趙炳昊涂懷軍○☆殷小平

·綜述·

天使綜合征的發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展☆

趙炳昊*涂懷軍*○☆殷小平*

天使綜合征UBE3A基因靶向治療

天使綜合征（angelman syndrome，AS）是一種較為罕見(jiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，多見(jiàn)于兒童，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、智力低下、孤獨(dú)內(nèi)向、吞咽困難、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能障礙、癲癇等癥狀。染色體15q11-q13區(qū)段的UBE3A基因異常是該病發(fā)生的主要因素，但是對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一的學(xué)說(shuō)，并且這種神經(jīng)精神性疾病的治療仍然是臨床中難點(diǎn)之一，目前已有資料反映出分子靶向治療具有更好的前景，可能會(huì)是未來(lái)工作的重點(diǎn)與突破點(diǎn)。本文就天使綜合征的發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，提取出目前較為有價(jià)值的發(fā)病機(jī)制假說(shuō)，探討潛在的治療方案，并著重關(guān)注本病的分子靶向治療，借以幫助臨床醫(yī)生加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 AS疾病概述

AS又稱(chēng)“快樂(lè)木偶綜合征”，英國(guó)醫(yī)師HARRY ANGELMAN最先在兒童中發(fā)現(xiàn)該病并且進(jìn)行系統(tǒng)的報(bào)道，該病也以他的名字命名[1]。從世界范圍內(nèi)的發(fā)病情況分析，AS的發(fā)病率約為1/50000~1/24000，而我國(guó)尚未對(duì)AS進(jìn)行流行病學(xué)研究，所以AS在我國(guó)的發(fā)病率還沒(méi)有一個(gè)明確的數(shù)值[2]。

從本質(zhì)上講AS屬于神經(jīng)遺傳性疾病，以?xún)和嘁?jiàn)，患病兒童多表現(xiàn)為快樂(lè)表情、發(fā)育遲緩、語(yǔ)言障礙、孤獨(dú)內(nèi)向、智力較同齡兒童低下，有癲癇陣發(fā)性發(fā)作；從外觀(guān)分析，大多數(shù)AS患者會(huì)將雙手舉高，不斷揮舞，并出現(xiàn)腳下不穩(wěn)、枕部扁平的情況，而且喜歡吐舌[3]。由于其存在吮吸或者吞咽功能障礙，所以喂養(yǎng)的過(guò)程非常困難。所有這些癥狀都是判斷AS患者早期發(fā)病的重要指標(biāo)。AS的臨床表現(xiàn)與染色體異常具有密切聯(lián)系，不同的突變類(lèi)型有不同程度的表現(xiàn)，缺失片段的大小與表型具有相關(guān)性[4]。

2 AS的病因與發(fā)病機(jī)制

2.1 AS的病因和分型AS發(fā)病與自身染色體15q11-q13區(qū)段UBE3A基因的異常有關(guān)，其父母的染色體均正常，大多數(shù)只是在形成二倍體時(shí)發(fā)生了部分染色體片段的缺失，因此該病并無(wú)明顯家族遺傳傾向。UBE3A基因在印記基因的調(diào)控下差異性表達(dá)，通常正常人腦組織中的母源性UBE3A基因表達(dá)活躍而父源性UBE3A基因相對(duì)沉默[5]。根據(jù)染色體15q11-q13片段異常的類(lèi)型，可以將AS概括為5種：①由母源性染色體相關(guān)區(qū)段缺失或表達(dá)異常導(dǎo)致，約占70%；②由基因突變導(dǎo)致，約占5%～10%；③由母源性染色體全部缺失單殘留減數(shù)分裂未分離的父源性染色體（父源性單親二倍體）導(dǎo)致，約占2%～7%；④由印記基因缺陷UBE3A基因表達(dá)障礙導(dǎo)致，約占3%～5%；⑤由染色體重排而導(dǎo)致，不足1%，僅有個(gè)案報(bào)道[6-7]。雖然AS的癥狀類(lèi)似，但因染色體異常形式不同，各型的臨床表現(xiàn)仍具有較大差異[8]。綜合分析，母源性染色體異常和突變型患兒的臨床表現(xiàn)較父源性單親二倍體和印記基因缺陷型更為嚴(yán)重；但也有部分突變型的AS患者臨床表現(xiàn)較輕，沒(méi)有出現(xiàn)癲癇、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，腦電圖檢查也顯示正常[9]。

2.2 AS的發(fā)病機(jī)制UBE3A基因異常在A(yíng)S的發(fā)病機(jī)制中具有舉足輕重的地位，該基因定位在染色體的15q11-q13，全長(zhǎng)101853 bp,其mRNA上有20個(gè)外顯子[10]。編碼的蛋白被稱(chēng)為E6相關(guān)蛋白（E6 associated protein，E6AP），屬于泛素蛋白連接酶E3家族一類(lèi)[11]，其作用主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一是充當(dāng)泛素蛋白連接酶，對(duì)目標(biāo)蛋白進(jìn)行泛素化修飾，通過(guò)蛋白酶體的降解作用調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)水平[12]；第二是定位在細(xì)胞核中作為甾醇類(lèi)激素受體的共激活因子來(lái)調(diào)節(jié)下游基因的轉(zhuǎn)錄[13]。RONCHI等[14]從人胎腦組織cDNA文庫(kù)中調(diào)取人UBE3A基因的全長(zhǎng)cDNA序列，并且將其克隆構(gòu)建入真核表達(dá)載體pEGFP-N1質(zhì)粒中，同時(shí)將增強(qiáng)綠色熒光蛋白（enhanced green fluorescent protein，EGFP）融入其中，研究顯示E6AP蛋白主要定位表達(dá)在早期神經(jīng)元的細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)之中，同時(shí)廣泛地存在于神經(jīng)元的樹(shù)突和軸突部位，隨著神經(jīng)元發(fā)育成熟，E6AP蛋白也會(huì)逐漸向細(xì)胞核內(nèi)聚攏。這提示E6AP蛋白可以維持神經(jīng)元的正常功能。ANDREWS等[15]認(rèn)為，UBE3A基因可以對(duì)部分單胺遞質(zhì)起到一定的調(diào)節(jié)作用，單胺遞質(zhì)與突觸可塑性動(dòng)態(tài)相關(guān)，所以是維持突觸功能正常的重要因素。

UBE3A基因異常會(huì)使得患者海馬、黒質(zhì)區(qū)的泛素蛋白連接酶減少甚至消失，從而整體上影響患者的神經(jīng)精神系統(tǒng)。針對(duì)AS的發(fā)病有幾種相關(guān)的假說(shuō)，列舉如下。

2.2.1 代謝型谷氨酸受體假說(shuō)GLADDING等[16]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，突觸部信號(hào)的傳導(dǎo)與代謝型谷氨酸受體（metabotropic glutamate receptors，mGluR）有關(guān)，mGluR數(shù)目增多會(huì)抑制神經(jīng)肌肉接頭突觸部信號(hào)的傳導(dǎo)，同時(shí)mGluR受到體內(nèi)MAPK/ERK和PI3K/AKT等分子信號(hào)通路的直接影響。UBE3A基因的缺失會(huì)使MAPK/ERK和PI3K/AKT信號(hào)通路異常激活，從而募集更多mGluR，抑制突觸部信號(hào)的傳導(dǎo)，引起癲癇或共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)精神癥狀[17]。但是目前也有學(xué)者對(duì)該假說(shuō)提出質(zhì)疑，他們認(rèn)為mGluR在A(yíng)S與非AS體內(nèi)具有相同水平[18]。

2.2.2 Na-K ATP酶假說(shuō)KAPHZAN等[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)增加UBE3A基因缺乏小鼠海馬錐體部神經(jīng)元內(nèi)Na-K ATP酶α1亞單位（alpha1 subunit of Na/K-ATPase，α1-NaKA）的表達(dá)會(huì)造成小鼠神經(jīng)元軸突始端（axon initial segment，AIS）蛋白積累，從而加重基因缺乏小鼠的智力缺陷和記憶障礙；下調(diào)α1-NaKA的量，AS的癥狀會(huì)有所減輕。目前關(guān)于為何增加α1-NaKA會(huì)導(dǎo)致AS癥狀加重的機(jī)制尚不得而知，可能與AIS蛋白累積會(huì)反饋性抑制突觸的興奮性有關(guān)，還可能與一些分子通路產(chǎn)生了新的作用蛋白有關(guān)[20]。

2.2.3 重組細(xì)胞骨架活性調(diào)節(jié)蛋白假說(shuō)在認(rèn)知功能方面，泛素蛋白連接酶E3涉及與突觸可塑性相關(guān)的某些靶向蛋白酶體降解。重組細(xì)胞骨架活性調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白(recombinant activity regulated cytoskeleton associated protein，Arc)作為E6AP的底物，一旦E6AP減少或缺失，迅速升高的Arc會(huì)通過(guò)AMPA型受體介導(dǎo)的自噬作用使突觸傳導(dǎo)能力減退。若Arc可以被泛素化修飾，則會(huì)有26 s蛋白酶體參與Arc的降解，AMPA介導(dǎo)的自噬作用將會(huì)受到抑制[21]。Arc對(duì)海馬區(qū)的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（long-term potentiation，LTP）誘發(fā)和維持至關(guān)重要，E6AP的減少或缺失導(dǎo)致LTP無(wú)法維持和軸突樹(shù)突數(shù)量減少，進(jìn)而海馬功能下降和突觸功能缺陷，最終患者會(huì)出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)、內(nèi)向等行為[22]。

2.2.4 γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體假說(shuō)在運(yùn)動(dòng)功能方面，UBE3A基因缺陷會(huì)使小腦顆粒細(xì)胞突觸外的緊張性抑制電流特異性減少。UBE3A基因控制著γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體1（γ-amino butyric acid transporter-1,GAT-1）的降解，該基因缺陷引起GAT-1過(guò)量，從而導(dǎo)致突觸內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（γ-GABA）濃度超載，小腦的浦肯野細(xì)胞功能活性也會(huì)因此而降低，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙。另外異常泛素化的浦肯野細(xì)胞會(huì)通過(guò)小腦-皮層網(wǎng)絡(luò)對(duì)大腦皮層的電活動(dòng)起到干擾效果，大腦功能同樣會(huì)有異常[23-24]。

3 AS的治療進(jìn)展

AS是一種神經(jīng)遺傳病，重在預(yù)防，產(chǎn)前的咨詢(xún)與遺傳學(xué)檢查必不可少。目前針對(duì)AS患兒的治療沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但是為了能夠提高患者生活自理能力，改善生活質(zhì)量，非常有必要進(jìn)行積極的治療，分子靶向治療是當(dāng)下AS治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。AS的治療大致分為常規(guī)非藥物治療、藥物治療、分子靶向治療等。

3.1 常規(guī)非藥物治療在常規(guī)非藥物治療中，飲食療法可以起到一定的作用，給予患病人群一定的、規(guī)律的飲食可以幫助其緩解癥狀，減輕AS的表現(xiàn)。最近也有新的證據(jù)反映周期性有規(guī)律的睡眠也可以適當(dāng)減輕AS人群神經(jīng)方面的表現(xiàn)[25]。

一些物理療法也能起到一定的效果，例如患兒的生活自理能力差，則可以采取行為療法進(jìn)行治療，提高他們的生活自理能力；同時(shí)還可以采取一些溝通輔具和康復(fù)訓(xùn)練改善他們的理解能力、語(yǔ)言能力、運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知能力等[26]。

3.2 藥物治療藥物治療是疾病治療必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)也是有效治療AS疾病的重要途徑，目前針對(duì)藥物治療的藥品有很多。GODAVARTHI等[27]發(fā)現(xiàn)使用常用的藥物如類(lèi)固醇再攝取抑制劑氟西汀可以幫助修復(fù)已損毀的糖皮質(zhì)激素傳導(dǎo)信號(hào)，同時(shí)上調(diào)神經(jīng)元間的正性清蛋白，能改善AS患兒的孤獨(dú)及內(nèi)向行為，該研究也認(rèn)為米諾環(huán)素可以改善AS患兒的語(yǔ)言功能與社會(huì)適應(yīng)能力。除此之外，“ω-3脂肪酸”可以幫助恢復(fù)損傷UBE3A基因下游失活的片段，在治療中也有一定效果[28]。針對(duì)AS患者而言，由于會(huì)表現(xiàn)出不同的癥狀，所以在用藥方面也必須具有針對(duì)性。對(duì)于重度發(fā)育遲緩并且伴有癲癇頻繁發(fā)作的患兒，如果采取單藥治療的方案，治療效果很差。為了能夠提高治療效果，必須要將抗癲癇藥物加入合并用藥的方案進(jìn)行治療。藥物治療只能減輕AS患者的癥狀，無(wú)法從源頭上治愈AS。

3.3 分子靶向治療分子靶向治療是目前研究的熱點(diǎn)，也是唯一可以治愈AS的方式，如何恢復(fù)失活的UBE3A基因是研究的大方向。DAILY等[29]認(rèn)為可以幫助恢復(fù)海馬區(qū)的E6AP表達(dá)來(lái)進(jìn)行治療，該研究將攜帶UBE3A基因的腺相關(guān)病毒（adeno-associated virus，AAV）載體AAV9注入到AS小鼠模型的海馬區(qū)部位，然后對(duì)其進(jìn)行觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)能夠檢測(cè)到泛素蛋白連接酶E3的表達(dá)，而且經(jīng)過(guò)治療后的小鼠，在學(xué)習(xí)能力方面也得到了明顯的改善。反義寡核苷酸（antisense oligonucleotides，ASO）可以有效地下調(diào)UBE3A基因反義轉(zhuǎn)路子（UBE3A antisense transcript，UBE3A-ATS）并且持續(xù)有針對(duì)性地激活大腦神經(jīng)元中沉默的UBE3A基因，不同位置的ASO下調(diào)UBE3A-ATS的程度一致，可能與一條長(zhǎng)非編碼RNA序列有關(guān)[30]，該RNA在UBE3A基因的失活中有重要作用。拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑如拓?fù)涮婵担╰opotecan）也可有效地下調(diào)UBE3A-ATS，保持父源性UBE3A基因的持續(xù)激活。但是與ASO有所不同，拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑不但會(huì)下調(diào)UBE3A-ATS，同時(shí)也會(huì)下調(diào)其他5種長(zhǎng)序列基因的表達(dá)（Nrxn3,Astn2,Pchd15,Csmd1, Il1rapl1），這可能會(huì)造成其他精神系統(tǒng)的癥狀[31]，所以在臨床使用時(shí)需要著重考慮。SUN等[32]發(fā)現(xiàn)雷帕霉素可以起到分子靶向治療的作用。UBE3A基因缺乏使小鼠的結(jié)節(jié)硬化復(fù)合物2型基因（tuberous sclerosis complex 2，TSC2）增多，TSC2的抑制物同樣在增多，在這種動(dòng)態(tài)平衡下，TSC2所調(diào)控的雷帕霉素機(jī)械性靶點(diǎn)（mechanistic target of rapamycin，mTOR）的兩種蛋白激酶亞單位出現(xiàn)不同變化，mTOR1不斷增多、mTOR2不斷減少。雷帕霉素為mTOR蛋白抑制劑，能夠逆轉(zhuǎn)mTOR1和mTOR2的變化，并進(jìn)一步改善AS小鼠的運(yùn)動(dòng)功能。

相對(duì)于其他治療方式，分子靶向治療更具有針對(duì)性、特異性，它的出現(xiàn)對(duì)提高AS的治療效果具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。但基于A(yíng)S疾病的倫理性與特殊性，目前的研究大都停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，離臨床轉(zhuǎn)化仍有一段距離。

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R748（

2016-11-26）

A（責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.012

☆國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81260231）

*南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（南昌330031）○☆

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