予擴(kuò)冠，抗凝，抗血小板聚集，支持對癥治療。患者仍胸骨后不適，行冠狀動(dòng)脈造影檢查，示RCA近端85%狹窄，植入支架1枚，術(shù)后患者出院，但仍胸骨后不適，支架術(shù)后1個(gè)月行肺CT檢查，示左肺門增大，縱隔淋巴結(jié)腫大，進(jìn)一步行氣管鏡檢查，示左肺下葉支氣管開口贅生物，取病理，回報(bào)鱗狀細(xì)胞癌，患者肺功能較差，轉(zhuǎn)外科給予化療，9個(gè)月后，患者死亡。

患者3：患者女性，62歲，因胸骨后疼痛7 d而入院。既往高血壓病史10年，血壓最高180/100 mm Hg。常規(guī)口服降壓藥物治療，有糖尿病病史，無吸煙史，入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓190/120 mm Hg，神志清，口唇發(fā)紺（+），心率88次/分，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整。心電示：前壁心肌缺血。診斷為：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級，高血壓病3級（很高危），患者入院時(shí)胸痛，行冠狀動(dòng)脈造影檢查，示LAD中段70%狹窄，行肺CT檢查，示左肺上葉周圍型肺占位，考慮惡性，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理回報(bào)腺癌，術(shù)后常規(guī)化療，平穩(wěn)后給予擴(kuò)血管、抗凝、抗血小板聚集對癥治療，隨訪半年，患者無明顯不適。

2 討 論

2.1 肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，簡稱肺癌，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，現(xiàn)在其發(fā)病率、病死率逐漸升高[1]，早期大多數(shù)無癥狀，少部分患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，不典型胸悶，后背部不適，全身不適，乏力，等癥狀。某些不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀主要表現(xiàn)為勞累后胸悶、心前區(qū)疼痛，時(shí)伴后背部放散痛，伴乏力，四肢無力。有時(shí)與肺癌疼痛難以鑒別，且患者多為老年，伴有高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素[2]。有些患者肺癌同時(shí)合并心絞痛，更難以鑒別心前區(qū)不適是肺癌引起，還是心絞痛引起，使肺癌和心絞痛難以鑒別。

2.2 肺癌患者出現(xiàn)胸痛，大多數(shù)由于腫瘤細(xì)胞的快速生長，使腫瘤組織壓迫、浸潤和轉(zhuǎn)移而引起，定位多不準(zhǔn)確，且常為持續(xù)性隱痛、悶痛，如侵及胸膜、胸壁時(shí)，可有尖銳的胸部刺痛，這可能與肺組織本身無感覺神經(jīng)，而由于腫瘤的快速生長壓迫或侵及鄰近胸膜、縱隔淋巴結(jié)等引起局部的壓迫、牽拉反應(yīng)所致。心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈狹窄，而引起局部缺血引起，大多數(shù)與勞累有關(guān)，但有些患者因?yàn)槟挲g較大（如患者2、患者3均＞60歲），或因?yàn)樘悄虿。ㄈ缁颊?、患者3）等原因，本身對疼痛感覺與正常人不同，描述疼痛性質(zhì)時(shí)描述不準(zhǔn)確，時(shí)而刺痛，時(shí)而休息痛，時(shí)而隱痛，描述疼痛持續(xù)時(shí)間時(shí)差異較大。還有一些患者肺癌合并心絞痛，肺癌疼痛發(fā)作時(shí)，加重冠狀動(dòng)脈缺血，使此類患者心絞痛發(fā)作與正常典型心絞痛明顯不同。除以上因素外，某些低年資臨床醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師本身對兩種疾病認(rèn)識不足，尤其是現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)專科化較細(xì)，甚至同一系統(tǒng)疾病，分為數(shù)科，許多醫(yī)師只對自己科內(nèi)疾病了解更細(xì)致，對本來就鑒別比較困難的肺癌和心絞痛更增加了難度。

2.3 肺癌與心絞痛的鑒別：①從癥狀上，肺癌早期可無臨床癥狀，大多數(shù)表現(xiàn)為刺激性干咳，時(shí)痰中帶血，部分患者表現(xiàn)為胸痛，胸痛是肺癌常見的三大癥狀之一，在肺癌患者中有29.2%～39%的人出現(xiàn)胸痛[3-4]，但胸痛每次持續(xù)時(shí)間較長或持續(xù)性胸悶，大多數(shù)胸痛與呼吸有關(guān)，時(shí)伴有后背部疼痛，如與呼吸有關(guān)，疼痛性質(zhì)較劇烈，心絞痛時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間一般較短，為5～10 min，最多不超過30 min，心絞痛時(shí)胸痛與呼吸無關(guān)，不會出現(xiàn)刺激性干咳，心絞痛時(shí)胸痛比肺癌疼痛要?jiǎng)×?，心絞痛疼痛較重時(shí)可伴有大汗，一般肺癌胸痛時(shí)不會出現(xiàn)大汗。②肺癌時(shí)查體聽診可聞及局限性干濕啰音，如發(fā)生轉(zhuǎn)移可觸及局部淋巴結(jié)腫大，心絞痛在心絞痛不發(fā)作時(shí)大多數(shù)無明顯體征，心絞痛發(fā)作時(shí)有的患者心臟聽診可出現(xiàn)雜音，可出現(xiàn)早搏，較重的患者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺、不能平臥、雙肺聞及干濕性啰音等心力衰竭的改變。③輔助檢查上肺癌患者大多數(shù)雙肺CT都能明確診斷，少部分患者需反復(fù)檢雙肺CT，極少部分患者需檢PET-CT明確，心絞痛患者大多數(shù)通過心電圖的動(dòng)態(tài)演變明確診斷，在患者心絞痛發(fā)作時(shí)及正常時(shí)心電圖出現(xiàn)ST-T改變，有些心絞痛較重時(shí)，心絞痛發(fā)作心彩超出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，正常時(shí)彩超正常，當(dāng)血管病變較重時(shí)心臟彩超可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、收縮功能異常等心力衰竭改變。

2.4 肺癌誤診為心絞痛的可能性較少，但對于少數(shù)特殊病例，我們要加強(qiáng)對肺部疾病行胸片的篩查，對于年齡較大、有主動(dòng)及較嚴(yán)重被動(dòng)吸煙史的患者，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)時(shí)，要及時(shí)行雙肺CT檢查，可發(fā)現(xiàn)很多早期肺癌的患者，雙肺CT不能明確診斷，可行纖維支氣管鏡取病理，必要時(shí)在CT下或超聲下穿刺取病理明確，同時(shí)對于不能用肺癌解釋的心前區(qū)不適、后背部不適，我們要加強(qiáng)對心絞痛的認(rèn)識，少部分患者肺癌合并心絞痛，我們行抗血小板聚集、擴(kuò)冠、減輕心臟負(fù)荷后癥狀可明顯緩解，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查，基本可明確心絞痛診斷。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)(中冊)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.

[2] 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:9.

[3] 崔祥瓊.實(shí)用肺臟病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1992:475-479.

[4] 徐昌文.肺癌[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1982:42-44.

R541.4；R734.2

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：1671-8194（2017）21-0195-02