金思佳 胡平新 魯盈

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

魯盈分期辨治痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

金思佳1胡平新1魯盈2#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

痛風(fēng) 魯盈臨 床經(jīng)驗(yàn)

痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙、血尿酸生成增多或排泄減少而引起的代謝性疾病，主要見于中老年男性，其發(fā)病基礎(chǔ)是高尿酸血癥，不良飲食結(jié)構(gòu)是引起血尿酸增高的重要因素，病理機(jī)制主要是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔沉積，臨床以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為特征性表現(xiàn)，久治不愈可有痛風(fēng)石形成，甚或損及腎功能。魯盈主任中醫(yī)師，從事腎臟及風(fēng)濕免疫性疾病的臨床和研究工作30年，她認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)病主要與痰濕、瘀血相關(guān)，且纏綿難愈，后期將損及脾腎，根據(jù)痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)應(yīng)予分期論治，并重視中西互參，臨證時(shí)以改善癥狀、降低血尿酸為重點(diǎn)，以提高疾病緩解率及愈后。筆者有幸隨師抄方，獲益匪淺?，F(xiàn)將其分期辨治痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

“痛風(fēng)”病名最早由金元時(shí)期朱丹溪提出，《丹溪心法·痛風(fēng)》曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛也，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為本病屬于“痹證”、“歷節(jié)”等范疇?！端貑枴け哉摗酚涊d“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，其指出風(fēng)寒濕三種邪氣相合混雜易侵犯人體，導(dǎo)致機(jī)體經(jīng)絡(luò)瘀痹，從而出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、麻木不仁和臟腑功能障礙等“痹證”證候特點(diǎn)。《張氏醫(yī)通·痛風(fēng)》云：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕痰飲流注……壯年人性躁，兼嗜濃味，患痛風(fēng)攣縮，此挾痰與氣證?！碧岢隽送达L(fēng)發(fā)作與嗜食肥甘厚味存在密切關(guān)系。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)病關(guān)鍵主要為濕邪，多夾痰熱瘀，也與脾腎虧虛相關(guān)[1]。國(guó)醫(yī)大師朱良春先生根據(jù)痛風(fēng)的病因病機(jī)，提出了新病名——“濁瘀痹”[2]。

魯師認(rèn)為痛風(fēng)患者大多嗜食膏粱厚味，久之則損傷脾胃，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，從而痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，不通則痛。濕濁趨下，故本病多發(fā)于下肢骨節(jié)。水濕內(nèi)蘊(yùn),久則化為痰濕濁毒,阻礙全身氣機(jī),影響全身氣血運(yùn)行，久而久之形成瘀血阻絡(luò)之病機(jī),加重脾腎虧損。而在不同發(fā)展階段，痛風(fēng)的病機(jī)各不相同。比如在痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎期，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)腔引起的局部非特異性炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主，病機(jī)主要為濕熱痹阻；在慢性關(guān)節(jié)炎期時(shí)，多見骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，關(guān)節(jié)易發(fā)生僵硬畸形，此期多為脾腎虧虛，痰濁瘀阻；痛風(fēng)經(jīng)久不愈至后期，約1/3患者可發(fā)展至痛風(fēng)性腎病，主要因尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)及腎小管引起腎小管間質(zhì)病變，此期多見脾腎氣虛、氣陰兩虛。

2 分期論治

2.1 痛風(fēng)無癥狀期：此期僅可見患者血尿酸偏高，臨床無明顯關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀。患者隨年齡增高或飲食持續(xù)不規(guī)律而痛風(fēng)發(fā)病概率增高，但也有患者控制良好僅為此期而終身無癥狀。魯師重視在痛風(fēng)無癥狀期積極干預(yù)，提倡“未病先防、既病防變”。對(duì)于該期患者，魯師提出“宣教為主，中藥為輔”的治療理念，患者應(yīng)遵從“四多四莫”：多運(yùn)動(dòng)，莫久坐；多吃素，莫貪肉；多喝水，莫飲酒；多放松，莫憂郁。其中，應(yīng)盡量避免或減少攝入嘌呤含量較高食物，每天需飲2-3L水。中醫(yī)藥治療時(shí)，魯師認(rèn)為此期患者素體脾虛，痰濕內(nèi)生，日久凝滯氣血導(dǎo)致血尿酸排出不暢所致，當(dāng)健脾祛濕為主、行氣通絡(luò)為輔，方藥以三仁湯加減。常用藥：薏苡仁、白蔻仁、黃芪、山藥、茯苓、陳皮、炒枳殼、丹參、穿山龍；大便稀溏者，加白術(shù)；腰膝酸軟者，加杜仲、牛膝；肢體活動(dòng)欠利者，加獨(dú)活、桑枝。

2.2 急性關(guān)節(jié)炎期：痛風(fēng)急性期主要由于濕熱互結(jié)、瘀毒內(nèi)生，相互膠著閉阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)所致。此期多為邪實(shí)，臨床表現(xiàn)可見四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，往往在夜間突然發(fā)病，以單側(cè)的跖趾關(guān)節(jié)首發(fā)為主，亦多見于足跟、踝、膝等下肢關(guān)節(jié)，拒按，局部皮溫較高，或伴發(fā)熱。此期患者多因勞累、受涼、飲酒、進(jìn)食高嘌呤食物、服用影響尿酸排泄類藥物等而發(fā)病，發(fā)作時(shí)查紅細(xì)胞沉降率和超敏C反應(yīng)蛋白均明顯升高，血尿酸升高或正常。魯師認(rèn)為痛風(fēng)在急性期應(yīng)先以“治標(biāo)”為主，等病情控制再行降尿酸以“治本”。此期病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治療時(shí)以清熱利濕、通絡(luò)止痛為法，方藥以萆薢滲濕湯合四妙丸加減。常用藥：萆薢、六月雪、玉米須、茯苓、土茯苓、滑石、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝、延胡索、徐長(zhǎng)卿；疼痛明顯者，加生甘草、白芍；腫脹明顯者，加防己、車前草；肥胖者，加紅曲、澤瀉；便秘者，加大黃。

2.3 慢性關(guān)節(jié)炎期：此期患者痛風(fēng)病日久，腫痛時(shí)有發(fā)作，發(fā)作時(shí)累及關(guān)節(jié)數(shù)逐漸增多，且癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不能自行緩解，關(guān)節(jié)區(qū)觸之皮溫不高，可見有痛風(fēng)石形成。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可見血尿酸明顯高于正常，X片上可見局部骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)雙能痛風(fēng)CT可見有大小不等的痛風(fēng)結(jié)晶沉積。此期患者為痰濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)日久而耗氣傷血，魯師主要從“痰瘀”論治，以活血化瘀、化痰祛濕、益氣健脾為基本治法，方藥以身痛逐瘀湯合四君子湯加減。常用藥：川芎、當(dāng)歸、赤芍、王不留行、鬼箭羽、雞血藤、秦艽、羌活、蒼術(shù)、徐長(zhǎng)卿、白術(shù)、茯苓、黃芪、姜半夏、陳皮、香附等；關(guān)節(jié)疼痛顯著者，加三棱、莪術(shù)；夾有余熱者，加連翹、知母；乏力明顯者，加黨參、山藥；腰酸腰痛者，加杜仲、仙靈脾、桑寄生。魯師在臨床治療此期患者時(shí)，常聯(lián)用非布司他片口服降尿酸治療，并定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能、雙腎B超，積極預(yù)防患者向痛風(fēng)性腎病發(fā)展。

2.4 痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)患者若血尿酸長(zhǎng)期控制不佳，尤對(duì)腎臟損傷較重，早期僅可見尿比重降低、尿中小分子蛋白輕度增高。若病情持續(xù)進(jìn)展，可見24小時(shí)蛋白尿明顯增高，但一般不超過1g/d。后期可見血壓升高，腎功能受損（血肌酐增高為主），若控制不良可發(fā)展至尿毒癥。臨床可見患者出現(xiàn)乏力、納差、腰酸、雙下肢浮腫、夜尿增多等癥狀。對(duì)于此期患者，魯師提倡“標(biāo)本同治”，即在西藥長(zhǎng)期降尿酸治療的基礎(chǔ)上予中藥健脾補(bǔ)腎泄?jié)?，以參芪地黃湯加減。常用藥：黃芪、生地黃、山茱萸、茯苓、山藥、丹參、丹皮、土茯苓、薏苡仁、徐長(zhǎng)卿、鬼箭羽。此期患者已有不同程度的腎臟病變，魯師注重以“護(hù)腎”為關(guān)鍵，建議平時(shí)注意休息、避免感染，飲食上以低鹽低蛋白類為主。

3 重視中西醫(yī)互參

首次就診且診斷明確的痛風(fēng)患者，就應(yīng)考慮進(jìn)行降尿酸治療。魯師在臨床診治痛風(fēng)時(shí)，亦以降尿酸治療貫穿始終，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合療法能進(jìn)一步降低血尿酸水平，消炎止痛，可改善腎功能，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，其較西醫(yī)的單靶點(diǎn)、對(duì)癥治療更具有個(gè)性化、更具優(yōu)勢(shì)，而較單純的中醫(yī)藥治療血尿酸降低更顯著、臨床癥狀改善更迅速。魯師治療痛風(fēng)以非布司他作為一線用藥，同時(shí)輔以碳酸氫鈉片口服，并配合控制飲食，強(qiáng)化降尿酸。而在痛風(fēng)發(fā)作急性期，魯師常以中草藥治療為主，同時(shí)輔以秋水仙堿聯(lián)合非甾體抗炎藥或小劑量糖皮質(zhì)激素治療，以改善患者紅腫熱痛等癥狀，待關(guān)節(jié)癥狀緩解再行降尿酸治療。痛風(fēng)患者的血尿酸目標(biāo)值在300umol/L以下，直到所有晶體溶解和痛風(fēng)完全緩解。

4 典型病案

溫某某，男性，40歲。因“反復(fù)多關(guān)節(jié)紅腫熱痛15年，再發(fā)1周”，于2016年7月24日就診。既往15年前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，無發(fā)熱，無其他關(guān)節(jié)疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血尿酸偏高（具體不詳），考慮“痛風(fēng)”，予蘇打片+別嘌呤醇片口服治療，但控制一般，近年來痛風(fēng)仍時(shí)有發(fā)作。2016年7月18日，患者因食用海鮮后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛，活動(dòng)受限，無發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予秋水仙堿、美洛昔康等對(duì)癥處理，左膝關(guān)節(jié)紅腫略有消退，但仍感疼痛。2016年7月24日，患者出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴發(fā)熱，最高體溫38.5℃,遂來就診，診見：發(fā)熱，體胖，口干苦，食欲可，夜寐安，二便正常，右第一跖趾關(guān)節(jié)和左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)輕度受限，舌紅、苔黃膩，脈滑。查：超敏C反應(yīng)蛋白122.8mg/L，血沉99mm/h，血尿酸375umol/L，血肌酐68umol/L，雙能CT示：雙膝關(guān)節(jié)散在斑片狀痛風(fēng)結(jié)晶沉積、骨形態(tài)無殊，尿常規(guī)及雙腎B超均正常。魯師認(rèn)為患者雖年輕，但對(duì)本病尚無明確認(rèn)識(shí)，缺乏宣教，飲食控制不良，體胖，辨其為痰、濕、瘀互結(jié)，中醫(yī)診斷：痹證濕熱痹，西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。魯師認(rèn)為其為痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期，當(dāng)中西互參，中醫(yī)藥治療時(shí)以清熱利濕、通絡(luò)止痛為法，予萆薢滲濕湯合四妙丸加減：炒蒼術(shù)、黃柏、萆薢、紅曲各9g，牛膝、車前草、忍冬藤、延胡索、土茯苓、玉米須各15g，米仁、六月雪各30g，滑石12g，甘草6g，共5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。同時(shí)予西醫(yī)消炎止痛、改善微循環(huán)等對(duì)癥處理，加強(qiáng)對(duì)痛風(fēng)急性期致炎因子的控制。

2016年7月29日，二診，患者訴服上方后癥狀改善，已無關(guān)節(jié)腫痛，無發(fā)熱，測(cè)體溫36.5℃。此時(shí)患者關(guān)節(jié)痛癥狀已基本緩解，停中藥，予非布司他片（生產(chǎn)廠家：杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130009）每日20mg口服。

2016年9月30日，三診?；颊咄达L(fēng)未再發(fā)作而未來隨診，故電話隨訪：無特殊不適主訴，2月內(nèi)無關(guān)節(jié)痛發(fā)作，活動(dòng)無受限。囑患者長(zhǎng)期降尿酸治療，繼續(xù)規(guī)律服用非布司他片，并節(jié)制飲食、暢情志、注意休息。

[1]吳春艷,王宇.中醫(yī)對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)及治療簡(jiǎn)況[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36（12）：1812-1813.

[2]田華,顧冬梅.朱良春教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2010,42（9）：132-133.

2016-09-13

#通訊作者：魯盈，E-mail:hz_luying@126.com