韓德雄 高宏 馬睿杰 李星凌 房連強(qiáng) 周傳龍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

帶狀皰疹后神經(jīng)痛針灸取穴用法淺析*

韓德雄 高宏#馬睿杰 李星凌 房連強(qiáng) 周傳龍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 穴位 針灸

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是最常見(jiàn)的帶狀皰疹后慢性并發(fā)癥，一般指皰疹消退后疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者[1]。PHN常見(jiàn)于中老年人，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，在50歲以上人群中發(fā)病率超過(guò)50%[2]。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PHN尚無(wú)有效的對(duì)因治療措施，主要是以口服藥物緩解癥狀為主，如加巴噴丁、阿米替林等，甚至需行神經(jīng)毀損術(shù)等治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)我們采用針灸治療PHN取得了較好的療效?，F(xiàn)將臨床取穴及方法選取總結(jié)如下，望同道斧正。

1 衷中參西，活用夾脊穴

華佗夾脊穴（EX-B2）在治療PHN中具有重要的地位并被廣泛使用[3]。傳統(tǒng)EX-B2位于腰背部，在T1～L5椎體棘突下兩側(cè)，后正中線旁開0.5寸，一側(cè)17穴，左右共34穴，現(xiàn)在已將其擴(kuò)展至頸段，但由于第一頸椎（寰椎）沒(méi)有棘突，定位不便，針刺危險(xiǎn)，不設(shè)夾脊穴。夾脊穴位于督脈和膀胱經(jīng)之間，督脈聯(lián)絡(luò)手足三陽(yáng)經(jīng)，為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)氣；膀胱經(jīng)屬膀胱絡(luò)腎，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，且膀胱經(jīng)上分布了五臟六腑的背俞穴，腎主一身之元陰元陽(yáng)。夾脊穴內(nèi)連督脈，外達(dá)膀胱經(jīng)，部分夾脊穴比鄰背俞穴，針刺夾脊穴能調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)、督脈兩經(jīng)之經(jīng)氣，并能通過(guò)對(duì)相應(yīng)背俞穴的影響達(dá)到調(diào)整氣機(jī)的作用，進(jìn)而達(dá)到氣機(jī)調(diào)暢，通則不痛的效果。從解剖學(xué)角度分析，棘突兩側(cè)為豎脊肌，各脊神經(jīng)后支從椎間孔由脊神經(jīng)分出，繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)后行后分為兩支，外側(cè)支進(jìn)入豎脊肌，內(nèi)側(cè)支分布背深肌和脊柱，恰為夾脊穴之所。31對(duì)脊神經(jīng)皆與脊柱兩旁兩條交感干通過(guò)交通支聯(lián)系。交通支包括白/灰交通支，白交通支位于T1～L3各脊神經(jīng)的前支和相應(yīng)的交感神經(jīng)干神經(jīng)節(jié)之間，灰交通支連接交感干和31對(duì)脊神經(jīng)前支。有研究認(rèn)為交感神經(jīng)干交通支與脊神經(jīng)的連接點(diǎn)在體表的投影與夾脊穴非常接近，部分重合，認(rèn)為夾脊穴與脊神經(jīng)節(jié)段性分布有著密切的關(guān)系[4]。針刺夾脊穴，既能阻滯痛覺(jué)纖維傳導(dǎo)，提高痛閾，加強(qiáng)機(jī)體的疼痛耐受能力，也可以影響交感神經(jīng)末梢化學(xué)介質(zhì)的釋放，達(dá)到止痛的作用[5]。筆者臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，治療PHN時(shí)夾脊穴依脊神經(jīng)分布節(jié)段來(lái)選取，并深刺產(chǎn)生較強(qiáng)的酸脹感，甚至放電感，效果更理想。

2 突出穴性，重用郄穴

郄穴屬于特定穴之一，十二正經(jīng)、陽(yáng)維陰維、陽(yáng)蹺陰蹺各有一個(gè)郄穴，合稱“十六郄穴”。后人根據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》中對(duì)郄穴主治規(guī)律的論述，總結(jié)出郄穴主治病證的主要特點(diǎn)有：①經(jīng)脈所過(guò)，主治所及；②診治臟腑疾??；③陽(yáng)經(jīng)郄穴主治痛證，陰經(jīng)郄穴主治血證。結(jié)合PHN，其病機(jī)主要有二：一是氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛；二是久病傷陰，陰血虛滯，不榮則痛。故郄穴既治痛證，又治血證的穴性，恰合PHN既屬痛證，又屬血證的病機(jī)，臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，PHN疼痛最常分布在膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、小腸經(jīng)、胃經(jīng)，根據(jù)疼痛所屬經(jīng)絡(luò)，加用相應(yīng)郄穴，嚴(yán)重者配合龍虎交戰(zhàn)等手法，止痛效果更佳。

3 行氣活血，加四花穴

四花之名，首載于唐代王燾《外臺(tái)秘要·灸骨蒸法圖四首》：“使患人平身正立……謂之四花。”其下有序“崔氏《別錄》灸骨蒸方圖并序，中書侍郎崔知悌撰”[6]?！八幕ㄑā钡娜⊙ǘㄎ环椒ㄓ卸喾N，經(jīng)過(guò)歷史的演變和總結(jié)，目前四花穴所指膈俞、膽俞見(jiàn)于《針灸聚英》。四花穴雖然始用于“灸治骨蒸”，但是《外臺(tái)秘要》記載其：“非止單攻骨蒸，又別療氣療風(fēng)，或瘴或勞，或邪或癖?！盵6]楊繼洲謂其：“治男婦五勞七傷，氣虛血弱，骨蒸潮熱，咳嗽痰喘，尪羸痼疾?！盵7]近年來(lái)將其擴(kuò)展至多種癌化療藥物所致的副反應(yīng)、圍絕經(jīng)期綜合征、亞健康、頑固性疼痛、焦慮抑郁癥等多種疾病的治療。四花穴中膽俞主氣屬陽(yáng)，通調(diào)氣機(jī)，膈俞主血屬陰，養(yǎng)血活血，二穴陽(yáng)陰相濟(jì)，氣帥血行，互根互用，達(dá)到氣通血暢，通則不痛。臨床治療發(fā)現(xiàn)PHN常規(guī)針灸治療效果不理想的情況下，加用四花穴，能達(dá)到更好的療效。

4 病證結(jié)合，辨證取穴

PHN患者皰疹已完全消失，部分患者甚至沒(méi)有遺留任何疤痕、色素沉著等，據(jù)其病變部位，可屬于中醫(yī)學(xué)中“頭痛”“脅痛”或“腰腿痛”等范疇，疼痛的發(fā)生主要和濕、熱、瘀、虛相關(guān)，病機(jī)總體包括兩個(gè)方面：一是多因濕熱瘀毒等邪阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，不通則痛；二是病久氣陰兩傷，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。甚至有久治不愈，傷及元陰元陽(yáng)，出現(xiàn)畏寒肢冷，得溫痛減，或是脈絡(luò)拘急，肌肉蠕動(dòng)者。筆者臨床發(fā)現(xiàn)它主要包括以下四個(gè)證型：①肝經(jīng)郁熱證，表現(xiàn)為疼痛，伴急躁易怒，口干口苦，便秘，溲黃，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)，加太沖、行間；②濕熱痹阻證，表現(xiàn)為疼痛，伴胸脘痞悶，口中粘膩，便溏，溲黃，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，加陰陵泉、俠溪、三陰交；③瘀血阻滯證，表現(xiàn)為疼痛，痛處固定如針刺，或如刀割，或肌膚甲錯(cuò)，舌黯、苔薄、舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉澀，加膈俞、血海；④陰血虛滯證，表現(xiàn)為疼痛不著，夜間痛甚，伴局部肌肉抽搐蠕動(dòng)，口干，舌紅、苔少甚至無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，加太溪、三陰交、照海等。有瘀血征象可局部刺絡(luò)拔罐，甚至火針強(qiáng)通放血，疼痛固定局部可以用圍刺，夾濕邪者可在足三里、陰陵泉等穴采用灸法，陽(yáng)氣虛弱者可在足三里、關(guān)元使用灸法。PHN在分經(jīng)論治的基礎(chǔ)上，重視辨證取穴，雙管齊下，療效更著。

5 結(jié)合癥狀，酌選刺法

恰當(dāng)?shù)剡x擇符合證型的刺灸方法能顯著地提高療效。目前治療PHN的刺灸法很多，電針、火針、刺絡(luò)拔罐、灸法、圍刺等。電針適合多種證型的疼痛，以疏密波為主，研究認(rèn)為電針可以抑制同節(jié)段背角投射神經(jīng)元的活動(dòng)，阻斷傷害性信息向中樞傳導(dǎo)，產(chǎn)生即時(shí)鎮(zhèn)痛作用；還可激活疼痛抑制系統(tǒng)，增加內(nèi)源性阿片肽、5-羥色胺等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8]。若以冷痛，或者麻木疼痛為主，可以采用火針，火針具有溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛的作用。痛處固定，瘀阻明顯可以采用局部圍刺、刺絡(luò)拔罐等方法，二者均可以調(diào)暢氣機(jī)，祛瘀通經(jīng)，達(dá)到止痛的效果。病久入絡(luò)，傷及正氣可以采用灸法，多種灸法對(duì)帶狀皰疹神經(jīng)痛具有鼓舞正氣，行氣止痛，活血祛瘀的作用。

6 典型病例

患者女性，81歲。因“左側(cè)脅肋部劇烈疼痛5年”于2014年10月25日門診就診?；颊哂?009年10月初左背、脅肋部患帶狀皰疹，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行抗病毒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療約10天后皰疹消失，遺留神經(jīng)痛，呈持續(xù)刀割樣，于2010年1月31日前往當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，給予加巴噴丁止痛，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，效果不顯。2011年3月同一部位再患帶狀皰疹，再次行抗病毒等治療，創(chuàng)面愈合，遺留劇烈疼痛，不斷交替服用多種止痛藥緩解癥狀，效果不理想，不愿服藥，于2014年10月25日就診。刻診：左側(cè)脅肋部劇烈疼痛，部位約平T7～9水平，VAS評(píng)分8分，左肩上抬、外展時(shí)疼痛顯著加重，局部膚色正常，舌淡紅、苔薄，脈沉弦，取穴及治法：左側(cè)T7～9夾脊穴深刺，外丘、金門、局部圍刺，夾脊穴及局部給予2/100疏密波的電針，金門、外丘穴行龍虎交戰(zhàn)手法，連續(xù)治療3次后每天發(fā)作次數(shù)明顯減少，9次治療后，VAS評(píng)分3分，日常生活不受影響，停止治療。2015年3月疼痛再次發(fā)作并逐漸加重，再診時(shí)舌紅、苔少，脈弦細(xì)，有傷陰之象，原穴原法加太溪、三陰交、膈俞，補(bǔ)法，治療3周后，VAS評(píng)分2分，疼痛次數(shù)減少到每天約2～3次，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響。隨訪半年，病情穩(wěn)定，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

7 小結(jié)

PHN疼痛頑固、劇烈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，常導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理障礙，嚴(yán)重者有自殺傾向，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以止痛等對(duì)癥治療為主，嚴(yán)重者采用神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損術(shù)。針灸因其明確的療效和無(wú)明顯毒副作用而深受歡迎，治療PHN除了上述取穴治法外，結(jié)合該病的性質(zhì)和危險(xiǎn)因素，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，效果更佳：①及時(shí)有效治療帶狀皰疹：帶狀皰疹及時(shí)有效控制能明顯降低PHN發(fā)病率，減輕疼痛程度；②積極治療基礎(chǔ)疾病：如積極治療糖尿病、腫瘤等導(dǎo)致免疫力低下的疾病能明顯改善PHN的預(yù)后；③重視心理干預(yù)：PHN劇烈的疼痛易致心理障礙，長(zhǎng)期失眠，性情急躁。怡情易性，及時(shí)心理干預(yù)能更好地控制病情。

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2016-11-01

浙江省重點(diǎn)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)計(jì)劃項(xiàng)目針灸醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，編號(hào)：2013TD15

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