● 李麗潔 許勇鎮(zhèn) 阮詩瑋

阮詩瑋醫(yī)話四則

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醫(yī)話是對臨床實證的總結，可用于記錄個人臨床的治病心得、讀書體會、治病驗案及對醫(yī)學問題的考證討論。本文旨在總結阮詩瑋教授臨證時的點滴心得，其中包括阮師對“六看”理論的重要性、從咽痛辨諸病寒熱虛實緩急的臨床思考、中西醫(yī)系統(tǒng)性思維的重要性以及醫(yī)學當返璞歸真等觀點的闡發(fā)。今筆者對其予以整理，并輯成醫(yī)話四則，期望對臨床實踐有所裨益。

六看 咽痛 中西醫(yī) 阮詩瑋 名醫(yī)醫(yī)話

吾師阮詩瑋教授行醫(yī)三十余載，中西匯通，臨證遣方用藥，造詣精深，尤精于腎臟疾病的診治，臨證創(chuàng)立了以病理為基礎，以癥候為先導，以“六看”理論貫穿臨證始終，根據體質之不同、時令之變化，辨病與辨證中西醫(yī)結合的腎臟病診療體系。吾師臨證時膽大心細，其指出咽痛一癥，不僅在外感病，在內傷病及危重證方面，亦具有重要辨證意義；門診時多次對我們強調“六看”理論的實用性、系統(tǒng)思維在臨床診病的重要性以及現(xiàn)代醫(yī)學研究的方向問題，今有感于經驗難能可貴，故嘗試著將其整理，并輯成醫(yī)話四則，以飧同道。

1 巧判方藥六看憑

醫(yī)道者，乃至精至微之事也，萬不可求之于至粗至淺之思。作為一名醫(yī)生，臨證時如何開出一張高水平的處方，解決患者所苦，是首要任務。阮詩瑋教授在臨床上十分倡導“六看”理論，即：一看天(天氣情況、五運六氣)，二看地(地理環(huán)境、水土方宜)，三看時(季節(jié)時令)，四看人(體質稟賦、心理狀況)，五看病(包括中醫(yī)的病和西醫(yī)的病)，六看癥(四診癥候)。阮師認為只有深刻體會“六看”理論的精髓之后，才能在臨床上較為全面地收集到完整的四診資料，進而審證求因，辨證施治。對于如何運用“六看”診察病情，開好一張?zhí)幏剑顜熡衅洫毜降男牡?。病者來診時，首先當看天，看天是指診病要結合天氣情況和五運六氣的變化規(guī)律，五運六氣是中國古代研究天時氣候變化規(guī)律，及其對生物(包括人體)影響的一門學說。《素問·六節(jié)藏象論》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！笨梢娢暹\六氣對中醫(yī)診察病情的重要性。故而阮詩瑋教授提出診病當先明悉是年主運客運、主氣客氣，謹守病機，勿失氣宜，治療上必先伏其所主，先其所因。二看地，看病家居處之地理環(huán)境及水土方宜，所謂一方水土養(yǎng)一方人，比如福建屬于亞熱帶海洋性季風氣候，全年平均溫度偏高，且西北面有山脈環(huán)繞，能阻擋寒風，東南部臨海，空氣濕潤，所以溫暖潮濕是福建省尤其是沿海一帶的氣候特點，因此風、濕、熱邪在此地盛行[1]。故此地醫(yī)生治病時當注意風、濕、熱邪氣。然即使同處福建，不同地區(qū)其水土方宜又有不同，比如福鼎和周寧因地氣偏寒就經常需要用到一些溫熱的藥，當然北方就更不用說了；而寧德、福州地氣偏熱，溫藥宜慎用；福安暑濕氤氳，民病常須芳香透達。三看時，為描述四時節(jié)律變化，我們智慧的先人給我們留下了二十四節(jié)氣這一古代歷法，二十四節(jié)氣能直觀地表述我們自然界一年氣候因素的變化規(guī)律，《靈樞·歲露論》說：“人與天地相參也，與日月相應也”。因而年月季節(jié)、晝夜晨昏的時間因素，既可導致自然界不同的氣候特點和物候特點，同時對人體的生理活動與病理變化也帶來一定影響。如：同是感冒，春季多風，治宜疏風為主，常用銀翹散加減；夏季多挾暑濕，應予李氏清暑益氣湯、新加香薷飲、雞蘇散等；秋季多燥，多予桑杏湯加減；冬季多寒，可予麻黃、桂枝之劑。四看人，即看人的體質稟賦、心理狀態(tài)。體質因素決定著個體對某些病邪的易感性和耐受性，同時還決定著發(fā)病的傾向性，例如感受相同的致病因素或患同一種疾病，因個體體質的差異可表現(xiàn)出陰陽表里寒熱虛實等不同的證候類型，再如女性情志不暢，多愁善感則易為寒濕所傷，而成寒濕氣郁證[2]。辨證論治確為中醫(yī)治療的基本原則和特色，然而因個人體質往往決定著癥候的演變及轉歸，故亦不可忽視。五看病，是指臨床上要結合現(xiàn)代醫(yī)學的診斷，中西結合，既要考慮中醫(yī)的病，也要考慮西醫(yī)的病。六看癥，是指望聞問切獲得的癥候，將以上收集到的臨床資料進行全面的分析、綜合，辨清疾病的原因、性質、部位及發(fā)展趨向等特征，然后進行辨證論治遣方配藥。我們說當醫(yī)生一定要客觀，醫(yī)生要是主觀的話，就會走入歧途，就會誤判了病情，臨證時運用“六看”理論收集清楚臨床資料后，更有助于全方位辨證論治，進而開一張好處方，而不是單純地辨癥論治，這也正是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)。

2 審癥知機論咽痛

咽痛，是臨床常見的一個癥狀，可見于外感及內傷雜病。外感病者，注意問咽痛，可助于辨別寒熱；內傷諸證見咽痛，仔細詢問區(qū)別，有助于辨清虛實緩急。見微知著是中醫(yī)診病的一大特色，阮師門診時特意囑咐我等，凡見來診者訴感冒之癥時，必得問及患者咽喉痛與不痛，倘雜病見咽痛者又須仔細鑒別，今特將咽痛辨寒熱虛實的意義闡述如下。

2.1 外感伴咽痛多熱證 臨證時對于咽痛一癥，當結合查其咽紅與否、喉核情況及伴隨癥狀進行辨析。外感病人，阮師多問其咽痛與否，一般咽痛較為明顯多為外感熱證，臨床上多見于急乳蛾、急喉痹。此類咽痛多伴有咽紅、喉核腫大甚者化膿、咽部干癢、灼熱感等。清·高秉鈞《瘍科心得集》曰：“夫風溫客熱，首先犯肺，化火循經，上逆入絡，結聚咽喉，腫如蠶蛾，故名乳蛾?！奔粗赋黾比槎甑牟∫虿C。此類病癥臨證時可予翹荷湯、銀翹馬勃散加減。外感寒證少見咽痛，即使見咽痛其證亦輕。寒證伴咽痛者多由不慎感受風寒之邪，寒邪客于咽喉，邪氣閉郁，痰濕阻滯所致，因寒邪、痰濕客于咽喉，故咽喉部不見紅腫，喉核不大，咽部色淡，同時可伴見惡寒、痰涎多，氣逆欲嘔，口淡不渴，舌淡苔潤等。但臨證時尤需注意寒包熱證，倘不問咽喉情況，見惡寒、無汗、口淡、脈浮便處以辛溫之品，恐有抱薪救火之虞。

2.2 雜病咽痛可定虛實 南宋·嚴用和在《濟生方·咽喉門》說：“多食炙煿，過飲熱酒，致胸膈壅滯，熱毒之氣不得宣泄，咽喉為之病焉?！笨梢妰葌麩嶙C之咽痛由過食辛熱炙煿之品熱毒壅滯所致者，其證多屬實，臨證所見多咽紅、喉核腫痛，伴口干、尿黃、便秘、舌黃等。治宜清熱解毒利咽為主，可予普濟消毒飲、銀翹馬勃散等加減治之。虛證伴咽痛者，此多由病久耗傷陰津，陰虛上炎所致?！侗孀C錄·卷之三》云：“人之咽喉干燥，久而疼痛，人以為肺熱之故，誰知是腎水之涸竭乎?！贝祟愌释闯１憩F(xiàn)為咽部干燥，咽紅色暗、喉核可大或覺咽部異物感、常欲清嗓等。值得注意的是臨證時多可見慢性腎炎(IgA腎病)患者來診時訴咽痛不適，此類患者因中氣不足，腎氣失于固攝，平素溺中多伴有蛋白、血尿等精微物質漏出，久則累及陰津，故咽痛多屬氣陰兩虧，虛火循經上灼咽喉而作。阮師治此類患者多以麥門冬湯或沙參麥冬湯加減，上清虛火下滋腎陰。

2.3 情志病伴咽痛多肝郁 郁證所致咽痛多由肝氣不疏導致痰濕阻滯津液上行咽部之通路，使陰津虧少而發(fā)病。痰濕阻滯甚者，則津液不能完全上承咽部，表現(xiàn)為咽部干燥、灼熱、疼痛等癥狀；痰濕阻滯輕者，痰液尚可隨津液上行至咽部，則出現(xiàn)咽部異物感，咳后覺舒，不甚干疼等癥狀。此時治宜疏肝氣、暢氣機，促進血液和津液的輸布。倘若肝的疏泄功能正常，氣機條暢，咽津正常輸布，則咽喉通利。故臨證郁證伴有咽痛者可選用上焦宣痹湯、逍遙散、半夏厚樸湯、越鞠丸、四七湯等加減治之。

2.4 危急重癥當分秒必爭 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·喉門》曰：“緊喉膏粱風火成，咽喉腫痛難出聲，聲如拽鋸痰壅塞?！盵3]急喉風，臨床表現(xiàn)為咽喉腫痛，伴有吸氣性呼吸困難、吸氣性喉鳴，痰涎壅盛，語言難出，湯水難下，聲音嘶啞等，多有急性咽喉病或咽喉異物、外傷、過敏等病史。此病危急，嚴重者可因窒息而死亡，故需要引起重視。臨床上尚可見部分心肌梗死患者因不典型發(fā)作而表現(xiàn)為咽痛、咳嗽者，而易被臨床醫(yī)生忽視，癥狀的不典型給臨床診斷帶來困難，甚至誤診誤治，增加了心梗的死亡率。心電圖是診斷本病的重要指標，冠脈造影具有確診意義。故對于有心臟疾病病史及可疑患者應注意排除鑒別。

3 中西并重莫偏廢

阮師認為作為臨床醫(yī)生要有系統(tǒng)的思維。臨證時當中醫(yī)、西醫(yī)并重。就腎臟病而言，腎臟病的診斷要以病理為基礎，這個病理在西醫(yī)方面是腎穿的病理，在中醫(yī)方面指的是我們要抓住的主要病機，每個疾病都有其主導病機，例如狼瘡腎、紫癜腎、腎病綜合征都有其各自的主導病機，臨證要把握、抓住這個主導病機才能制定出好的處方。中醫(yī)看病當以癥候為先導，根據時令的不同，體質的差異，辨病與辨證相結合才能形成一套系統(tǒng)的思維。針對西醫(yī)的疾病，中醫(yī)醫(yī)生要去觀察它的現(xiàn)象，總結它的規(guī)律，透過現(xiàn)象看本質，然后才能夠抓住要害的病機，辨證施治，只有這樣我們的臨床療效才會得到提高。中西醫(yī)并重不是指將中醫(yī)的病名和西醫(yī)的病名對等起來的意思。我們提倡的中西醫(yī)并重是指：在臨床中有些疾病用西醫(yī)的方式就能很容易解決的，我們要拿來借鑒，而不是一味地去排斥，或是堅持一定要用中醫(yī)的方式解決，作為醫(yī)生最重要的是要為病人的利益著想。同時我們要明確，作為一名中醫(yī)生，把中醫(yī)丟掉不僅對自己的學術發(fā)展是不利的，而且還會損害患者的利益，我們用中醫(yī)的手段明明就可以解決患者的問題，為何要棄之不用？甚至對西醫(yī)醫(yī)生也是如此，當你們在制定診療方案當中把有效的中醫(yī)內容丟掉，對患者的利益同樣是一種損害。如果我們中醫(yī)生把自己的中醫(yī)丟掉，那是對自己的不尊重，對事業(yè)的不尊重，對患者的利益更是一種損害，所以作為一名中醫(yī)人，中西醫(yī)都不應偏廢。

4 返璞歸真求醫(yī)道

隨著高新技術的不斷發(fā)展，越來越多的醫(yī)學研究背離了初衷，很多學者嘗試從新的指標來找研究突破口，然而隨著時間的不斷推移、臨床的反復驗證，很多所謂的創(chuàng)新并未起到實質性的作用。因此我們倡導醫(yī)學應“返璞歸真”，如果說我們能直觀地找到一種藥或者是一個方，就能夠把蛋白尿控制下來，把肌酐、尿素氮降下來，解決患者的實際問題、客觀癥狀，就像屠呦呦那樣，找到青蒿素把瘧原蟲殺死，并不需要非常高精尖的指標去研究，這樣才是真正達到為人民謀福祉的目的。當然了，我們同樣也需要像全國人大常委會副委員長陳竺院士那樣的精神，在研究砒霜治療白血病(使幼稚的白細胞變成成熟的白細胞)后，再深入研究到其中的機制，用砒霜誘導細胞分化凋亡治療急性早幼粒細胞白血病。這樣的治療方法、這樣的機制也是非常重要的，這才叫創(chuàng)新，而不是隨隨便便地拿一個新指標忽悠人，當然新的指標我們也要去研究，但是我們要把更多的精力放在解決患者的實際問題上，就是說我們的研究要返璞歸真，要解決實際問題，這樣將來才會有本質的發(fā)現(xiàn)，才會有所創(chuàng)造。目前我們很多指標都是搬用西方的教科書和數據，但是我們種族與西方人是不一樣的，體重、體質、長相等方面都不一樣，我們有我們自己的規(guī)律，我們要去探索它，這樣我們才會有重大的發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在是新科技的社會，完全有技術可以支持我們在更高水平上發(fā)現(xiàn)新規(guī)律，因而我們要多觀察現(xiàn)象，證實存在，總結規(guī)律，指導實踐，通過嚴謹實驗，探索揭示原理。現(xiàn)在我們國家在高精尖的儀器設備上的投入很多，很多大醫(yī)院都配有高精儀器設備，我們可以通過這些新型設備，以新的理念、現(xiàn)代的理論去揭示它的原理，這樣我們可能就會發(fā)現(xiàn)更多的問題，揭示更多的原理，在科學上有所創(chuàng)造、有所發(fā)明。

[1]趙凱彬，阮詩瑋，張榮東，等．阮詩瑋教授治療慢性腎功能衰竭四時變化用藥特點及典型病例分析[J]．中醫(yī)藥通報，2011，10(6)：13-18．

[2]阮詩瑋.寒濕論治[M].福州：福建科學技術出版社，2008：6.

[3]清·吳 謙.醫(yī)宗金鑒臨證心法叢書外科心法要訣[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：1.

1.福建中醫(yī)藥大學(350108)；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院(350004)

▲通訊作者 阮詩瑋，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師。研究方向：腎病方向。E-mail：1476068677@qq.com