● 章浩軍 劉啟華 曾 萍

張仲景噦病證治規(guī)律初探與臨證心得

● 章浩軍*劉啟華 曾 萍

張仲景在《傷寒論》中有9條條文論及“噦”，而其在《金匱要略·嘔吐噦下利脈證治》更是專門論及噦。筆者以六經(jīng)辨證理論為指導，結(jié)合自身三十余年臨證實踐，通過對張仲景所論“噦”之相關(guān)條文加以歸類、分析，以期整理出張仲景治“噦”之辨證規(guī)律，并將其簡化分為陽明熱結(jié)實證、陽明虛寒證、太陰胃氣虛敗證等三大證型，用諸臨證辨治。

張仲景 噦 證治規(guī)律 研究與應(yīng)用

“噦”為古代病名，即今之“呃逆”，是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證[1]。噦，始見于《素問·宣明五氣》：“胃為氣逆為噦。”《靈樞·口問》說：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦?！倍鴱堉倬霸凇秱摗分卸嗵幪峒皣偅貏e是在《金匱要略·嘔吐噦下利脈證治》更是專門論及噦。筆者通過對張仲景所論“噦”之相關(guān)條文加以歸類、分析，以期整理出張仲景“噦”之辨治規(guī)律，并用諸指導臨證實踐。

1 張仲景論噦之機理探微

《傷寒論》中有9條條文論及噦，仲景從虛實而論噦之病變機理，虛者多為胃氣虛敗、氣逆而上所致；實者常因邪結(jié)、胃氣不降反逆而致。而仲景在《金匱要略》則更是專篇論述噦，并提出專方專藥治之。從張仲景有關(guān)噦病論述條文可以看得出：其以虛實二端論及噦，實者常因前后二陰不利、胃氣上逆而作噦，治當以通利為宜；虛者多因其人平素胃氣本虛，或飲水之后胃虛不消水，水與胃寒相搏，胃氣上逆而作噦，或胃中虛熱，氣逆上沖而作噦。

1.1太陽病誤治傷正胃逆作噦陽病誤治傷正胃氣上逆，如《傷寒論》第98條：“……本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦?！贝藶樗嫴∪粽`予柴胡湯，不僅飲水作嘔，而且脾胃將敗，進而可食谷作噦。第111條：“太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，……久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治?！贝四颂栔酗L誤以火法發(fā)汗,致風火相煽,久則陽明燥熱,胃津大傷,胃氣敗絕而為呃逆[2]。

1.2陽明胃中虛冷水入作噦《傷寒論》第194條：“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也；以其人本虛，攻其熱必噦。”此為見“不能食”而誤認為胃家實而攻其熱，傷及脾胃之氣，胃敗而氣逆而上作“噦”，因其人本虛，攻之犯虛虛之誤?！秱摗返?09條：“陽明病，……欲飲水者，與水則噦。”此為陽明病之大便難，以大承氣湯攻下，實則燥屎未成，大承氣湯攻之乃為誤治，反使脾胃陽氣受損，胃中虛冷，受納腐熟無權(quán)，胃氣不降，出現(xiàn)飲水則噦之變證?！秱摗返?26條：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”此為胃陽虛，寒冷之邪內(nèi)居，不唯納食受阻，且飲水之后水停胃中不化，寒水相搏，胃氣不降而逆則見噦。

《金匱要略·嘔吐噦下利脈證治》第22條：“干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之”，此為寒邪直中入里，胃寒氣逆而作噦。

1.3陽明胃虛有熱上沖作噦《傷寒論》第231條：“陽明中風……有潮熱，時時噦……若不尿，腹?jié)M加噦者不治。”“時時噦”是為樞機不利，邪熱閉郁，其證屬實；第232條：“腹?jié)M加噦者不治”，則為胃氣敗絕，三焦壅塞不通，氣機不得通降，邪無去路，故噦為不治[3]。

《金匱要略·嘔吐噦下利脈證治》第23條：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之?！贝藯l仲景敘證簡單，以藥測證，當為胃虛而熱乘之，胃氣上逆所致之噦。

1.4邪實內(nèi)結(jié)胃氣上逆作噦《傷寒論》第380條：“傷寒，大吐，大下之，極虛，復極汗，其人外氣怫郁，復與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。”

《傷寒論》第381條：“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈?！贝藶樾皩崈?nèi)結(jié)，治以通利之法，使邪有出路，胃氣得降，則噦證自除。若因水氣內(nèi)滯者，則通利其前陰而利其小便；若邪實內(nèi)結(jié)于里，則治后通其大便。故噦屬實證者均以通利治之，則邪去噦自愈。

從第380條、第381條前后二條對比可知：前者大吐、大下、極汗后，胃中陽氣虛衰，再與飲水，則陰寒水冷氣逆上沖而作噦；后者為噦與腹?jié)M并見，系下焦氣機不暢，胃氣不降反而上沖所致，其因或為下焦膀胱氣滯不通而在前陰，或為熱結(jié)腸道胃氣不降而見于后陰，故仲景提出要“視其前后，方可知何部不利”，再以通利之法治之而噦病得除。

2 張仲景治噦方藥分析

仲景治噦方藥僅見于《金匱要略·嘔吐噦下利脈證治》中橘皮湯及橘皮竹茹湯等治噦之虛證二方。而其論噦之實者未見方藥。筆者認為可參照仲景以五苓散通前陰，承氣湯攻下后陰之選方。

2.1胃寒宜用橘姜張仲景在《金匱要略》第22條所述之證屬胃寒氣逆致噦，仲師選用橘皮湯治之，方中橘皮苦溫行氣，生姜散寒和胃止嘔。上藥合用共奏散寒行氣之功以止噦。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載橘皮：“味辛，溫。主胸中瘕熱，逆氣，利水谷……”而仲景用橘皮湯治噦屬寒者，取橘皮四兩健脾胃以行氣，配生姜半斤辛溫和胃，二者合用則健脾胃而能下氣使噦逆得除。

2.2胃熱則加竹茹仲景治噦屬熱者，正如《金匱要略》第23條所述。此證為胃中虛熱，氣逆上沖而致，治選橘皮竹茹湯。方中在橘皮湯散寒行氣止嘔基礎(chǔ)上，加竹茹以清熱和胃止嘔，參、草、棗補中健脾和胃而安中，全方合用而達清熱安中、和胃降逆之功效。

仲景僅在《金匱要略》兩個方中使用竹茹：一為橘皮竹茹湯；一為竹皮大丸。其治噦用橘皮竹茹湯，即是取竹茹清胃熱、止嘔逆之功效。治胃虛熱噦當配生姜和胃降逆，參、棗、草補虛安中。而竹皮大丸治婦人乳中虛，煩亂嘔逆。二方中竹茹皆為用治胃氣上逆之證。因其善清胃、膽之熱，后世醫(yī)家稱其為治胃熱嘔逆之要藥。此外，竹茹用量為二升，約合今之200g，其量尤重。

3 噦病六經(jīng)辨治應(yīng)用

噦偶發(fā)可不需治療，但呃聲持續(xù)不斷，則應(yīng)及時治之。尤其是年老久病重病之人出現(xiàn)呃逆，常為病勢趨重之先兆，當引起重視。筆者結(jié)合多年臨證實踐，依據(jù)六經(jīng)辨證理論，將噦病分為陽明熱結(jié)證、陽明胃中寒冷證、太陰胃氣虛敗證等三個證型進行辨治。

3.1噦之陽明熱結(jié)案劉某，男，31歲，職員。

初診(2016年5月24日)：患者1年余前出現(xiàn)呃逆，呃聲響亮有力，伴口干、口苦，無反酸、噯氣，無燒灼感，無惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛。辰下：呃聲響亮有力，胸悶心煩，口干、口苦，口氣臭穢，脘腹?jié)M痛，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。證屬陽明熱結(jié)之噦。治宜予小胸陷湯合調(diào)胃承氣湯以清熱通下，和胃止呃。藥用：瓜蔞10g，半夏10g，黃連6g，大黃10g，芒硝10g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎分2次溫服。并加之脾俞穴、胃俞穴拔罐放血。

二診(2016年5月27日)：呃逆較前減輕，大便較前好轉(zhuǎn)，仍有口干口苦。守上方加生梔子5g、淡豆豉10g，再服3劑。

三診(2016年5月30日)：患者諸癥已解，偶有心煩。囑其清淡飲食。

按患者中年男性，飲食勞倦積損，平素多思善慮，氣血運行不暢，加之平素喜酒，濕熱郁里，氣血、水濕互結(jié)，胃氣失降，故見呃逆；熱灼傷津，故見口干、口苦、口氣臭穢；腸燥津虧，推動無力，故見大便干結(jié)；結(jié)合其舌苔脈象，證屬陽明熱結(jié)之噦。呃聲響亮有力、煩渴、脘腹?jié)M痛、大便干結(jié)、舌紅苔黃或黃燥、脈滑數(shù)為此證之辨證要點。故治予小胸陷湯合調(diào)胃承氣湯以清熱通下、和胃止呃。方中黃連清熱瀉火，半夏化痰開結(jié)，二藥合用，辛開苦降，善治痰熱內(nèi)阻；瓜蔞蕩熱滌痰，寬胸散結(jié)；大黃苦寒以泄熱通便，蕩滌腸胃；芒硝咸寒瀉下除熱，軟堅潤燥；炙甘草調(diào)和黃、硝攻下泄熱之力，使之和緩。諸藥合用，既清上焦之熱，又通下焦脹滿，故氣機得暢，呃逆自除。若臨床見患者呃逆甚者，還可配伍竹茹60g以清熱安中。同時加以脾俞穴、胃俞穴拔罐放血療法，以加強清熱降逆之功。二診患者仍有口干、口苦，故加之生梔子、淡豆豉加強清宣郁熱、和胃存陰之功。若大便干結(jié)、腹脹滿痛仍甚者，可加厚樸20g、枳實20g以暢通腑氣。三診時患者氣機得暢，呃逆自除。

3.2噦之陽明胃中寒冷案黃某，男，49歲，教師。

初診(2013年3月18日)：患者4年余前出現(xiàn)呃逆，呃聲沉緩，伴胃脘痞滿，喜溫喜按，四肢欠溫，無胸痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，無黑便，無明顯消瘦。多次就診于龍巖市第一醫(yī)院及我院，診為“慢性胃炎”，予藥物(具體不詳)治療后癥狀稍緩解，但易反復發(fā)作。辰下：呃逆，呃聲沉緩，伴胃脘痞滿，喜溫喜按，四肢欠溫，納差，寐尚可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈緩。證屬陽明胃中寒冷之噦。治以溫中散寒，降逆平呃。方用橘皮湯加減。藥用：橘皮60g，生姜60g，白術(shù)30g。3劑，日1劑，水煎分2次溫服。配合艾灸中脘、神闕。

二診(2013年3月21日)：呃逆較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有胃脘痞滿。守上方加陳皮10g、厚樸10g，再進5劑。

三診(2013年3月26日)：偶有四肢欠溫，余癥皆除。囑其飲食調(diào)攝。

按患者中年男性，平素飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾胃虛弱，中陽不振，氣機運化失司，胃失和降，胃氣上逆動膈，故發(fā)為呃逆；脾胃虛弱，水濕運化失常，故見胃脘痞滿，喜溫喜按；中焦虛寒，四肢肌肉失于溫煦，故見四肢欠溫。舌淡苔白、脈緩為陽明胃中寒冷之征象。呃聲沉緩、納食不振、脘痞、喜溫喜按、口干不欲飲、舌淡苔白、脈緩為此證之辨證要點。治予橘皮湯加減溫中散寒，降逆平呃。方中橘皮辛苦溫，行氣和胃；生姜和胃止嘔，為嘔家之圣藥，與橘皮合用共奏溫中散寒，降逆平呃之功；患者納差脘滿較甚，酌加白術(shù)健運脾氣；并配合艾灸中脘、神闕[4]，以加強溫補中焦、驅(qū)散寒邪之功。二診患者仍有胃脘痞滿之癥，故加陳皮、厚樸以加強行氣除脹之效。

3.3噦之太陰胃氣虛敗案范某，男，78歲，退休職工。

初診(2015年11月2日)：患者1余年前因胃癌行胃大部分切除術(shù)后出現(xiàn)呃逆，呃聲低弱而不接續(xù)，無胸痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，無黑便。辰下：呃聲低弱而不接續(xù)，面白肢冷，精神衰疲，不欲飲食，寐欠安，大便數(shù)日一行，舌淡嫩苔白，脈沉細無力。證屬太陰胃氣虛敗之噦。治以附子理中湯溫陽益胃，降逆止呃。藥用：干姜30g，人參20g，白術(shù)30g，炙甘草10g，附子10g。3劑，日1劑，水煎分2次溫服。配合燙熨療法(涌泉、百會、關(guān)元)

二診(2015年11月5日)：呃逆較前明顯好轉(zhuǎn)，精神衰疲，故守上方改人參為30g，再進5劑。

三診(2015年11月26日)：呃逆緩解，精神稍疲乏，飲食一般。守上方再進7劑，以圖長效。并囑患者予米粥自養(yǎng)。

按患者為老年男性，臟腑精氣已衰，加之手術(shù)之后，更耗陽氣，胃氣無以固攝，上竄發(fā)為呃逆；陽虛內(nèi)寒，溫煦無權(quán)，則面白肢冷；胃氣虛衰，推動無力，故見不欲飲食、大便數(shù)日一行。結(jié)合其舌苔脈象，證屬太陰胃氣虛敗之噦。呃聲低弱而不接續(xù)、精神衰疲、不欲飲食、脈沉細無力為此證之辨證要點。當治以附子理中湯溫陽益胃，降逆止呃。方中干姜辛熱溫助脾陽，驅(qū)散寒邪，扶陽抑陰，《本草思辨錄》謂：“干姜為溫中土之專藥，理中湯用之，正如其本量”[5]；人參甘溫補益脾氣，與干姜相配伍，一溫一補，溫補并用；白術(shù)苦溫運脾氣；附子大辛大熱，溫腎助陽，破散陰寒，以救助心腎陽氣；炙甘草既緩解干姜、附子峻烈之性，又可調(diào)和諸藥，使藥力作用持久。全方可達溫陽益胃，降逆止呃之效。并配合燙熨療法(涌泉、百會、關(guān)元)以加強溫補元陽之功。二診患者精神仍較差，故改人參為30g，以加強補脾益氣之效。若臨床見寒甚者，可將附子用量加重至30g。三診患者較前明顯好轉(zhuǎn)，故囑其米粥自養(yǎng)以顧護胃氣。

4 小結(jié)

張仲景在《傷寒雜病論》中對于“噦”有較為豐富的理論論述.后世對其理論和臨床應(yīng)用亦有較深入的研究。特別是在總結(jié)“噦”的病因、病機、辨證、治療等方面取得了一定成績。但是，對其理論淵源聯(lián)系的研究尚不深入，特別是與《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典的聯(lián)系較少[6]。筆者以六經(jīng)辨證理論為指導，結(jié)合自身三十余年臨證實踐，通過對《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》噦病相關(guān)條文進行歸納分析，將噦病簡化分為陽明熱結(jié)實證、陽明虛寒證、太陰胃氣虛敗證等三大證型，并應(yīng)用經(jīng)方配合中醫(yī)外治進行辨治，臨床屢獲良效，值得進一步推廣使用。

[1]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：220.

[2]吳 軍,姜莉莉,魯 峻,等.鄭昱運用經(jīng)方治療呃逆經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥通報,2016,15(3):28-30.

[3]黃家詔.《傷寒論》嘔噦病機探析[J].河南中醫(yī)，2005,25(11):3-5.

[4]李 寧,吳 濱,張永玲.針灸療法治療術(shù)后呃逆癥的臨床隨機對照研究[J].中國針灸,2003,23(12):7-9.

[5]李 冀.方劑學[M].中國中醫(yī)藥出版社，2011：146.

[6]宋嫦娥.《傷寒論》嘔吐噦研究概況[J].河北中醫(yī),2006:28(6)：476-477.

章浩軍，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。主要從事中醫(yī)脾胃病、風濕病臨床研究。

福建省龍巖市中醫(yī)院(364000)