王寶云，楊嵌，王世宇

·藥事管理·

我國就醫(yī)模式的影響因素分析

王寶云，楊嵌，王世宇

基于我國大醫(yī)院就診負荷量過重，基層醫(yī)院卻門可羅雀的矛盾，針對患者偏向任何疾病都到大醫(yī)院的就醫(yī)模式導致醫(yī)療資源極大浪費的問題，眾多學者對就醫(yī)模式的影響因素進行了大量的研究。本文梳理了就醫(yī)模式影響因素的相關研究，歸納了眾研究的研究視角和研究結論，分析了就醫(yī)模式的影響因素，探索了就醫(yī)模式研究存在的不足，為我國就醫(yī)模式政策的完善和推進提供了參考和建議。

就醫(yī)模式；影響因素

就醫(yī)模式是病人在就醫(yī)開始之前對不同類型、等級醫(yī)院選擇，以及不同醫(yī)療服務方式的選擇。通俗來說就是，患者選擇在哪兒就醫(yī)，選擇哪個醫(yī)生[1]，國內的文獻通常定義為就醫(yī)行為。

在就醫(yī)過程中，患者可以選擇到綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及私人診所等不同類型醫(yī)療機構就診，另外也可以選擇去藥房買藥進行自我醫(yī)療，而不同的就醫(yī)選擇產生的治療效果、對醫(yī)療服務的利用情況明顯不同[2]。居民就醫(yī)行為是一系列主觀同客觀因素交叉影響的結果[3]。在醫(yī)療資源都有限的情況下，怎樣更好的進行醫(yī)療資源的配置，最重要的就是能否照顧到廣大中低收入者的利益跟患者對于就醫(yī)模式的選擇密切相關，因此有必要了解患者就醫(yī)模式的影響因素。

1 就醫(yī)模式影響因素的研究現(xiàn)狀

1.1主要從疾病類別角度分析的就醫(yī)模式影響因素

由于每種疾病都有其特殊的表現(xiàn)形式，并且患者由于自身身體條件的不同，同一種疾病也可能會存在不一樣的癥狀表征，因此許多學者從不同類型疾病的角度來探究就醫(yī)模式的影響因素。袁小蘭等[4]通過便利抽樣法研究影響慢性阻塞性肺疾病患者就醫(yī)行為的主要因素有：職業(yè)、健康狀況自評、體檢情況、知曉途徑、是否患慢支或肺氣腫兩年以上、有無咳嗽咳痰、呼吸道感染史、被動吸煙情況、居住地、就醫(yī)費用來源。張本等[5]將成都市社區(qū)慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者衛(wèi)生服務利用的影響因素研究分為門診、住院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心三部分，首先門診就診的主要因素為年齡、患者種類、對疾病的態(tài)度、病情嚴重程度和醫(yī)療負擔形式；影響COPD 患者住院與否的主要因素有職業(yè)、患者種類、病情嚴重程度、醫(yī)療費用負擔形式與家人態(tài)度；文化水平、收入、職業(yè)、對疾病的態(tài)度以及醫(yī)療費用負擔形式則是影響COPD 患者到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的主要因素。郭文芹等[6]對農村慢性病患者的研究發(fā)現(xiàn)患者的自感健康狀況、居住地與就醫(yī)機構的距離、是否報銷及家庭經濟收入水平影響著農村慢性病患者的就醫(yī)行為。王寧和王寶華[7]對農村地區(qū)上消化道癌癥患者住院就醫(yī)行為的研究顯示文化程度、婚姻狀況、本人是否知情、病情進展是影響患者住院就醫(yī)的主要影響因素。吳成躍等[8]對功能性消化不良患者的調查研究發(fā)現(xiàn)影響患者就診于不同級別醫(yī)院的因素，可能包括癥狀發(fā)作頻率、情感障礙, 以及醫(yī)療費用等。熊理守[9]等學者研究腸易激綜合征患者的就醫(yī)行為的研究發(fā)現(xiàn)，每次腹痛持續(xù)時間較長和腸外癥狀是影響其就醫(yī)的因素，就醫(yī)偏好對患者是否就醫(yī)也有一定影響。胡屹[10]等學者針對蘇北農村地區(qū)縣級醫(yī)院門診慢性咳嗽患者的研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)和醫(yī)療保險是影響慢性咳嗽患者就醫(yī)行為和醫(yī)療可及性的重要因素。高潔[11]等學者對于Ⅱ型糖尿病膀胱過度活動癥（OAB）患者的研究表明受教育程度、Charlson合并癥指數(shù)、糖化血紅蛋白、OAB癥狀困擾是OAB求醫(yī)行為的獨立影響因素。陳國等[12]對銀屑病患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者對自身疾病的認知程度，醫(yī)生，醫(yī)療廣告以及患者周圍人群都是左右著患者選擇就診場所的重要因素。王文蘭等[13]對社區(qū)老年視覺障礙患者的研究表明影響就醫(yī)行為的主要因素有文化程度、眼保健知識、醫(yī)療費用支付方式及承受能力等。蔡飛躍等[14]對深圳市代謝綜合征（MS） 患者的研究發(fā)現(xiàn)微觀因素、中間因素、外層因素和宏觀因素是MS 患者就醫(yī)行為的影響因素。

1.2 主要從就醫(yī)人群角度分析的就醫(yī)模式影響因素

患者的就醫(yī)模式除了跟自身疾病特點有關，也會受到環(huán)境的影響，因此也有不少學者針對不同就醫(yī)人群的角度來研究就醫(yī)模式的影響因素。根據(jù)人群社會文化的特點，不同人群就醫(yī)模式影響因素也不同。

首先對于農村居民就醫(yī)模式影響因素的研究是較多的，李湘君[15]對江蘇農村居民就醫(yī)行為影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，農村居民就醫(yī)行為受到年齡、個人疾病認知、收入情況以及新農合制度四個方面因素的影響。王越等[16]對山西省某縣農村居民就醫(yī)行為及影響因素的研究提出，影響農村居民就醫(yī)行為的因素除了年齡、文化程度等基本情況外，還應該關注新農合分級診療制度的影響。賈清萍等[17]對于農村居民的研究發(fā)現(xiàn)，農村醫(yī)院醫(yī)療技術水平對農村居民就醫(yī)行為影響最大，農村就醫(yī)方便性僅次于農村醫(yī)院醫(yī)療技術水平，再次是農村醫(yī)院醫(yī)療設備。江洪濤等研究指出醫(yī)療服務的可及性影響了醫(yī)療機構的選擇，距離可及性直接影響農村居民的就醫(yī)行為[18]。

另外，其他人群就醫(yī)模式影響因素也有多種視角。曹玲[19]研究發(fā)現(xiàn)，天津市社區(qū)居民就醫(yī)行為模式的影響因素主要為以下兩個方面：一是外部原因，包括參加的醫(yī)療保險制度和交通是否便利；二是居民內部原因， 包括認為病情輕，不用就診等非理性就醫(yī)觀念，對大醫(yī)院過分依賴，對社區(qū)醫(yī)療缺乏了解和信任。馮桂平[20]的研究證實流動人口醫(yī)療機構選擇行為的影響因素中排在首位的是醫(yī)療服務費用水平，其次是醫(yī)療技術水平、醫(yī)療安全和醫(yī)療機構就診的方便性。陳伏生等[21]對武警某部官兵就醫(yī)行為的調查研究發(fā)現(xiàn)，疾病特征（疾病結構、自感嚴重程度），衛(wèi)生機構（技術水平、服務質量），就醫(yī)便利程度（就醫(yī)距離、費用分擔）三個方面影響官兵就醫(yī)行為。張黎[22]的調查研究發(fā)現(xiàn)山東省城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為受年齡、收入、受教育程度和健康狀況等多種因素的影響。王建國等[23]對長春離休人員就醫(yī)行為影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，在更注重健康和更注重醫(yī)療費用這兩個不同就醫(yī)關注點上，離休人員生病首選看病方式差別有統(tǒng)計學意義，更關注健康的離休人員選擇門診作為就醫(yī)首選的要高于更注重醫(yī)療費的離休人員。韓曉丹、金新政[24]對于武漢市城區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)影響老年人選擇醫(yī)療機構的因素主要是距離近、交通方便、醫(yī)療水平高、信譽好、醫(yī)療服務人員態(tài)度好、服務價格合理等；而老年人患病未就醫(yī)的主要影響因素是自感病情不嚴重，其次是經濟負擔。陳露、王悅[25]對老年居民就醫(yī)行為的研究發(fā)現(xiàn)老年居民就醫(yī)行為的影響因素主要有自我診斷能力、受教育程度及社會醫(yī)療保障制度等。姜浩然[26]的研究表明，城市社區(qū)老年群體就醫(yī)行為受到機構服務能力、距離、費用、就醫(yī)過程等多方面因素影響。葛彩英[27]的研究認為，盡管影響社區(qū)居民就醫(yī)的因素很多，但主要的因素仍可概括為兩個方面，即醫(yī)院的醫(yī)療服務質量和個人的經濟狀況，其中個人的經濟支付能力是決定性的影響因素。李敏敏[28]針對大學生的研究發(fā)現(xiàn)大學生的就醫(yī)行為的影響因素有性別、專業(yè)，在醫(yī)學專業(yè)和非醫(yī)學專業(yè)的大學生中就醫(yī)行為有明顯差異，另外還有醫(yī)療費用等。黃緒瓊[29]等學者對廣州市兒童的研究發(fā)現(xiàn)其就醫(yī)行為受到兒童年齡、距離、交通方便情況、有無醫(yī)保、醫(yī)療水平的影響。王維維[30]對徐州市拾荒者的研究發(fā)現(xiàn)其就醫(yī)行為受到自身情況、經濟水平的影響。印愛平，白雪[31]對城市與農村腫瘤病人就醫(yī)行為的做了比較分析，認為城市病人選擇首診醫(yī)療機構的主要原因是服務質量和價格便宜；農村病人可能由于醫(yī)療費用支付能力有限，更關注醫(yī)院的服務質量和診療價格。

2 就醫(yī)模式影響因素的分析

2.1 患者的基本特征

不同基本特征賦予個體不同的社會意義，是考察群體層面就醫(yī)行為的重要指標[32]。首先是性別，由于男女生理和心理條件不同、思維方式也不同，不同的性別患病后身體不適感的敏感性和耐受度存在一定差異，可能是導致性別成為就醫(yī)行為影響因素的主要原因，這在老年群體和大學生群里的影響尤為顯著。也有研究顯示出農村地區(qū)女性的就醫(yī)比例顯著低于男性，但另一個研究則顯示女性衛(wèi)生服務的利用程度要高于男性[4]。

其次是年齡因素。個體的年齡越大，相應地患病概率增加，尤其是高血壓、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病，這是由于老年人身體機能下降，器官老化，代謝減慢，抵抗力下降，對醫(yī)療服務的利用程度比年輕人更多。例如在門診和住院模式中，老年群體比年輕群體更多，在患一般疾病方面，成年的年輕群體更傾向于家居模式。有研究就表明[5]，年齡高的患者對門診服務的利用率高于年齡低的患者，該人群求助于門診的次數(shù)也相對較多。趙文曉等[33]發(fā)現(xiàn)選擇大醫(yī)院就診的居民中，以兒童及老年人居多。陳莉軍等[34]的研究也證實20歲以下和60歲以上的居民趨于選擇大醫(yī)院就診。

職業(yè)與收入也是患者就醫(yī)模式的重要影響因素，被多數(shù)研究者認為是就醫(yī)行為的保護性因素，支付能力的高低體現(xiàn)了對于衛(wèi)生資源的支配權利[35]。對于職業(yè)因素，有研究就表明機關單位人員和農民在生病時會首先選擇小診所就醫(yī)，而商人、工人、學生和從事其他職業(yè)的居民則選擇去大醫(yī)院看病[36]。職業(yè)因素可能決定了收入情況，收入高的患者相較收入低的患者來說，就醫(yī)積極性更高，并且更傾向于大醫(yī)院，住院時間也比收入低的患者更長，而多數(shù)收入低的患者只有在患重大疾病時才會去大醫(yī)院就診。吳婷等[32]提出，收入不均衡，使得一部分患者的醫(yī)療可及性降低。

另外文化程度也有一定的影響，有調查研究表明，隨著文化程度的增高，居民選擇大醫(yī)院的比例增高[34]。文化程度高的患者更多選擇級別高的醫(yī)院就診，可能跟患者的形成的就醫(yī)觀念和對疾病的認知有關，在出現(xiàn)癥狀的時候能否合理的選擇就醫(yī)模式，文化程度在其中產生一定的影響。有學者認為[37]，教育水平的提高會增進人們對健康以及醫(yī)療知識的了解，增強個人對自身健康狀況的關心，學歷越高，認知能力越強，自我保健意識也越強，就診率越高。另外，文化程度也跟職業(yè)和收入相關聯(lián)，這種互相影響是多方面的。

2.2 疾病的緩急程度

病情嚴重程度在慢性病患者就醫(yī)模式選擇中有很大影響，起病的緩急對生活的影響程度不同，在患者對就醫(yī)模式的選擇起到決定性作用，大多數(shù)人都是在自我感覺不嚴重時會選擇不就醫(yī)或者去基層衛(wèi)生服務機構就診，而當身體出現(xiàn)不適癥狀較大的影響了日常生活時，會選擇級別較高的醫(yī)院，甚至選擇住院，當然，這也跟醫(yī)師的判斷有關系。蔣敏發(fā)現(xiàn)慢性病患者更愿意考慮方便、價格便宜的因素到基層醫(yī)院就醫(yī)，急診患者多數(shù)愿意考慮候診時間短、醫(yī)院醫(yī)療水平高的因素到較高級別醫(yī)院就醫(yī)，對于疾病類型不明確的患者更愿意考慮醫(yī)療水平高到更高級別的醫(yī)院就醫(yī)[38]。楊哲等[39]、張蔚湜[40]、牟俊霖[41]發(fā)現(xiàn)疾病越嚴重，人們越傾向于就診，而不是自我醫(yī)療[32]。

2.3醫(yī)療費用的負擔形式

醫(yī)療費用負擔形式對就醫(yī)模式選擇的影響顯著。隨著政策的推進，政府在加大醫(yī)保的投入上下了功夫，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率逐漸加大，基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，除此之外，還有商業(yè)保險，另外，仍然存在部分患者的醫(yī)療費用負擔形式為自費。自費人群的比例雖然在逐年降低，但是對這部分人來說，醫(yī)療可及性低，看病難，看病貴的情況依然存在。對患者來說，有無醫(yī)保在很大程度上決定了其就醫(yī)模式。有學者認為[42]，就醫(yī)的自付比例與大醫(yī)院尚未拉開明顯差距與社區(qū)衛(wèi)生服務機構門庭冷落、資源閑置有一定關系。郝靖等學者[43]對醫(yī)療保險制度對就醫(yī)模式選擇的影響做了詳細的分析。吳婷[44]等研究者發(fā)現(xiàn)，居民就醫(yī)在三甲醫(yī)院有很高傾向性，且在較重疾病上更為明顯，患病不就醫(yī)的情況一定程度上仍然存住；享受社保的人群會傾向于大醫(yī)院以更大機會獲得保險賠償。

2.4 心理因素

對疾病的態(tài)度，重視程度，忌醫(yī)心理的存在等心理因素都對就醫(yī)模式有一定的影響，這些因素也受到了包括社區(qū)環(huán)境、家屬觀念和宗教信仰等的影響。高其法[45]認為，患者的行為心理因素是造成就醫(yī)集中的重要原因，具體包括參照點的選擇與偏好逆轉、損失厭惡和風險規(guī)避、框架效應與啟發(fā)式偏向、心理賬戶、敏感度遞減等。Brundisini F等[35]運用文獻研究法評估了北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭農村以及偏遠地區(qū)的慢性病患者的就醫(yī)需求，提出地區(qū)歸屬感同自力更生的氛圍使得他們對城市醫(yī)療產生了抵觸心理，從而放棄遠距離的就醫(yī)需求，進而選擇自我醫(yī)療。環(huán)境的影響也是不容忽視的，農民群體長久以來存在的“小病拖，大病扛”心理導致患者常選擇家居模式，進行自我醫(yī)療。家屬的觀念也通常左右患者對就醫(yī)模式的選擇，對于老年人來說，患病后對于就醫(yī)地點、就醫(yī)模式的選擇幾乎都由子女來決定，同樣，兒童也是由父母來做決定。

2.5 醫(yī)療水平

尤其是醫(yī)療機構的技術水平，是患者在罹患大病時考慮的主要因素。楊建南等[5]研究發(fā)現(xiàn)患者首選到高級別醫(yī)院就醫(yī)主要考慮的因素是其醫(yī)術好、設施好、名氣大；首選到較低級別醫(yī)院就醫(yī)主要考慮的是其價格合理、看病簡便、服務好。杜元太等[46]學者通過問卷調查的方式研究門診患者就醫(yī)的行為方式發(fā)現(xiàn)，患者選擇醫(yī)院往往較為看重醫(yī)院的技術水平、服務質量、醫(yī)院聲譽和就醫(yī)環(huán)境等。同樣，李亞靜[47]在調查鎮(zhèn)江市慢性病患者就醫(yī)行為現(xiàn)狀的研究顯示選擇三級綜合醫(yī)院的患者主要原因在于信任大醫(yī)院的醫(yī)療水平。由此可見，對外部因素影響的分析提示醫(yī)院核心的競爭力始終是醫(yī)療技術，除此之外，醫(yī)院也應提高自身服務質量，保持舒適的就醫(yī)環(huán)境來為患者更優(yōu)質的醫(yī)療服務。

2.6 衛(wèi)生政策

衛(wèi)生政策也或多或少的對就醫(yī)模式產生影響，鄭振佺等[48]學者調查研究醫(yī)改前后職工的就醫(yī)行為，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障制度改革可影響人們就醫(yī)行為。就新農合對患者就醫(yī)行為影響的研究則較多。孫曉敏和年新穎[49]通過調查新農合制度對福建省五地區(qū)農民就醫(yī)觀念和行為影響發(fā)現(xiàn)，隨著新農合制度的實施，不同年齡、不同文化程度以及當?shù)氐慕煌ㄇ闆r地區(qū)的農民在就醫(yī)路線選擇以及生病后的態(tài)度都受到了新農合的影響。李湘君等使用平均處理效應的倍差估計模型實證分析了我國新型農村合作醫(yī)療制度對農民就醫(yī)行為及健康產生的影響。王海鵬等[51]研究了新醫(yī)改對農村糖尿病患者就醫(yī)行為的影響。還有張體華和田慶豐[52]的調查，研究新型農村合作醫(yī)療對鄭州市農民就醫(yī)行為的影響，發(fā)現(xiàn)新農合實施前后相比，農民及時就醫(yī)行為及住院情況的差異具有統(tǒng)計學意義。徐青等[31]通過調查顯示，被調查者在參加了新農合后較參合前更加傾向于選擇級別較高的醫(yī)療機構，參加了新農合的患者更加傾向于“轉診”到高級別的醫(yī)院。由此可見，新型農村合作醫(yī)療制度實施以來，確實在減輕農民醫(yī)療負擔、保障農民獲得基本衛(wèi)生服務、分擔農民疾病的風險、緩解農民因病致貧和因病返貧等方面發(fā)揮了積極的作用。

2.7 就醫(yī)距離

也有大量的患者認為距離因素對就醫(yī)模式的選擇來說至關重要，對于那些行動不便的老年人來說更是如此。有學者提出[26]由于社區(qū)服務發(fā)展的不平衡，城市偏遠地區(qū)或郊區(qū)就醫(yī)地點距離較遠，交通不便仍成為老年人就醫(yī)困難的主要原因。

另外，醫(yī)療機構的收費水平也受到了不同群體重點關注，陳莉軍等[34]學者的研究就表明收費水平是濟南市區(qū)和城鄉(xiāng)結合部居民就醫(yī)的考慮因素。

3 討論

通過查閱大量的文獻對就醫(yī)模式影響因素進行分類討論發(fā)現(xiàn)，任何一項因素都不是單獨作用的，他們共同影響著患者的就醫(yī)模式。不同的病癥，各種因素作用的重要程度也有所不同。國內的實證研究開展較廣泛，而對于就醫(yī)模式理論體系的構建較少，任何疾病從起病，就醫(yī)，治療，再到康復每個階段都有其各自的特點，影響因素也是不同的，對于這一整套的理論體系目前在國內還沒有形成共識，研究者應在這方面加強研究。

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（責任編輯：何瑤）

Analysis of the influencing factors of medical mode in China /

WANG Bao-yun, YANG Qian, WANG Shi-yu//(School of>Pharmacy, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 611137,Sichuan)

Based on the contradiction between medical work overload of large hospitals and primary hospitals have few patients in China, aiming at the problem of the medical model that patients tend to go to large hospitals which cause waste of medical resources, many scholars have conducted a lot of research on the in fl uencing factors of medical model. This paper reviews the relevant research of in fl uencing factors of medical model and summarizes the research perspective and the conclusion, and analyzes the in fl uencing factors of medical model to explore the lack of medical model research. The paper provides the reference and suggestion for the perfection and advancement of our medical policy.

Medical model；in fl uencing factors

R 288

] A

] 1674-926X(2017)02-018-05

成都中醫(yī)藥大學藥學院，四川 成都 611137

王寶云，在讀碩士生，主要從事藥事管理研究Tel:18782981027 Email:413622043@qq.com

王世宇，教授，主要從事藥事管理研究Tel:13708051074 Email:497217505@qq.com

2016-08-15