上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

葉 青 周 潔 袁曉蕾 何 靜 指 導(dǎo) 袁燦興

袁燦興治療痿證經(jīng)驗(yàn)擷英*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

葉 青 周 潔 袁曉蕾 何 靜 指 導(dǎo) 袁燦興

痿證是指肢體筋脈遲緩、手足萎軟無(wú)力、運(yùn)動(dòng)不利，甚至癱瘓、日久患肢肌肉萎縮的一種病癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重癥肌無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、腦癱、多發(fā)性神經(jīng)炎以及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染并發(fā)軟癱的后遺癥等可從中醫(yī)“痿證”角度論治。袁燦興教授對(duì)痿證的辨證論治具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，重視脾腎在痿證發(fā)病中的作用，注重補(bǔ)益脾腎，善用蟲(chóng)類藥，療效較好。

痿證 補(bǔ)益脾腎 蟲(chóng)類藥應(yīng)用 袁燦興 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 病案

重視脾腎在痿證發(fā)病中的作用

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有痿證的記載，并分為“痿躄”、“脈痿”、“肉痿”、“筋痿”、“骨痿”五種類型[1]。此后，歷代醫(yī)家又以各自的臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷充實(shí)痿證辨證論治的內(nèi)容。袁師認(rèn)為：痿證雖與五臟六腑功能失調(diào)均有關(guān)系，但與脾腎關(guān)系最為密切。

痿證可因先天稟賦不足所致，如部分患者有家族遺傳史，或出生時(shí)即具有痿證表現(xiàn)，或伴有生長(zhǎng)發(fā)育異常。腎為先天之本，主藏精，主骨。腎之精氣虧虛，則五臟之經(jīng)血無(wú)以化生，精枯血虛，經(jīng)脈筋骨失于濡養(yǎng)，形成痿證。如《素問(wèn)·上古天真論》所說(shuō)：“腎臟衰，形體皆極。”不過(guò)，后天的勞倦、疾病也可造成腎精虧虛。

后天失養(yǎng)亦可致痿，先天腎衰、久病體虛、勞神太過(guò)、飲食失調(diào)、起居失常以及外感毒邪乘虛入侵，均可損及脾胃。胃為五臟六腑之大源，主潤(rùn)宗筋?！端貑?wèn)·痿論》提出：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！逼⒅鬟\(yùn)化，主四肢肌肉。脾胃為后天之本，脾胃健運(yùn)則水谷精微可傳輸于肺，濡養(yǎng)宗筋及四肢肌肉，使筋骨堅(jiān)固，肌體壯實(shí)，運(yùn)動(dòng)自如。脾胃受損則氣血生化乏源，水谷精微無(wú)以散精而敷布周身，致皮肉筋骨枯萎，發(fā)為痿證。

治痿著眼于補(bǔ)益脾腎

在痿證治療上，《內(nèi)經(jīng)》制定的“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”法則，一直是后世所遵循的大法。同時(shí)，古人根據(jù)因熱致痿的理論，大多忌用溫?zé)崴幬?。袁師?qiáng)調(diào)：臨床上必須很據(jù)痿證的具體情況來(lái)運(yùn)用古代醫(yī)家制定的法則，不可偏執(zhí)。目前，臨床中所出現(xiàn)的痿證發(fā)病機(jī)制與脾腎虧虛密切相關(guān)，故需著眼于補(bǔ)益脾腎，但必須辨證后靈活運(yùn)用。若患者肢體萎軟無(wú)力，伴有納少便溏、少氣懶言、面色萎黃等癥狀，則以健脾益氣、和胃助運(yùn)為主；若伴見(jiàn)膝脛痿弱不能站立，甚至舉步維艱、腰酸遺尿、遺精早泄、月事稀少、發(fā)枯毛脫等癥狀，則以補(bǔ)腎壯骨、填精生髓為主；若伴見(jiàn)脾腎兩虛的癥狀，則健脾補(bǔ)腎并進(jìn)。此外，要兼顧臟腑之間關(guān)系，在出現(xiàn)其他臟腑功能失調(diào)癥狀時(shí)，也應(yīng)在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加以考慮。如腎衰不能制火，火克肺金，出現(xiàn)痿躄不能用、干咳無(wú)痰、咽喉不利時(shí)，應(yīng)佐以潤(rùn)肺。

袁師在具體治療痿證時(shí)，還十分注重選方用藥。用藥不追求矜奇炫異，不主張方大、量重、藥全，而是于平淡中見(jiàn)功夫，使絕大多數(shù)患者都能堅(jiān)持治療，漸進(jìn)取效。如健脾和胃，多選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、佛手等藥；補(bǔ)腎壯陽(yáng)填精，多選用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、枸杞子、山茱萸、桑寄生、熟地黃、熟附子等藥。對(duì)于溫?zé)崴幍倪\(yùn)用，袁師強(qiáng)調(diào)以臨證所見(jiàn)為依據(jù)，不必拘泥。他指出：孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)。痿證患者往往出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛、精氣兩虧的現(xiàn)象，因此，要注意陰陽(yáng)平衡，用藥不宜溫燥太過(guò)傷陰，亦不可苦寒滋膩礙陽(yáng)。此外，由于痿證多病程日久，病情纏綿。袁師認(rèn)為，脾腎陽(yáng)衰可致氣血運(yùn)行不暢，故痿證患者多兼有氣血瘀滯經(jīng)絡(luò)之象，治療時(shí)應(yīng)酌加莪術(shù)、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花等活血通絡(luò)之品。

善用蟲(chóng)類藥

袁師認(rèn)為絡(luò)病是痿證纏綿難愈的主要機(jī)制，認(rèn)為本病因脾腎兩臟虛損，毒邪內(nèi)侵，瘀血停滯于絡(luò)脈而成絡(luò)病，多因久病絡(luò)脈瘀滯而引起。因此，通達(dá)脈絡(luò)之法是治療痿證的關(guān)鍵，而蟲(chóng)類藥物在此方面有其特殊功效。清代醫(yī)家唐容川在《本草問(wèn)答》中說(shuō)：“動(dòng)物之攻利，尤甚于植物,以其動(dòng)物之本性善行，而又具有攻性?！比~天士提出：“久則邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪?！盵2]況且痿證雖以肌無(wú)力為主，但同時(shí)伴有肌肉跳動(dòng)、肌肉萎縮、筋脈拘攣不得屈伸，即《素問(wèn)·痿論》中提及“筋急而攣”[3]。此時(shí)應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上多用蟲(chóng)類藥，起搜剔經(jīng)絡(luò)、活血通絡(luò)之功效。

臨床應(yīng)用中袁師認(rèn)為具有通絡(luò)、祛瘀、振痿作用的全蝎、蜈蚣為最佳配伍，活血祛瘀搜風(fēng)通絡(luò)之力最強(qiáng)。然而蟲(chóng)類藥亦大多有毒，且全蝎、蜈蚣不宜入湯劑，故將兩藥打粉制成膠囊以方便口服，既可使瘀血痰濁緩消漸通，又可減輕毒性損害。

治療調(diào)護(hù)兩相宜

《內(nèi)經(jīng)》概括了導(dǎo)致痿證發(fā)生的主要病因有3：(1)外邪侵襲，(2)勞倦過(guò)度，入房太甚，(3)所求不得、悲哀太甚、思想無(wú)窮等情志因素。[4]袁師在治療痿證時(shí)十分注重調(diào)護(hù)，他常常叮囑患者要注意保暖，避免受寒，不過(guò)于忌口，又不偏食；要注意勞逸結(jié)合，不因過(guò)于操勞而誘發(fā)或加重痿證；還有十分重要的是調(diào)暢情志，因?yàn)轲糇C往往影響患者的工作學(xué)習(xí)和日常生活，使患者容易產(chǎn)生消極情緒，這對(duì)治療十分不利，所以調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于改善患者機(jī)體的免疫功能和脾腎功能的恢復(fù)。

病案舉例

程某，女，36歲。初診日期：2013年12月04日。因“復(fù)視伴雙上肢無(wú)力1年余”就診?；颊弋?dāng)年7～8月間，出現(xiàn)復(fù)視，雙眼瞼下垂，休息后好轉(zhuǎn)，漸而雙上肢抬舉時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)則無(wú)力，外院診斷“重癥肌無(wú)力”，已行“胸腺切除術(shù)”。檢查提示：胸腺淋巴細(xì)胞增生活躍，目前仍服用乙酰膽堿酯酶抑制劑等藥物。仍時(shí)有復(fù)視、雙上肢無(wú)力，無(wú)氣急，無(wú)腰酸，雙下肢肌力正常。脈弦細(xì)，苔薄膩。中醫(yī)診斷：痿證。西醫(yī)診斷：重癥肌無(wú)力。辨證：脾腎精血虧虛，不能上榮頭目，溫煦于四肢。治法：補(bǔ)脾腎，益氣血，通絡(luò)脈。方藥：巴戟天15g，仙靈脾9g，桑寄生12g，川斷12g，熟地12g，制黃精12g，枸杞20g，黨參15g，炙黃芪15g，楮實(shí)子15g，白芍30g；蝎蜈膠囊4粒。一天兩次，口服。二診：復(fù)視明顯減少，眼瞼下垂已經(jīng)好轉(zhuǎn)，原方加丹參15 g，當(dāng)歸9 g，仙茅12g，鎖陽(yáng)12g，28劑續(xù)服。三診時(shí)患者復(fù)視基本消失，偶有左視時(shí)復(fù)視，提物、抱小孩均能持久，守方繼進(jìn)。治療6個(gè)月左右，患者病情逐漸康復(fù)。

按：痿證多由于皮毛虛弱，肌肉不仁，血脈空虛，筋膜干燥，骨枯髓減，逐步形成。痿證雖與五臟六腑功能失調(diào)有關(guān)，但以脾腎關(guān)系最為密切。此病例為脾腎氣血虧虛，以致肌肉無(wú)力，筋脈失養(yǎng)，骨髓空虛，形成痿證，為后天失養(yǎng)所致。在治療上以巴戟天、淫羊藿、桑寄生、川斷、楮實(shí)子、熟地填精益髓，補(bǔ)益肝腎強(qiáng)筋骨，治療肢體萎軟；黃芪補(bǔ)氣健脾；制黃精、枸杞子、白芍養(yǎng)陰生津、滋養(yǎng)血脈，濡養(yǎng)肌肉皮毛；全蝎、蜈蚣祛瘀散結(jié)，搜風(fēng)活絡(luò)。二診之后均根據(jù)原方對(duì)癥加減，因痿證日久，病情纏綿見(jiàn)氣虛血瘀之象，加入丹參、當(dāng)歸活血通絡(luò)之品，并用仙茅、鎖陽(yáng)補(bǔ)腎壯骨。袁師從肝、脾、腎三臟入手，補(bǔ)脾腎，益精血，通絡(luò)脈，以達(dá)到治療效果。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：500- 508.

[2] 殷越，劉玉巖，阿嘎茹.以臟腑辨證治療痿證的臨床經(jīng)驗(yàn)整理[J]．中醫(yī)藥信息，2016，33(2)：117- 120.

[3] 王麗慧.《黃帝內(nèi)經(jīng)》痿證考[J]．中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2002，4(4)：26- 27.

[4] 王慶其.《內(nèi)經(jīng)選讀》素問(wèn)“痿論”講稿節(jié)選[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，26(3):4- 6.

Clinical Experience Reviews on Prof YUAN Can-xing′s treatment to Wei Disorders

YE Qing, ZHOU Jie, YUAN Xiao-lei, HE Jing, YUAN Can-xing(Director)

(Longhua Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032,China)

Wei Disorders refer to one disease including syndromes such as torpescent limbs with muscles, incapability of hands and feet, abnormal sports movements, even paralysis and long-time amyotrophy. In the modern medicine, the traditional Chinese medicine treatment to Wei Disorders could cover asthenic bulbar paralysis, muscular dystrophy, motor neuron disease, cerebral palsy, polyneuritis and other sequelae from Central nervous system infection complicated with flaccid paralysis etc. Prof. YUAN Can-xing has rich experience on syndrome differentiation diagnosis and treatment to Wei Disorders, emphasizing functions of spleen and kidney in the occurrence by supplementing spleen and kidney and insect herbs with satisfied effects.

wei disorders; supplementing spleen and kidney; application of insect herbs; YUAN Can-xing; renowned doctors′ experience; medical cases

上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(編號(hào)：ZY3-CCCX- 1- 1001)；國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)：81673726 )；上海市杏林新星人才計(jì)劃(編號(hào)：ZY3-RCPY- 2- 2005)

R249

A

1006- 4737(2017)04- 0039- 03

2016- 11- 04)