● 徐 磊 劉良徛

劉良徛教授系江西省名中醫(yī)、主任中醫(yī)師，臨證20余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤精于辨治咳嗽。筆者有幸在旁侍診，深得其教誨，受益匪淺。故今擇導(dǎo)師辨治咳嗽驗(yàn)案4則，以飱同道。

1 濕熱郁肺，肺失宣肅案

病案周某，男，31歲，2016年8月3日初診。訴咳嗽2月余，晝夜皆咳，干咳無痰，胸悶阻塞感，口黏，無咽癢、咽痛，無發(fā)熱胸痛，納呆，寐安，二便平。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細(xì)弱。查體：咽充血，兩肺聽診呼吸音粗糙。當(dāng)日我院胸片示：兩肺紋理增粗；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。中醫(yī)診斷：咳嗽病。證屬濕熱郁肺證。治以祛濕清熱，宣肺止咳。予以麻黃連翹赤小豆湯、平胃散合銀翹馬勃散加減。藥用：炙麻黃10g，連翹10g，赤小豆20g，桑白皮10g，苦杏仁10g，生姜9g，大棗10g，炙甘草6g，厚樸9g，陳皮10g，蒼術(shù)10g，金銀花10g，射干10g，馬勃6g，牛蒡子10g。7劑，水煎服，日l劑，分2次溫服。

2016年8月10日二診：咳嗽已減半，胸悶阻塞感未盡消，口黏好轉(zhuǎn)，納少，舌偏紅、苔白膩，脈細(xì)弱，咽充血減輕。患者濕熱余邪未盡去，守上方加白豆蔻10g。再服7劑，咳止，余癥盡除。

按患者感邪于盛夏時(shí)節(jié)，濕熱之氣正盛；濕熱交迫，熏蒸肺金，致肺失宣肅，肺氣上逆作咳。濕為陰邪，熱為陽邪，二者相合，如油入面，難以分解，濕熱致咳往往纏綿難愈，癥狀復(fù)雜?；颊叱円菇钥?，正如薛生白《濕熱病篇》曰：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚則喘不得眠”[1]；干咳無痰，此為濕熱熏蒸于肺，肺氣郁閉之候，切不可以陰虛論治，而誤用滋潤之品，否則病深不解；舌質(zhì)紅、苔黃膩為典型濕熱征象。此案究其病機(jī)為濕熱郁肺，肺氣不利，宣降失常，故當(dāng)首除濕熱之因，以祛濕清熱為法，佐以宣肺止咳。導(dǎo)師擅用麻黃連翹赤小豆湯加味施治，本方出自《傷寒論》原文第262條：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！逼洳C(jī)為濕熱互結(jié)于里，熏蒸肝膽，本為治黃疸證之專方。然導(dǎo)師認(rèn)為濕熱咳嗽與黃疸病，雖病位不同，然其病因病機(jī)同屬濕熱熏蒸臟腑，臟腑功能失調(diào)，故亦可投此方，這也體現(xiàn)了異病同治的中醫(yī)辨證論治思想。初診時(shí)患者胸悶阻塞感、口黏、納呆，提示濕濁困阻，脾胃氣滯，故合平胃散以燥濕健脾，行氣和胃；咽部充血，此為濕熱郁肺，郁久化火上阻于咽喉所致，與銀翹馬勃散之病機(jī)相符，故加之以輕清宣化，解毒利咽。三方合用共挫濕熱之勢(shì)。二診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，濕熱之勢(shì)漸去，繼續(xù)宗前法，加強(qiáng)祛濕之力，故加用白豆蔻，再進(jìn)7劑，蕩滌余邪。

2 風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)失和案

病案閔某，男，76歲，2016年6月11日初診。訴咳嗽咳痰1周?；颊?周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，口服感冒藥后咳稍減?，F(xiàn)咳白痰，量多，尚易咯，伴咽癢，喉中痰滯感，鼻塞流清涕，微頭痛，畏風(fēng)怕冷，易汗出；無發(fā)熱，無胸悶氣急，納可，寐安，二便平。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。查體：咽部(-)，兩肺聽診正常。中醫(yī)診斷：咳嗽病。證屬風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)失和。治以解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。予以桂枝湯合半夏厚樸湯加減。藥用：桂枝6g，白芍10g，生姜9g，大棗6枚，炙甘草6g，半夏9g，厚樸10g，紫蘇葉10g，茯苓10g，蟬蛻10g，僵蠶10g。3劑，水煎服，囑患者服藥后，再啜熱稀粥一碗，微發(fā)汗，以助藥力。

2016年6月14日二診：咳嗽減2/3，痰量明顯減少，易咯出，汗出少，畏風(fēng)怕冷好轉(zhuǎn)，喉中痰滯感未盡除；咽癢、鼻塞流涕、頭痛癥狀盡消。查體：咽部充血、可見濾泡。辨證為風(fēng)寒化熱證，守上方去蟬蛻、僵蠶，加金銀花10g，連翹10g，射干10g，馬勃6g，牛蒡子10g。7劑。服藥盡劑，諸癥消失。

按肺為嬌臟，外感六淫之邪自皮毛口鼻而入，肺臟首當(dāng)其沖，致肺氣不宣，宣降失常，發(fā)為咳嗽?！帮L(fēng)為百病之長，常兼他邪合而傷人”，風(fēng)性開泄，衛(wèi)陽浮盛，營陰外泄，營衛(wèi)失和，故患者汗出；衛(wèi)氣為風(fēng)寒所傷，失其“溫分肉”之職，加之汗出而肌疏，可見畏風(fēng)怕冷；咳嗽、鼻塞流涕，為風(fēng)寒襲表，表邪不解，肺氣不利所致，故治以祛風(fēng)散邪，調(diào)和營衛(wèi)為法。導(dǎo)師以桂枝湯為基礎(chǔ)加減施治，既有解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，斂陰陽之效，又無辛燥助熱之弊?！秱摗吩?2條曰：“太陽中風(fēng)陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”原文中提示桂枝湯證常見脈浮，但原文13條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之?！睏l文中僅述證而未言其脈，可見桂枝湯證未必全是浮脈[2]。此案中雖見脈細(xì)弦，亦可予桂枝湯。初診患者痰多，提示肺氣不宣，痰涎內(nèi)生；又見喉中痰滯感，導(dǎo)師考慮，“喉為肺之門戶”，肺氣不利，氣機(jī)不暢，痰氣交阻結(jié)于咽喉所引起，故合用半夏厚樸湯，以行氣化痰消滯；咽癢，此為風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，致竅道不利，加蟬蛻、僵蠶以祛風(fēng)止癢。囑患者藥后啜熱稀粥以鼓舞胃氣，進(jìn)而助衛(wèi)氣。復(fù)診時(shí)，諸癥好轉(zhuǎn)，咽癢消，留有喉中痰滯感，原方去蟬蛻、僵蠶；又見咽部充血、濾泡，提示風(fēng)寒化熱之象，加用銀翹馬勃散，以清熱利咽，方中銀翹清熱，牛蒡子散風(fēng)熱，射干、馬勃利咽喉。藥盡，病愈。

3 寒邪滯肺，郁而化熱案

病案陳某，女，48歲，2017年3月6日初診。訴咳嗽4月余，每遇氣溫驟降易發(fā)。咳嗽時(shí)作，晝夜均咳，夜咳甚，伴咽痛，咳白痰，質(zhì)稀易咯；畏寒，無發(fā)熱，無口干口苦，無胸悶氣急，無汗。納可，寐安，二便平，舌淡紅、苔薄黃膩，脈細(xì)滑。查體：咽部中度充血，兩肺聽診未聞及異常。中醫(yī)診斷：咳嗽病。證屬寒邪滯肺，郁而化熱。治以溫肺散寒，宣肺止咳。予以溫肺煎合銀翹馬勃散加減。藥用：生麻黃10g，法半夏9g，紫菀10g，款冬花10g，矮地茶20g，天漿殼15g，生姜9g，細(xì)辛3g，金銀花10g，連翹10g，射干10g，馬勃6g，牛蒡子10g，蒼術(shù)10g，白豆蔻10g。7劑，水煎服，日1劑。

2017年3月13日二診：夜咳減大半，干咳，咽痛減，咽癢，鼻塞流清涕，惡寒。納可，寐安，二便平。舌淡紅，苔薄白，脈滑。咽部充血減輕。予以三拗湯合銀翹馬勃散加減。藥用：麻黃10g，杏仁10g，甘草6g，金銀花10g，連翹10g，射干10g，馬勃6g，牛蒡子10g，桔梗10g，鉤藤10g，僵蠶10g。7劑。藥后病愈。

按外感寒邪為咳嗽發(fā)生的病因之一，《素問·咳論》論及肺臟云：“感于寒則受病，微則為咳，甚則為泄、為痛。”本案患者于冬春季發(fā)病，冬季氣溫驟降，易受寒邪侵襲，寒邪客肺，郁閉肺氣，肺氣壅遏不暢，致肺氣上逆而咳?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒?！睍?yōu)殛?，夜為陰，夜間寒邪滯肺更甚，故夜間咳劇；陰氣特性屬寒，寒邪盛必?fù)p傷機(jī)體陽氣，故見畏寒；寒邪壅遏肺氣，肺氣不得宣，內(nèi)生痰涎，見咳白稀痰。案中見患者咽痛，咽充血，舌苔薄黃膩，雖提示有熱象，但不可認(rèn)為熱邪為其根本，此為寒邪郁久化熱之征象。此案病機(jī)為寒邪滯肺，郁而化熱，當(dāng)究其寒邪之本因，以溫肺散寒為主，兼以清熱。導(dǎo)師遵循國醫(yī)大師洪廣祥教授提出的“治肺不遠(yuǎn)溫”理論，選用溫肺煎為基礎(chǔ)方加味施治，該方為國醫(yī)大師洪廣祥的經(jīng)驗(yàn)方，專于寒邪滯肺型咳嗽，無論新久均獲良效；合銀翹馬勃散兼以清熱、利咽喉；又見苔膩提示有濕，加蒼術(shù)、白豆蔻以祛濕。二診時(shí)，患者諸癥減輕，見干咳，此為肺氣得宣，痰涎自除；舌苔由黃膩轉(zhuǎn)薄白提示濕邪去，故原方去蒼術(shù)、白豆蔻；又新見鼻塞流清涕、惡寒，提示復(fù)感外邪，去溫肺煎，加三拗湯以宣肺解表；加桔梗以加強(qiáng)宣肺之力，并載藥上行；伴咽癢，為風(fēng)邪襲于咽喉所致，加鉤藤、僵蠶以祛風(fēng)止癢。服藥盡劑，病愈。

4 肝郁化火，肺失清肅案

病案宋某，女，43歲，2016年11月6日初診。訴咳嗽半年余。陣發(fā)性嗆咳，咳甚時(shí)胸悶胸痛、脅肋脹滿不適，伴咽干，痰少質(zhì)黏難咯，常有咽喉痰黏感，自訴深呼吸后舒緩，注意力分散時(shí)咳減，或不咳；性情煩躁易怒，喜嘆息，咳嗽常隨情緒波動(dòng)而增減，夜寐差，舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：咳嗽病。證屬肝郁化火，肺失清肅。治以疏肝清熱，宣暢氣機(jī)。予以丹梔逍遙散合半夏厚樸湯加減。藥用：丹皮10g，梔子10g，柴胡6g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，生姜9g，薄荷10g，法半夏9g，厚樸6g，紫蘇葉10g，郁金10g，玫瑰花10g，合歡花10g。7劑。

2016年11月13日二診：諸癥皆有減輕，咽干好轉(zhuǎn)，痰極少，煩躁易怒得緩，睡眠得以改善，舌轉(zhuǎn)淡紅。守上方去梔子、丹皮，7劑，水煎服，日1劑。

2016年11月20日三診：咳嗽基本消除，留有輕微咽喉痰黏感，繼服7劑后，病情穩(wěn)定，咳嗽未作。

按咳嗽病多責(zé)之于肺，然不止于肺，它臟功能失調(diào)亦可累及于肺，導(dǎo)致咳嗽。正如《素問·咳論》謂：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！睂?dǎo)師常提：肝生于左，肺藏于右，肝與肺的關(guān)系主要體現(xiàn)在氣機(jī)升降方面，治療重在調(diào)暢肝肺之氣機(jī)。本案患者因性情煩躁易怒，喜嘆息，致情志不遂，肝郁氣滯；肝主升而肺主降，肝升太過，疏泄失常，阻礙肺氣，肺降不及，氣逆于上，所謂“木旺侮金”，故出現(xiàn)咳嗽；肝失條達(dá)，疏泄不利，故患者胸悶胸痛、脅肋脹滿不適；患者久病，遷延不愈，肝郁日久化火，故見痰黏、咽干、舌紅等癥。此案究其病機(jī)為肝郁化火，氣機(jī)不暢，肺失清肅；實(shí)則它臟累及于肺所致，肝為本，肺為標(biāo)也，應(yīng)以清肝平木為原則。通過治肝以肅肺止咳，達(dá)到肝肺同治的目的。導(dǎo)師選用丹梔逍遙散為基礎(chǔ)加味，以疏肝清熱治本，佐以理氣宣肺止咳治標(biāo)。初診考慮患者胸悶胸痛、夜寐差，加郁金、玫瑰花、合歡花，以行氣止痛，解郁安神；肝主疏泄，調(diào)全身氣機(jī)，疏泄不利，肝氣郁結(jié)，痰氣交阻于咽喉，患者常有咽喉痰黏感，合用半夏厚樸湯，以疏肝理氣，使氣機(jī)順暢，津液隨氣機(jī)升降運(yùn)行，氣行則痰消。二診時(shí)，患者各癥狀好轉(zhuǎn)，內(nèi)熱已除，上方去丹皮、梔子，再服7劑。待到三診，患者基本痊愈，再進(jìn)7劑，鞏固療效，使肝郁得解，咳嗽平復(fù)。此案所訴之咳嗽應(yīng)屬中醫(yī)“肝咳”的范疇，臨床頗多，以婦人多見?；颊咂剿匦愿駴_動(dòng)，急躁易怒，或懶言少動(dòng)，悲傷欲哭，可能與日常生活、工作、學(xué)習(xí)壓力大、自身性格等因素有關(guān)。導(dǎo)師運(yùn)用丹梔逍遙散加味治療此類咳嗽，療效顯著，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和辨證論治的科學(xué)性和有效性。

[1]魏鵬草，苗 青，樊茂蓉，等.濕熱咳嗽證治探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(12)：2030.

[2]王慶國.傷寒論講義[M].北京：高等教育出版社，2012：20-22.

[3]洪廣祥.慢性咳嗽中醫(yī)藥治療再探討[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2010，9(3)：10-11.