凌家文 張義彪 蔣順 張建 楊建東

超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼療效觀察

凌家文 張義彪 蔣順 張建 楊建東

目的 觀察閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者使用超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)治療的臨床療效。方法 閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者75例(84眼), 均行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)。所有的患者均隨訪1～18個月, 無失訪患者, 隨訪中觀察患者手術(shù)后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月的視力、眼壓以及最后一次隨訪中央前房深度與術(shù)前比較, 同時記錄濾過泡形態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查, 患者術(shù)前的視力為(0.05±0.02), 術(shù)后1 天、1周、1個月、6個月、12個月、18個月分別為(0.07±0.03)、(0.12±0.10)、(0.25±0.12)、(0.38±0.16)、(0.42±0.18)、(0.51±0.22),術(shù)后1天、1周、1個月、6個月、12個月、18個月視力較術(shù)前均明顯提高, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后視力較術(shù)前改善78眼, 2眼因黃斑萎縮視力不提高, 另外 2眼因術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離, 2眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)而視力下降?；颊咝g(shù)前眼壓為(27±6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),術(shù)后1天、1周、1個月、6個月、12個月、18個月分別為(18.1±1.3)、(17.9±1.1)、(17.7±0.9)、(15.3±1.2)、(14.1±3.1)、(12.6±2.3)mm Hg, 患者術(shù)后1天、1周、1個月、6個月、12個月、18個月眼壓與術(shù)前比較均明顯降低, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)?；颊咝g(shù)前中央前房深度為(1.89±0.13)mm, 術(shù)后最后一次隨訪為(3.19±0.27)mm, 術(shù)后最后一次隨訪中央前房深度較術(shù)前明顯加深, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。84眼患者中, 術(shù)后形成功能性濾過泡 78眼, 非功能性濾過泡6眼。結(jié)膜濾過泡按Kyonfeld分型：I型55眼,Ⅱ型23眼, Ⅲ型4眼, Ⅳ型2眼。術(shù)后出現(xiàn)短期角膜水腫16眼, 手術(shù)后淺前房12眼, 手術(shù)后低眼壓5眼,脈絡(luò)膜淺脫離6眼, 前房纖維素樣滲出12眼, 未見眼內(nèi)炎、囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障術(shù)后視力一般都有不同程度的提高, 大多數(shù)患者眼壓控制平穩(wěn), 可以有效增加中央前房深度, 減少了并發(fā)癥。

閉角型青光眼白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；小梁切除

流行病學(xué)顯示, 我國閉角型與開角型青光眼的比例約為3.7∶1.0［1］, 閉角型青光眼占我國青光眼患者的絕大多數(shù), 其可以導(dǎo)致反復(fù)性間歇性眼壓升高和眼痛, 閉角型青光眼急性發(fā)作期的常見癥狀為：眼脹痛伴視力急劇下降, 嚴(yán)重者僅留光感。如果短時間能夠控制眼壓, 大多數(shù)患者視力可以明顯改善。目前閉角型青光眼治療手段有：藥物控制、激光以及虹膜周邊濾過術(shù), 單純小梁切除術(shù), 其中虹膜周邊濾過術(shù)是治療藥物控制不良閉角型青光眼的經(jīng)典方法［2］。但術(shù)后常出現(xiàn)眼壓控制不良、脈絡(luò)膜脫離, 手術(shù)后淺前房, 濾過道瘢痕導(dǎo)致眼壓失控, 白內(nèi)障發(fā)展迅速等一系列并發(fā)癥。超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)其手術(shù)目的為：減輕前房擁擠,使房角開放, 重新建立房水循環(huán)通路, 同時因超聲波的震動作用, 使部分小梁網(wǎng)的濾過功能回復(fù), 可使手術(shù)成功率明顯提高, 同時也降低了術(shù)后并發(fā)癥［3］。為進一步評估超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)的降壓效果、患者術(shù)后視力改善情況以及并發(fā)癥的發(fā)生率, 本院應(yīng)用超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者, 有一定成效, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取 2007年4月～2012年1月在本院住院治療的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者75例(84眼), 其中男14例 (17眼 ), 女61例 (67眼 )；年齡58～82歲, 平均年齡(68.5±4.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前視力：光感～0.3。②符合閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)的(包括：原發(fā)性急性閉角型青光眼及原發(fā)性慢性閉角型青光眼), 需要 2種以上藥物控制眼壓但視神經(jīng)損傷持續(xù)加重或不能耐受降眼壓藥物副作用者。③伴有晶體混濁的。

1. 2 方法 所有患者均行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)術(shù)前常規(guī)進行身高、體重、心電圖、血壓、生化、血常規(guī)、凝血功能等全身檢查, 同時進行眼壓檢查(尼德克非接觸眼壓計)、內(nèi)皮計檢查(天津索維角膜內(nèi)皮計)、角膜曲率檢查(托普康角膜曲率計)、蔡司裂隙燈檢查, 裂隙燈下房角鏡檢查, 人工晶狀體度數(shù)計算(索維眼科A/B超)。術(shù)前根據(jù)每個患者的不同情況使用降眼壓藥物, 必要時前房穿刺等, 但均未能控制眼壓至目標(biāo)眼壓。所有患者術(shù)前均行靜脈滴注200 g/L甘露醇注射液125～250 ml, 必要時加用10%甘油果糖, 將眼壓控制在30 mm Hg以下。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備, 盡量術(shù)中散瞳, 倍諾喜表面麻醉, 利多卡因+玻璃酸酶球后阻滯麻醉。從角膜緣9:00～13:00做以穹窿部為基底結(jié)膜瓣, 徹底止血后, 用3.0超乳刀從角膜緣12點后5～6 mm做1/3厚度鞏膜隧道切口,進入前房后, 將粘彈劑注入并加深前房, 于角膜緣3:00及9:00用15°穿刺刀做輔助切口, 將粘彈劑注入至接近前房角360°范圍, 利用粘彈劑及虹膜恢復(fù)器緩慢分離粘連關(guān)閉的房角, 然后使用撕囊鑷進行連續(xù)環(huán)形撕囊, 采用MTP超聲乳化摘除晶狀體, 植入折疊式人工晶狀體, 后剪開鞏膜隧道兩側(cè), 形成鞏膜瓣, 切除部分小梁并做虹膜根切, 縫合鞏膜瓣, I/A頭從鞏膜瓣下伸入前房清除粘彈劑, 同時I/A頭充分沖洗房角, 縫合結(jié)膜, 球結(jié)膜注射地塞米松, 術(shù)畢涂典必舒眼膏。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)畢術(shù)眼涂激素抗生素眼膏并包扎, 從術(shù)后第1天開始使用激素抗生素滴眼液開放點眼, 1滴/次, 6次/d, 并使用托吡卡胺眼液散瞳 3次/d；術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)前房深、但濾過不暢的患眼3只, 給予眼球按摩, 3～5 d不能形成濾過泡的加用激光松解鞏膜瓣縫線；有1眼出現(xiàn)前房過淺, 給予加壓包扎、前房注氣處理。

1. 4 觀察指標(biāo) 所有的患者均隨訪1～18個月, 無失訪患者,隨訪中觀察患者手術(shù)后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月的視力、眼壓以及最后一次隨訪中央前房深度與術(shù)前比較, 同時記錄濾過泡形態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 視力 采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查, 患者術(shù)前的視力為(0.05±0.02), 術(shù)后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月分別為(0.07±0.03)、(0.12±0.10)、(0.25±0.12)、(0.38± 0.16)、(0.42±0.18)、(0.51±0.22), 術(shù)后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月視力較術(shù)前均明顯提高, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后視力較術(shù)前改善78眼, 2眼因黃斑萎縮視力不提高, 另外 2眼因術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離, 2眼出現(xiàn)BRVO而視力下降。

2. 2 眼壓 患者術(shù)前眼壓為(27±6)mm Hg, 術(shù)后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月分別為(18.1±1.3)mm Hg、(17.9±1.1)mm Hg、(17.7±0.9)mm Hg、(15.3±1.2)mm Hg、(14.1±3.1)mm Hg、(12.6±2.3)mm Hg, 患者術(shù)后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月眼壓與術(shù)前比較均明顯降低, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

2. 3 中央前房深度 患者術(shù)前中央前房深度為(1.89± 0.13)mm, 術(shù)后最后一次隨訪為(3.19±0.27)mm, 術(shù)后最后一次隨訪中央前房深度較術(shù)前明顯加深, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2. 4 濾過泡 84眼患者中, 術(shù)后形成功能性濾過泡 78眼,非功能性濾過泡6眼。結(jié)膜濾過泡按Kyonfeld分型：Ⅰ型55眼,Ⅱ型23眼, Ⅲ型4眼, Ⅳ型2眼。

2. 5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)短期角膜水腫16眼, 手術(shù)后淺前房12眼, 手術(shù)后低眼壓5眼, 脈絡(luò)膜淺脫離6眼, 前房纖維素樣滲出12眼, 未見眼內(nèi)炎、囊膜破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障目前是我國老年人致盲最高的因素［4］, 而閉角型青光眼、白內(nèi)障之間相互可以為誘因, 好發(fā)于高齡老年人,女性略高于男性［5-7］, 由于患者大多為高齡, 其生理機能降低, 應(yīng)激及適應(yīng)能力差而且常伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等全身疾病, 所以老年患者常常不能很好耐受, 手術(shù)風(fēng)險較大,因此致盲率也極高。體會如下：①術(shù)前根據(jù)全身檢查情況結(jié)合輔助檢查評估患者的全身狀況, 并給予相應(yīng)的處理以調(diào)理心、肺等全身情況, 并掌握好手術(shù)適應(yīng)證；②術(shù)前做好醫(yī)患溝通, 做好患者的思想工作, 從而消除患者對于眼部手術(shù)的恐懼心理, 增加患者的信心, 使其能更好地配合治療；③術(shù)中每位患者均給予吸氧和心電監(jiān)護以便及時了解術(shù)中患者的生命體征變化, 發(fā)現(xiàn)問題及時處理［8-11］。

閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者常伴有晶狀體膨脹, 如果行單純抗青光眼手術(shù), 術(shù)后前房形成困難, 前房擁擠不能解決, 瞳孔阻滯及房角狹窄不能得到解決。再因房水循環(huán)與原生理狀態(tài)不同, 術(shù)后白內(nèi)障會不斷加重, 視力不但不能提高, 反而會逐漸下降, 同時隨著白內(nèi)障的膨脹加重、房角完全關(guān)閉, 如果濾過道疤痕, 日后可能會造成術(shù)后眼壓再次升高的情況等。對此類患者進行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)有以下優(yōu)勢：①術(shù)中用厚度＜ 2.0 mm的人工晶狀體替代厚度約為4～5 mm的自身晶狀體, 消除了晶狀體厚度對后房的影響；②術(shù)中應(yīng)用黏彈劑及虹膜恢復(fù)器對房角進行鈍性分離, 可以不同程度地分離粘連的房角；③術(shù)后晶體虹膜隔后移, 加深了前房深度, 使周邊房角增寬, 也在一定程度上緩解了前房擁擠, 解除了瞳孔阻滯。本研究結(jié)果顯示, 84眼閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者實施了超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)后各時間段眼壓與術(shù)前比較, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 提示該手術(shù)方法對閉角型青光眼的眼壓有較好的控制效果；術(shù)后各時間段視力與術(shù)前比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 提示該聯(lián)合手術(shù)方法對于患者術(shù)后視力的提高有明顯效果。術(shù)后濾過泡大部分為Ⅰ、Ⅱ型有功能性濾過泡, 有利于日后眼壓的穩(wěn)定控制。

綜上所述, 閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角小梁切除術(shù)治療后, 視力、眼壓、前房深度等指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善, 而手術(shù)指征的正確選擇以及謹(jǐn)慎的手術(shù)操作是獲得滿意療效的關(guān)鍵。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.042

2017-03-21］

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