馮霞，李航

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·專論·

評價心臟自主神經(jīng)功能的常用指標(biāo)及研究進(jìn)展

馮霞，李航

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的介紹目前常用評價心臟自主神經(jīng)功能的指標(biāo)及研究進(jìn)展。方法整理近年公開發(fā)表的期刊、書籍、碩士論文等，分別就心率變異性、竇性心率震蕩、心率減速率及連續(xù)心率減速力指標(biāo)的測量方法、參考標(biāo)準(zhǔn)及其臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述。結(jié)果與結(jié)論在竇性節(jié)律的前提條件下，上述指標(biāo)對于評價心臟自主神經(jīng)功能有積極作用。

心率變異性；竇性心率震蕩；心率減速力；連續(xù)心率減速力

竇性心率的快慢受多種因素影響，由自主神經(jīng)及其介導(dǎo)的各種生理反射性調(diào)節(jié)，該調(diào)節(jié)被形象地稱為心率調(diào)節(jié)的“最后公路”[1]，因此，竇性心率的快慢很大程度上是自主神經(jīng)直接與反射性兩種調(diào)節(jié)的結(jié)果。研究表明，自主神經(jīng)功能降低可作為心肌梗死、慢性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓等心血管疾病及糖尿病等其他疾病的不良預(yù)后因素。目前，常用評價心臟自主神經(jīng)功能的指標(biāo)包括心率變異性、竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)、心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）及連續(xù)心率減速力（heart rate deceleration runs，DRs）等。現(xiàn)就相關(guān)指標(biāo)研究進(jìn)展綜述如下。

1 心率變異性

心率變異性(heart rate variability，HRV)是指逐次竇性心搏RR間期之間的差異[2]。HRV信號中隱含了有關(guān)心血管調(diào)節(jié)的大量信息，其中最主要的是自主神經(jīng)系統(tǒng)對心率的調(diào)控作用，同時受呼吸、血壓、溫度和腎素－血管緊張素系統(tǒng)等多種因素影響[3]。分析方法主要包括時域分析、頻域分析或頻譜分析、幾何分析和非線性分析。另外，壓力反射敏感性[4]和心率紊亂度也可作為HRV的分析方法[5]，其中時域分析法和頻域分析法臨床應(yīng)用較廣泛。

HRV的時域分析是指一段時期內(nèi)相鄰正常RR間期的變異性，據(jù)此可以用各種統(tǒng)計方法得出一系列時域統(tǒng)計指標(biāo)。時域分析包括正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），5 min均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN），SDANN的平均值（ASDNN or SDNN index)，NN50，pNN50，rMSSD，NN50。頻域分析多作短程研究，通常取5 min心電圖記錄分析，對心電信號作快速傅里葉轉(zhuǎn)換或自回歸分析技術(shù)處理可得到頻譜圖，分為高頻功率（0.15～0.40 Hz）和低頻功率（0.04～0.15 Hz）[5]。高頻功率反應(yīng)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，與呼吸性竇性心律不齊有關(guān)，高頻功率的峰值隨著呼吸頻率的改變而變化，峰值幅度受呼吸影響[6]。低頻功率與壓力反射調(diào)節(jié)有關(guān)，反映交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)的復(fù)合調(diào)節(jié)作用[7]。此外，HRV也可作24 h頻域分析，所得頻譜圖可分為總功率（0～0.40 Hz）、超低頻功率(≤0.003 3 Hz)、極低頻功率（0.003 3～0.04 Hz）、低頻功率（0.04～0.15 Hz）、高頻功率（0.15～0.40 Hz）[8]。因此，24 h頻譜分析方法比5 min頻域分析方法更有預(yù)測價值，且超低頻和極低頻功率在心血管疾病預(yù)后方面更具預(yù)測價值。極低頻功率與體溫調(diào)節(jié)、外周血管舒縮及腎素－血管緊張素系統(tǒng)活動有關(guān)，超低頻功率可反映人的晝夜周期調(diào)節(jié)及神經(jīng)內(nèi)分泌節(jié)律[5]。另外，還包括幾何分析指標(biāo)及非線性分析指標(biāo)，主要用于解決HRV分析過程中遇到的異位搏動、逸搏及人為影響等干擾因素，以及定量反應(yīng)RR時間間隔的結(jié)構(gòu)性和復(fù)雜性[9]。

既往有大量研究證實，HRV分析對預(yù)測心肌梗死后的風(fēng)險有應(yīng)用價值，但某些時域指標(biāo)和頻域指標(biāo)所代表的生理意義尚不明確，且隨著β－受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用，減弱了HRV的預(yù)后價值。此外，糖尿病、高血壓等疾病可影響HRV，會減弱HRV的預(yù)測價值[10]。

2 竇性心率震蕩

1999年，Schmidt等[11]首次在Lancet上發(fā)表了有關(guān)HRT現(xiàn)象的論文。心率震蕩是指在伴有代償間期的室早后出現(xiàn)心率先加速后減速的現(xiàn)象[12]，具有雙相漲落式變化。其具有操作簡單、無創(chuàng)，指標(biāo)穩(wěn)定、可靠等優(yōu)點[13]，有廣闊的臨床應(yīng)用前景。在24 h動態(tài)心電圖記錄中，選取竇性節(jié)律并有單個室早的記錄，測量室早前后RR間期值（RRI）的變化并分析[14]。在HRT中最主要的2個指標(biāo)為震蕩起始（turbulence onset，TO）和震蕩斜率（turbulence slope，TS）[14]。震蕩起始（TO）是指室早后的竇性心率出現(xiàn)加速，首先計算室早后與室早前2個竇性RR間期的均值，兩者的差除以室早前竇性RR間期均值。TO＜0，表示室早后初始竇性心律加速；TO≥0，表示室早后初始竇性心律減速[15]。震蕩斜率（TS）為定量分析，室早后竇性心率加速后是否存在減速現(xiàn)象，首先計算室早后前20個竇性RR間期值，根據(jù)測得數(shù)值繪制分布圖（以RR間期值為縱坐標(biāo)，以RR間期序號為橫坐標(biāo)），在圖中找出任意連續(xù)5個竇性心率的RR間期值并作出回歸線，正向最大斜率即為震蕩斜率。以2.5 ms／RR間期為判定標(biāo)準(zhǔn)，TS＞2.5 ms／RR間期，表示竇性心率加速后存在減速現(xiàn)象；TS＜2.5 ms／RR間期，表示竇性心率加速后不存在減速現(xiàn)象[15]。Bauer等[16]研究指出，動態(tài)心率震蕩（turbulence dynamicity，TD）為心血管疾病預(yù)后中死亡率的最強(qiáng)預(yù)測因素，其次為TS。該研究同時指出只有TD和既往心肌梗死病史為心源性猝死的獨立預(yù)測因素。

HRT中除上述指標(biāo)外還包括：1）TD，指震蕩斜率與心率的比值（TS／HR），反映HRT與室早出現(xiàn)之前心率之間的關(guān)系。2）震蕩頻率下降（turbulence frequency decrease，TFD）[17]，該指標(biāo)反映心率震蕩頻域變化，是把代償間期后的RR值代入正弦曲線波的公式計算獲得，這些RR值的頻譜按正弦曲線波的方式隨時間的延長逐漸降低。3）震蕩斜率的起始時間（turbulence timing，TT）[18]，指震蕩斜率所在的5個連續(xù)RR間期的第1個搏動的序號，在此點時心率震蕩最激烈。4）震蕩跳躍（turbulence jump，TJ）[19]，指相鄰RR間期相差最大值（ms），在此處RR間期發(fā)生了跳躍。5）震蕩斜率相關(guān)系數(shù)（correlation coefficient of TS，CCTS）[20]，指震蕩斜率最大的5個RR間期回歸曲線的相關(guān)系數(shù)[15]。目前，新指標(biāo)的臨床應(yīng)用還缺乏大規(guī)模的臨床試驗結(jié)果，臨床意義還未確定，需要進(jìn)一步加以證實。

HRT最早應(yīng)用于心肌梗死后患者長期死亡率的預(yù)測。研究表明，HRT是評價冠心病患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的重要新技術(shù)，對其預(yù)后的危險分層有重要意義，而且作為獨立預(yù)測指標(biāo)，不受心功能、β－受體阻滯劑及室早次數(shù)的影響[21]。研究提示，HRT還對心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性高血壓，以及非心血管疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病的高危患者也有一定預(yù)測價值[22]。但HRT尚存在一定局限性：影響因素眾多，包括性別、年齡、基礎(chǔ)心率、代償間期、聯(lián)律間期、HRT晝夜變化節(jié)律、室性早搏的病因等[22]；HRT并不總是可測量的，如果無室早或雖有室早但伴有心房顫動不會檢測出HRT，而室早后如果沒有連續(xù)20個竇性心搏，也不會檢測出，故在臨床應(yīng)用中存在一定局限性[15]。

3 心率減速力及連續(xù)心率減速力

DC和DRs是能單獨定量測定體內(nèi)迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)，由學(xué)者于2006年和2012年提出[23－24]。目前研究認(rèn)為，猝死的發(fā)生與迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的下降密切相關(guān)，而非既往普遍認(rèn)為的由交感神經(jīng)的興奮性增高引起。HRV與HRT均是對交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)綜合作用的評價，其對心肌梗死預(yù)警所提供的危險分層必然存在很大的局限性。而DC及DRs則是單獨定量評價迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)，能更準(zhǔn)確地對心肌梗死后患者進(jìn)行危險分層[25]。

患者只需行動態(tài)心電圖檢測即可通過計算機(jī)自動分析測得DC和DRs，Holter記錄的心電信息中，相鄰2個心動周期，若后1個周期較前1個周期延長，則認(rèn)為發(fā)生了心率減速，即迷走神經(jīng)對心率起到了負(fù)性調(diào)節(jié)的作用[25]。DC的檢測就是通過位相整序信號平均技術(shù)（PRSA）對這些調(diào)節(jié)痕跡進(jìn)行提取與檢測。Bauer等[23]根據(jù)DC值將患者進(jìn)行危險分層：DC值＜2.5 ms，屬高危組，這類患者迷走神經(jīng)張力過于低下，需密切關(guān)注并采取相應(yīng)的臨床預(yù)防措施；2.6 ms＜DC＜4.5 ms，屬中危組，提示患者迷走神經(jīng)張力較低；DC＞4.5 ms，屬低危組，此類患者迷走神經(jīng)功能較好。DRs是指Holter記錄的心電信息中，出現(xiàn)連續(xù)RR間期逐漸延長的現(xiàn)象，意義在于迷走神經(jīng)對竇性心率短時間內(nèi)負(fù)性頻率的調(diào)節(jié)結(jié)果[26]。連續(xù)1～10個心動周期存在心率減速時分別記錄為DR1～DR10，即發(fā)生1個心動周期減速記錄為DR1，連續(xù)2個心動周期減速記錄為DR2，以此類推直至DR10。DRs的結(jié)果用相對值來表示，試驗證明，DR2，DR4，DR8有獨立預(yù)警死亡風(fēng)險的能力，以DR4相對值為主要參考，DR4相對值低的患者為高危。DR4相對值正常情況下，DR2，DR8相對值若正常則為低危，低于正常則為中危，即為CART導(dǎo)出的二元決策[24]。

目前，臨床多應(yīng)用左心室射血分?jǐn)?shù)、HRV，HRT、壓力感受器敏感性等指標(biāo)對心肌梗死后患者進(jìn)行危險分層。既往的研究表明，左心室射血分?jǐn)?shù)的受損程度被廣泛地用于預(yù)測死亡的風(fēng)險[27]。近年來，許多急性心肌梗死患者經(jīng)過血運重建后，左室射血分?jǐn)?shù)已不能作為獨立的風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)。HRV在臨床應(yīng)用上也有一定限制。HRV的某些時域指標(biāo)和頻域指標(biāo)所代表的生理意義尚不明確；隨著β－受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用，HRV的指標(biāo)所代表的預(yù)后信息被弱化。此外，糖尿病、高血壓等疾病均可影響HRV，這也減弱了其預(yù)測精度[10]。HRT的2個參數(shù)震蕩初始和震蕩斜率對心肌梗死患者的預(yù)測作用穩(wěn)定，震蕩斜率預(yù)測能力較震蕩初始更強(qiáng)，但原因尚不明確。由于HRT的檢測必須為竇性心律并有單發(fā)的室早存在，很大程度上限制了其應(yīng)用。目前，大多數(shù)反映自主神經(jīng)功能指標(biāo)檢測的是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的混合作用，存在一定的局限性。DC和DRs技術(shù)是定量評估患者迷走神經(jīng)功能的新技術(shù)，且兩者能互補(bǔ)。DC與DRs有雙向預(yù)警功能，不但能識別高?；颊?，也能確定不必要進(jìn)行嚴(yán)格遠(yuǎn)期干預(yù)的低風(fēng)險患者，進(jìn)而減少在疾病監(jiān)控和預(yù)防方面的投入[25]。

綜上所述，目前評價自主神經(jīng)功能的常見指標(biāo)均存在一定的局限性，其測定均是基于受檢者為竇性節(jié)律的前提條件下，對于房顫及存在明顯心律失常的患者尚無可應(yīng)用的評價指標(biāo)，此類患者迷走神經(jīng)功能仍有待進(jìn)一步研究。

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Commonly Used Evaluation Index and Research Progress of Cardiac Autonomic Nerve Function

Feng Xia,Li Hang

(Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chongqing,China400021)

ObjectiveTointroducetheevaluationindexcommonlyusedforcardiacautonomicnervefunctionanditsresearch progress.M ethodsPapers,books and master′s thesis,etc.,which had been published in recent years were sorted.The methods of measurement,reference standard and clinical application of heart rate variability,sinus heart rate shock,heart rate deceleration rate and continuous heart rate deceleration force were reviewed respectively.Results and ConclusionOn the premise of sinus rhythm,the above indicators for evaluation of cardiac autonomic nerve function have a positive effect.

heart rate variability;heart rate turbulence;deceleration capacity of rate;heart rate deceleration force

R540

A

1006－4931(2017)02－0001－04

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.02.001

2016－10－18；

2016－11－04)

重慶市衛(wèi)生計生委中醫(yī)藥科技專項[zy201402049]。

馮霞（1975－），女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為冠心病的診斷及治療，（電子信箱）1131576079＠qq.com。

李航，副主任醫(yī)師，研究方向為急診醫(yī)學(xué)，（電話）023－67063908（電子信箱）871730658＠qq.com。