上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071)

王煒為 指 導(dǎo) 李如奎

李如奎治療動(dòng)脈粥樣硬化經(jīng)驗(yàn)*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071)

王煒為 指 導(dǎo) 李如奎

介紹李如奎用中醫(yī)藥治療動(dòng)脈粥樣硬化的臨床經(jīng)驗(yàn)。李師認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化源自內(nèi)生濁毒，當(dāng)以化濁解毒為治療大法，同時(shí)健脾疏肝，治病求本，臨證還需參詳濁毒，側(cè)重調(diào)整藥物用量，并通過(guò)臨床驗(yàn)案加以具體說(shuō)明。

李如奎 動(dòng)脈粥樣硬化 濁毒 驗(yàn)案 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

隨著世界人口老齡化的加劇，膳食結(jié)構(gòu)與飲食習(xí)慣的改變，動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)所引起的心腦血管病發(fā)病率居高不下且逐年遞增。動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，主要累及大中型動(dòng)脈，一旦發(fā)展到阻塞相應(yīng)動(dòng)脈腔，將導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官缺血或壞死，是引起急性冠脈綜合征、急性腦梗死等心腦血管病急癥的主要內(nèi)因，其致死、致殘率極高。如何有效防治動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生成為目前中西醫(yī)研究的熱點(diǎn)。

吾師李如奎教授系國(guó)內(nèi)知名神經(jīng)內(nèi)科疾病專家，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。李師出身于中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，博采眾方，有深厚的中醫(yī)功底。早年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)科的臨床、科研及教學(xué)工作，在中西醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐上都有很高造詣。擅長(zhǎng)運(yùn)用中西結(jié)合方法診治疾病，在動(dòng)脈粥樣硬化的診治方面，見(jiàn)解獨(dú)到，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，臨診抄方，受益匪淺。

病因病機(jī)，內(nèi)生濁毒

傳統(tǒng)中醫(yī)古籍中沒(méi)有“動(dòng)脈粥樣硬化”之名。有的醫(yī)家從病因出發(fā)，將其歸屬于中醫(yī)“痰濁”、“瘀血”等范疇；也有醫(yī)家根據(jù)本病的證候及變證等，將本病歸于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”、“胸痛”、“胸痹”、“真心痛”等門(mén)類中；還有醫(yī)家依其發(fā)病部位，將其命名為“脈痹”。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要病理基礎(chǔ)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)提出有脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、血栓形成學(xué)說(shuō)、內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)等[1- 2]。中醫(yī)學(xué)界對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)歸納起來(lái)有：其病因多與外邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、稟賦不足、年老體衰等有關(guān)；其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)則以痰濕、血瘀、氣滯多見(jiàn)；其病位主要與肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。

李師綜合古代醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，取其精華去其糟粕，提出了動(dòng)脈粥樣硬化源自于人體之內(nèi)生濁毒?！皾帷钡母拍钤缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！薄鹅`樞·血絡(luò)論》云：“陽(yáng)氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁?！薄督饏T要略》則云：“清邪居上，濁邪居下?！焙笫馈峨s病源流犀燭》也指出：“濁病之原，大抵由精敗而腐者居半?！本f(shuō)明濁既是水谷精微，又會(huì)在一定條件下轉(zhuǎn)化為污濁之物。李師也認(rèn)為“濁”化生于人體，原能為五臟六腑及肢體百骸提供能量物質(zhì)，但過(guò)猶不及，由于現(xiàn)代人生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的不合理，攝入過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，超過(guò)了臟腑的代謝能力，水濕痰瘀漸生，或單獨(dú)或相合而為穢濁之邪，濁邪內(nèi)聚，淤積脈道，氣血運(yùn)行不利，百病叢生。

“毒”的概念古人也有不同程度的論述?！端貑?wèn)·刺法論》云“五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，從病因的角度解釋了毒的含義?！督饏T要略心典》云“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，是從病機(jī)角度解釋了毒。而李師則將“濁”與“毒”相合并稱，濁是人體內(nèi)生的一切穢濁之邪，水、濕、痰、瘀之濁，其本就纏綿難愈、易積難解，若再遇風(fēng)寒暑濕燥火，濁聚成毒，濁毒留居，則更加深重難治。因此內(nèi)生濁毒能對(duì)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽(yáng)造成更為嚴(yán)重的損害，這也解釋了為何動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)累及全身，變生多病，甚則病兇命危。

治療大法，化濁解毒

李師認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化源自于內(nèi)生濁毒，并且濁毒為害貫穿疾病的始終，因此化濁解毒乃治療動(dòng)脈粥樣硬化之大法。李師早年臨證時(shí)就感悟到神經(jīng)系統(tǒng)中的某些疾病是由毒邪引起的，毒邪致病依其來(lái)源不同可分為外毒和內(nèi)毒。李師認(rèn)為與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的外毒主要是現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境污染、廢氣污水、化肥農(nóng)藥、化工制品、輻射危害等。對(duì)于內(nèi)毒的理解，李師認(rèn)為飲食失宜、七情內(nèi)傷、勞逸失度、年老體衰等致臟腑功能失調(diào)，形成水濕痰瘀等病理產(chǎn)物，交織互結(jié)，而生內(nèi)毒。因此李師在神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨證治療中尤其重視“從毒論治”。

但對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化之濁毒，李師認(rèn)為解毒之先首應(yīng)化濁，濁邪得化則毒無(wú)所生亦無(wú)所依，化濁解毒重在化濁。李師經(jīng)常使用的治法有“利濕化濁”、“化痰降濁”、“活血化瘀”、“清熱解毒”，臨證時(shí)再根據(jù)患者體內(nèi)濁毒偏勝不同而有所側(cè)重。利濕化濁喜用土茯苓、豬苓、澤瀉；化痰降濁喜用半夏、瓜蔞，同時(shí)配合使用枳實(shí)、厚樸、萊菔子等消積導(dǎo)滯之品；活血化瘀常用丹參、蒲黃，若瘀濁較重則用地龍、僵蠶、全蝎等蟲(chóng)類剔絡(luò)之品；清熱解毒首選黃連，合并有熱盛內(nèi)結(jié)、腑氣不通者選用黃芩、黃柏、大黃、虎杖，當(dāng)熱毒過(guò)盛則選用忍冬藤、連翹、秦皮、白頭翁。

治病求本，健脾疏肝

濁原是水谷精微中濃濁的部分，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō):“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！碑?dāng)脾胃運(yùn)化失司，水谷精微無(wú)法上歸于肺下輸膀胱，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能輸布全身，內(nèi)積過(guò)盛，則精微之濁變生水濕痰瘀之穢濁，因此化濁一定要健運(yùn)脾胃。李師常用白術(shù)、茯苓、澤瀉等淡滲利濕之品，健脾助運(yùn)，或用藿香、佩蘭、木香、陳皮等芳香化濕，醒脾健運(yùn)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充正氣足則脾胃運(yùn)化正常，濁毒無(wú)從而生。

西醫(yī)學(xué)脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)認(rèn)為高血脂是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立重要危險(xiǎn)因素[3]。形態(tài)學(xué)上的肝臟在脂蛋白的合成、分泌、清除中均居于中心地位。肝臟作為脂質(zhì)代謝的中心，在內(nèi)源性和外源性脂質(zhì)代謝中均發(fā)揮著重要作用，肝臟的脂質(zhì)代謝水平直接反映著人體血液中血脂及脂蛋白代謝的水平[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄，肝的疏泄功能正常，全身氣機(jī)暢達(dá)，也有助于脾升胃降。唐容川《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，不僅可直接造成脂質(zhì)的生成和輸布障礙，引起氣血運(yùn)行異常，還可影響后天脾胃納運(yùn)，三焦氣化，進(jìn)而導(dǎo)致水濕痰瘀之濁毒內(nèi)生。此外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，肝臟是重要解毒器官，肝生理功能異常時(shí)，可影響到泄?jié)峤舛竟δ?，故李師認(rèn)為在動(dòng)脈粥樣硬化治療中必須適當(dāng)加入疏肝柔肝之品，常用的有白蒺藜、郁金、川芎、香附、柴胡。

降濁消斑方是李師治療動(dòng)脈粥樣硬化的經(jīng)驗(yàn)方，方由生白術(shù)、佩蘭、土茯苓、白蒺藜、郁金、黃連等藥物組成?！侗静輩R言》云：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之。”方中生白術(shù)燥濕健脾，消痰飲、退水腫，運(yùn)化水濕，轉(zhuǎn)輸精津，使水精四布是為君藥。佩蘭善芳香醒脾而除中州陳腐穢濁之氣，土茯苓善甘淡滲利而解毒除濕，兩藥共用助君藥利濕化濁解毒而為臣。白蒺藜疏肝理郁，行氣活血，肝木得疏，脾土得運(yùn)，亦為臣藥。郁金既入血分又入氣分，入血分能行血涼血，入氣分可行氣解郁，氣血暢則瘀毒解。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，正如《本草正義》云：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無(wú)不治之?！比郊骖櫵疂裉叼龇x濁之邪，共湊化濁解毒之效。

醫(yī)案舉隅

1.頸動(dòng)脈硬化癥

蔣某，女，66歲。2015年12月8日初診。反復(fù)頭暈2年，加重1月。

2015年11月6日上午在路上行走時(shí)突發(fā)頭暈，惡心伴嘔吐一次，至外院急診，查頭顱CT示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞、老年腦(腦萎縮)。血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、血電解質(zhì)均正常，血脂示總膽固醇6.76mmol/L，甘油三酯2.58mmol/L，低密度脂蛋白4.33mmol/L，頸部血管超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成(右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處見(jiàn)多枚強(qiáng)回聲，大者長(zhǎng)徑3.5mm；左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)一混合回聲，長(zhǎng)徑9mm，厚度2.3mm)。急診予靜滴長(zhǎng)春西汀注射液3天，頭暈仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂形笣儭⒅靖尾∈?。平素時(shí)有頭暈，頭部昏重，神疲倦怠，多思多慮，口苦泛酸，食少納呆，二便尚調(diào)，夜寐不安。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，舌質(zhì)稍紅，舌苔黃膩，脈象細(xì)弦。西醫(yī)診斷：頸動(dòng)脈粥樣硬化癥、腔隙性腦梗塞、高脂血癥。中醫(yī)診斷：眩暈病。中醫(yī)辨證：脾虛肝郁，濕熱化毒。治法：健脾化濕，疏肝解郁，清熱解毒。處方：降濁消斑方加減。藥用：生白術(shù)18g，佩蘭9g，土茯苓30g，白蒺藜9g，廣郁金9g，黃連3g，連翹9g，秦皮9g，桑葉9g，白鮮皮15g，蘆根9g，桑椹15g，海螵蛸9g。7帖，每日1帖，水煎，分2次溫服。

二診：2015年12月22日?；颊咦孕虚T(mén)診抄方1次，刻下頭暈、神疲乏力仍有，但口苦泛酸明顯好轉(zhuǎn)，胃納如前，二便調(diào)，夜寐轉(zhuǎn)安。查舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃膩，脈細(xì)弦。原方改生白術(shù)27g，白蒺藜18g，加生山楂18g，枳實(shí)9g。續(xù)服14帖。

三診：2016年1月5日?；颊攥F(xiàn)下頭暈減輕，乏力改善，納谷轉(zhuǎn)馨，口苦泛酸無(wú)反復(fù)，大便偏稀，夜寐安。查舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。原方去黃連、白鮮皮、秦皮，加茯苓15g。續(xù)服14帖。

按：患者以眩暈為主訴前來(lái)就診，頭昏頭重，倦怠納呆，舌苔厚膩，符合眩暈病痰濕中阻證的特點(diǎn)，但李師并未依中醫(yī)眩暈病進(jìn)行論治，而是結(jié)合實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，按動(dòng)脈粥樣硬化癥進(jìn)行辨治。李師認(rèn)為患者除了眩暈，尚有脂肪肝、血脂代謝異常、腦血管病，應(yīng)從整體、從病理本質(zhì)把握患者病情，動(dòng)脈粥樣硬化更能反映患者病情實(shí)質(zhì)。此患者脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，水精不布，氣血不利，日久化熱成毒，濁毒留置，發(fā)而為病。處方用藥以降濁消斑方加減，方中生白術(shù)、佩蘭、土茯苓健脾化濁，白蒺藜、郁金疏肝解郁，清熱活血，患者火熱之象明顯，雖一味黃連不能清其熱解其毒，故又加用連翹、秦皮、白鮮皮以清熱燥濕，瀉火解毒。待火熱之象消退立即減量撤藥，但化濁之法始終貫穿治療前后，濁邪得化則毒無(wú)所生亦無(wú)所依。

2.下肢動(dòng)脈硬化癥

朱某，男，68歲。2015年8月28日初診。雙下肢乏力半年，加重2月。

2015年2月初患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力，不耐久行久站，外院曾查腰椎CT示腰椎退行性改變，行針灸推拿治療均未見(jiàn)效。2月前因下肢乏力加重，左側(cè)為甚伴麻木，至本院查下肢動(dòng)脈超聲示雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成(右股總動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)一混合回聲，長(zhǎng)徑11.7mm，厚度2.4mm，左股總動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)一混合回聲，長(zhǎng)徑8mm，厚度1.8mm，左側(cè)腘動(dòng)脈多發(fā)斑塊，狹窄>50%)。患者有高血壓30余年，最高210/120mmHg，5年前曾有腦出血病史，經(jīng)治療未遺留有后遺癥，住院期間發(fā)現(xiàn)糖尿病，長(zhǎng)期口服降糖藥但控制不良。平素患者時(shí)有頭暈頭痛，胸悶痰多，左下肢重著麻木，發(fā)涼怕冷，胃納一般，二便尚調(diào)，夜寐欠安。查左小腿皮色發(fā)白，膚溫偏低，舌質(zhì)黯，舌苔白膩，脈象弦滑。西醫(yī)診斷：下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥、高血壓III級(jí)(很高危)、2型糖尿病、腦出血后。中醫(yī)診斷：脈痹。中醫(yī)辨證：痰瘀互結(jié)，濁毒阻絡(luò)。治法：化痰行瘀，解毒通絡(luò)。藥用：半夏9g，生白術(shù)18g，茯苓18g，陳皮9g，全瓜蔞18g，蒼術(shù)9g，厚樸6g，天麻9g，生蒲黃9g(包)，丹參9g，赤芍12g，甘草6g。7帖，每日1帖，水煎，分2次溫服。

二診：2015年9月4日?；颊邚?fù)診訴頭暈頭痛略有減輕，但下肢乏力麻木怕冷無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，口干，胃納一般，二便調(diào)，夜寐不安。查舌質(zhì)黯，舌苔白膩，脈象弦滑。原方改半夏15g，生白術(shù)27g，去赤芍，加僵蠶9g，蘆根18g，遠(yuǎn)志9g。續(xù)服14帖。

三診：2015年9月18日?；颊攥F(xiàn)下頭暈頭痛胸悶偶作，下肢麻木逐漸減輕，夜寐轉(zhuǎn)安。查舌質(zhì)黯，苔薄白膩，脈細(xì)弦。原方續(xù)服14帖。

按：患者罹患多種內(nèi)科疾病，但仍嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，脾運(yùn)失健，運(yùn)化不及，聚而成濕，濕聚成痰，滯留血中，痰瘀互結(jié)，濁毒阻絡(luò)，脈行不暢，發(fā)為脈痹。《內(nèi)經(jīng)》云:“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰，故治痰先健脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣?！狈街羞x用白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)健脾燥濕，半夏、瓜蔞豁痰化濁，陳皮、厚樸理氣化痰?！夺t(yī)學(xué)正傳》云: “津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”因此配合生蒲黃、丹參、赤芍等化其瘀血，通其血脈，諸藥合用共奏健脾祛痰、行瘀通脈、化濁解毒之效。

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LI Ru-kui′s Experiences on Treating Atherosclerosis

WANG Wei-wei, LI Ru-kui(Director)

(Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200071, China)

To introduce LI Ru-kui′s clinical experiences on atherosclerosis by traditional Chinese medicine treatments. LI considers atherosclerosis stems from inner feculence and toxin. Thus the remedy is going to be dissolving feculence and resolving toxin. Fortifying the spleen and soothing the liver should be taken into account at the same time, because it′s necessary to seek the root of diseases. While in clinical use, we need to adjust the dosage of medication according to the primary pathogeny to expound the principles through effective cases.

LI Ru-kui; atherosclerosis; turbid toxin; effective cases; renowned doctors′ experiences

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：ZY13.NBK01)

R249

A

1006- 4737(2017)03- 0046- 04

2017- 03- 07)