葉貝貝，武志昂，胡欣

（1.沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110015；2.北京醫(yī)院，北京 100730）

他汀類藥物患者教育實例分析及其對我國的啟示

葉貝貝1，武志昂1，胡欣2

（1.沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110015；2.北京醫(yī)院，北京 100730）

目的：借鑒國外患者教育實例，促進我國患者教育的開展，進而提高依從性、改善治療結(jié)果。方法：通過檢索UpToDate數(shù)據(jù)庫，對“他汀類藥物的效用、不良反應、應用”專題中患者教育的基礎篇和高級篇進行文本分析，提出對我國開展患者教育的啟示。結(jié)果：UpToDate數(shù)據(jù)庫提供權威的分級教育資料，適合不同閱讀能力的患者。基礎篇僅回答4～5個關鍵問題，高級篇可滿足患者擴展學習的需求。結(jié)論：我國的患者教育工作存在很多有待解決的問題，應參考國外的做法實施改進。

他汀類藥物；患者教育；藥師；依從性；啟示

患者教育是指向患者告知其健康狀況、治療方案、藥物選擇和自我管理等多種教育活動的結(jié)合，目的是改善和維持患者健康，促進患者行為改變[1]，最早源于十九世紀中后期。目前，美國以及我國的香港、澳門、臺灣地區(qū)[2]都形成了較為規(guī)范的患者教育模式，形式多樣，受益群體廣泛。不論是通過藥師面對面口頭咨詢、電話、隨訪，還是通過藥袋貼標、提供用藥教育單等書面資料形式，亦或是借助實物演示，借助信息技術利用音頻、視頻、網(wǎng)站、郵件等途徑來展現(xiàn)，都非常注重采用患者易于接受和理解的表達方式。

患者教育不僅能普及健康知識，還可以在患者存在健康問題或用藥疑慮時，及時提供可靠的解答與指導，或是幫助患者建立對疾病、藥物的正確認識，進而提高用藥依從性，改善治療結(jié)局。我國的患者教育在二十世紀才提出，且發(fā)展緩慢，目前還存在很多不足。僅有少數(shù)大型醫(yī)院依靠自身積極性，開展了藥學門診、藥師進社區(qū)、藥袋用藥標簽、用藥教育單自助打印等服務，普及程度遠遠不夠。

以治療血脂異常的他汀類藥物為例，本文主要通過分析國外患者教育示例文本，結(jié)合我國現(xiàn)狀，為推進患者教育工作提供借鑒。

1 他汀類藥物應用現(xiàn)狀

心血管疾病是導致人們死亡的主要原因[3]。已確認心血管疾病的主要致病因素之一是血脂異常[4]。2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，中國成人血脂異?；疾÷?0.4%，較2002年的患病率水平出現(xiàn)大幅度增加[5]，開始呈現(xiàn)普遍暴露。我國有必要重視血脂異常的防治工作。

近年來，歐美多個發(fā)達國家在前期工作和系列研究的基礎上，相繼發(fā)布、更新了血脂管理的相關指南，均認可他汀類藥物的降脂作用及其確證的心血管獲益，推薦臨床廣泛使用。隨著國內(nèi)研究和臨床實踐資料的完善，我國于2016年更新了《中國成人血脂異常防治指南》，同樣提出臨床上應首選他汀類調(diào)脂藥物（I類推薦，A級證據(jù)）[6]。

盡管我國也做了規(guī)范化的努力，但前些年的多項研究仍然顯示我國患者對血脂異常的知曉率、治療率不理想，控制率則更低[7-10]。這種情況一方面是因為大部分患者意識不到血脂異?？赡軒淼募膊★L險，另一方面是患者即使開始服藥，也常因存在長期用藥的安全性疑慮，出現(xiàn)不按時服藥甚至停藥等依從性問題。

2 UpToDate關于他汀類藥物專題的患者教育文章資料實例分析

UpToDate數(shù)據(jù)庫不僅原創(chuàng)性地為用戶一站式提供最高水平的專業(yè)級信息，做到了權威、準確、實用、最新，還提供了大量患者教育專題的資料，主要使用方式是通過打印作為知識講義，或通過電子郵件等形式發(fā)送給患者。區(qū)別于專業(yè)級資料，患者教育的信息是根據(jù)臨床證據(jù)、醫(yī)生的推薦以及患者的意見來撰寫，方便醫(yī)生和患者進行溝通，以達到教育患者的目的，即提高患者對健康或藥物治療方案的認知度，進而提高依從性，最終實現(xiàn)減少醫(yī)療成本，使患者獲得更好的臨床轉(zhuǎn)歸。

患者不同于專業(yè)人員，絕大多數(shù)不具備理解醫(yī)藥學專業(yè)術語的能力，甚至缺乏健康相關的基礎知識。但也有部分患者擁有較好的知識背景，并具有自我學習、掌握有關疾病與藥物治療信息的意愿。因此根據(jù)患者個人情況的不同，UpToDate依據(jù)教育內(nèi)容復雜程度，區(qū)分基礎篇和高級篇，以滿足不同患者的不同需求。以他汀類藥物為例，相關專題的患者教育涉及一篇基礎篇（血脂水平高）和兩篇高級篇（血脂水平高、血脂異常的治療選擇）。

2.1 “患者教育：血脂水平高”基礎篇

基礎篇最適合想要概述或喜歡簡短易讀材料的患者，通常只就給定主題的4～5個關鍵問題做出解答?！盎颊呓逃貉礁摺钡奈谋举Y料從“膽固醇是什么？膽固醇有不同的類型嗎？我的指標應在什么水平？如果醫(yī)生告訴我的膽固醇水平高，我該做什么？我應該使用藥物來降低膽固醇嗎？我能不依靠藥物而降低膽固醇嗎？”6個角度[11]，按照由淺至深的邏輯順序進行闡述。從患者的疑惑點出發(fā)，以問答形式提供給患者最感興趣或最急于了解的信息。語言通俗易懂，條理清晰，不易遺忘。

由于篇幅較小，基礎篇往往只解釋最簡單的情況。例如在回答指標應在什么水平時，僅給出適合非心臟病高血脂人群的綜合指標群；在解釋何種情況需要使用降脂藥物時，除列舉一般情況外，僅指出一種治療藥物（他汀類，且不涉及作用機制、不良反應等具體信息），易于理解。同時，指出“盡管有的人沒有達到設定的綜合指標群，但心血管疾病風險可能仍然較低”，不盲目夸大風險，提醒患者冷靜客觀面對；還告知患者心血管疾病的風險因素較多，引導患者綜合考慮，而不是只關注血脂水平，進而鼓勵生活方式的改變?！盎颊呓逃貉礁摺碧峁┑膬?nèi)容多是確證無疑的，不包括研究猜測或可能性，便于患者了解疾病概況。

考慮到接受此類教育的患者對醫(yī)藥專業(yè)知識的理解能力有限，基礎篇不要求患者掌握那些影響因素復雜、需要靈活應變的事項。鼓勵患者更多地咨詢醫(yī)生等專業(yè)人士，而不是自行判斷。在“患者教育：血脂水平高”資料中，后3個問題均建議醫(yī)生等專業(yè)人士的參與。也就是說基于患者當前的認知水平和意愿，更深的疾病與藥物信息應通過和專業(yè)人士面對面溝通的方式來獲取。適時調(diào)整教育方式，以便于通過患者反饋來判斷掌握情況，并選擇性地強調(diào)重點注意事項。

總的來說，基礎篇緊緊圍繞疾病與藥物知識展開介紹，傾向于只提供核心信息。藥品使用指導不建議僅以文本形式提供。這是因為一旦患者出現(xiàn)疾病或疑慮是否需要用藥治療以及如何合理用藥時，不能期待患者只是依靠自學基礎篇的文章資料，而應求助于醫(yī)生、藥師等專業(yè)人士。同樣，這也有利于確?；颊呓逃峁┑男畔⒘坎怀龌颊叩睦斫夥秶?/p>

2.2 “患者教育：血脂水平高、血脂異常的治療選擇”高級篇

高級篇最適合需要深入了解信息并對常用專業(yè)術語閱讀無障礙的患者，通常更長、更復雜、更詳細。他汀類藥物相關的患者教育高級篇分為兩大部分，一是關于健康與疾病的科普；二是關于藥物治療的說明。

“患者教育：血脂水平高”的具體內(nèi)容包括“引言；心血管疾病的其他風險因素；血脂類型；風險計算；我什么時候應該檢測我的血脂水平；高血脂治療（單獨討論并提供鏈接）”[11]。在介紹血脂類型時，高級篇就總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C）的水平指標和測量時間都分別進行了闡述，使患者理解各類指標的差異。高級篇指出目前的指南對于血脂篩查時機的推薦不完全相同，暫提供其中一種較為嚴謹?shù)姆绞剑ㄗh患者結(jié)合自身情況、綜合考慮多方面因素。以上內(nèi)容在基礎篇中僅提供一種最常見方案，而高級篇則傾向于提供多種方式，患者根據(jù)自我健康管理和疾病預防的需要，進行選擇并理解。

“患者教育：血脂異常的治療選擇”資料的具體內(nèi)容包括“引言；哪些人需要治療高血脂；高血脂的治療選擇；堅持治療”等模塊[11]。在“哪些人需要治療高血脂”中，為每種推薦治療的情況給出了特定目標；將心血管致病的風險因素合并闡述，提高了患者健康整體性的概念，但也增加了患者的理解難度。在“高血脂的治療選擇”部分，建議做出生活方式改變。關于藥物治療血脂異常，則介紹了他汀類及其他所有常用藥品或膳食補充劑。其中就他汀類用藥而言，高級篇提供了普遍的治療效果、服用最佳時間、葡萄柚可能增加不良反應風險等方面的信息。雖然調(diào)脂治療的選擇繁多，專業(yè)性較強，但以上所有藥物信息多含有建議性結(jié)論，給患者提供了一定的引導。在“堅持治療”方面，通過提醒患者停藥危害性、教育患者正確面對不良反應來鼓勵患者堅持治療。

綜上，疾病和藥物治療兩大部分的患者教育（高級篇）主要提供了心血管疾病風險因素、血脂類型、何時開始血脂檢測，什么情況需要降脂治療、可以選擇的治療方法以及每種方法的安全性和有效性等內(nèi)容。高級篇還含有諸多鏈接，主要涉及其他增加心血管疾病的因素（如糖尿病、高血壓、腎病等）和“運動、飲食與健康的患者教育”，可滿足患者根據(jù)自身實際需要和興趣來擴展查詢的需求。

與基礎篇相比，高級篇無論從信息量還是語言風格來說都更為專業(yè)。在提供某些確證信息的同時，允許多觀點存在，期待患者形成個人認知。最佳結(jié)果是患者能與專業(yè)人員共同進行治療決策，有助于增加參與感，更有助于提高依從性。相同的是高級篇仍然強調(diào)醫(yī)療保健提供者是最佳信息來源；仍然控制專業(yè)術語的使用，仍然沒有詳述他汀類藥物的不良反應信息。

3 UpToDate患者教育的內(nèi)容多樣化

除了他汀類專題患者教育外，本文對比了UpToDate數(shù)據(jù)庫其他專題的患者教育。各個專題患者教育篇的數(shù)量和內(nèi)容會根據(jù)疾病特點和藥物性質(zhì)而調(diào)整。

在同樣關于疾病與治療的教育中，腦卒中二級預防的抗血小板治療專題涉及5個患者教育篇，分別是“腦卒中（基礎篇）”“缺血性中風藥物（基礎篇）”和“中風癥狀和診斷（高級篇）[12]”“短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（高級篇）”“缺血性中風治療（高級篇）”。在高級篇的“短暫性腦缺血發(fā)作”和“缺血性中風治療”中，可能考慮到發(fā)生率、患者可理解程度等因素，對雙嘧達莫、阿司匹林、氯吡格雷等藥物的不良反應進行了描述。此外，患者教育的內(nèi)容也會根據(jù)實際需要，強調(diào)不同的側(cè)重點，如抗血小板治療專題的患者教育均強調(diào)遇到TIA或卒中等情況時應立即撥打急救電話尋求醫(yī)療援助，因為這些屬于醫(yī)療緊急情況，每一分鐘對患者都至關重要。

4 UpToDate關于他汀類藥物專題的患者教育對我國的啟示

4.1 我國應重視患者教育

UpToDate提供給用戶的專業(yè)級資料中包含患者教育模塊，可見患者教育在國外是專業(yè)人員工作的一部分，其必要性被廣泛認可。藥師是最適合開展患者教育的專業(yè)人員[2]。通過開展患者教育，既可以體現(xiàn)藥師的服務價值、鞏固藥師地位，又可以提高患者依從性，改善藥品使用情況，最大限度地避免醫(yī)療資源浪費。

4.2 我國藥師應使自己具備必要的勝任素質(zhì)來開展患者教育

從UpToDate患者教育的內(nèi)容著手，藥師可以了解自己應掌握疾病及藥物治療知識的最低要求。為做好患者教育工作，藥師應主動學習，一方面不斷充實醫(yī)學、藥學知識，建立理論自信心，另一方面在實踐中思考，應如何使用通俗易懂的方式和語言來提高患者認知度和依從性。

4.3 我國應盡快搭建專業(yè)資料共享平臺

UpToDate提供的資料由醫(yī)生、專家、編輯等人員慎重編寫，緊跟最新研究進展，極具權威性。這些努力使得專業(yè)人員可以一站式快速獲取資料，以便于深入學習并研究相關文獻。但是，我國的流行病學和藥物循證數(shù)據(jù)與國外存在差異。例如他汀類藥物在中國患者中的肝臟不良反應發(fā)生率明顯高于歐洲患者，肝酶升高率（＞正常值上限3倍）超過歐洲患者10倍，而肌病風險也高于歐洲人群10倍[6]。因而，我國不可完全照搬使用UpToDate數(shù)據(jù)庫資料，有必要搭建適于我國國情的中文資料共享平臺。

4.4 我國有必要制訂適于患者閱讀的資料

現(xiàn)有的藥品說明書及標簽更適于醫(yī)藥專業(yè)人士閱讀，往往僅從藥品信息入手，缺乏疾病信息的介紹。即使是藥物治療的相關內(nèi)容，一方面存在大量專業(yè)知識超出患者理解范圍（如藥品結(jié)構(gòu)式、藥代動力學、作用機制等），另一方面卻缺乏明確的用藥指導（如一日三次的具體時間間隔）。目前，適合患者閱讀的資料形式仍十分匱乏。我國應在說明書及其他專業(yè)信息基礎上，參考UpToDate的患者教育內(nèi)容，制訂有針對性的適于患者閱讀的資料。這樣無疑將改善我國患者教育的困局。

4.5 患者教育提供的材料應適度、準確

對于什么樣的患者，教育到什么程度，或者怎么去引導患者學習疾病與用藥治療信息，是做好用藥教育的關鍵。我國可借鑒UpToDate患者教育區(qū)分基礎篇、高級篇的形式和基本的教育思路。但是，考慮到我國患者健康知識基礎與美國存在差距，不能采納UpToDate患者教育文本資料的深度。尤其是高級篇的內(nèi)容過多且過于專業(yè)，并不適合中國國情，可能使得患者無法理解、無法記憶或無法分辨重點。然而，如果信息提供不足，或干脆不提供藥物治療信息，患者將無處獲取可靠信息，起不到教育作用。此外，患者教育提供的信息還必須準確，不能存在歧義，否則可能引起更嚴重的問題。

4.6 除藥物治療外，應積極與患者討論飲食和改變生活方式的作用

當前，我國越來越多疾病與飲食及生活方式明顯相關，尤其是慢性病患病率持續(xù)增加，藥物治療的經(jīng)濟負擔愈發(fā)沉重。適當?shù)纳罘绞娇梢灶A防這些疾病，并在患病后有助于健康的恢復與保持，也一定程度上滿足部分人群不愿長期用藥的要求。例如對于血脂異?；颊撸瑹o論是否使用藥物治療，都應堅持良好的生活方式干預，包括堅持心臟健康飲食、規(guī)律運動、遠離煙草和保持理想體重等，這是一種最佳成本/效益比和風險/獲益比的治療措施[6]。

4.7 針對不同信息應注重采取不同的患者教育方式

在UpToDate患者教育的文本資料中，當涉及是否需要藥物或藥物治療方案選擇等問題時，都推薦進一步咨詢醫(yī)生等專業(yè)人員，說明有些信息采用面對面口頭溝通的形式表達會更有利。這部分內(nèi)容一般是個體性很強的決策，通用性不強，難以用統(tǒng)一的文本資料精確闡述；或者高度依賴經(jīng)驗證據(jù)，尤其需要醫(yī)生等專業(yè)人員的科學判斷。

4.8 關于不良反應的患者教育需進一步探索

在患者教育的書面資料中，應不應該闡述藥物相互作用和不良反應信息？若僅僅簡單告知患者所服藥物的不良反應，容易造成患者高估風險，并可能產(chǎn)生恐慌而停用藥物。例如，丁香園[13]的某問答文章中，患者關于是否可以停用他汀類藥物的咨詢數(shù)量頗多，很多冠心病、中風和糖尿病患者回家后因害怕他汀類藥物會引起肝臟損傷，或因為其他有關他汀藥物治療安全性的錯誤認識，有減藥或停藥的強烈動機。若詳述不良反應、發(fā)生率、危害程度卻又存在很大困難，比如不恰當?shù)貜娬{(diào)和渲染、無法準確描述概率、信息量過大超出患者理解范圍等。如他汀類藥物因其應用廣泛，可能的不良反應屢見報道，部分與他汀直接相關，部分尚未證實，部分與個體遺傳基因有關，還有的則與患者同時服用的藥物或食物所產(chǎn)生的相互作用關系密切，難以描述，稍有不慎可能會使眾多患者因疑慮而不及時用藥。因而，關于不良反應的患者教育，需要進一步探索更為合理的方式。鼓勵藥師豐富理論知識、積累實踐經(jīng)驗，掌握更多技巧來實施個體化不良反應教育，以便患者正確認知，在不良反應發(fā)生時也能正確面對并及時就醫(yī)。

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本文編輯：魯守琴

An Example of Education of Patients Treated with Statins and Its Enlightenment to China

Ye Bei-bei1, Wu Zhi-ang1, Hu Xin2
（1.Shenyang Pharmaceutical University; Liaoning Shenyang 110015, China; 2.Beijing Hospital, Beijing 100730, China）

Objective：To promote the implementation of patient education in China by drawing lessons from an example of foreign patient education so as to to improve the compliance and the outcome of treatment. Methods：By searching the UpToDate database, this paper presents a textual analysis of the basic articles and articles beyond the basics on patient education in the topic “Statins: Actions, side effects, and administration” and puts forward the enlightment for patient education in China. Results：The UpToDate database provided authoritative educational information for patients with different reading abilities. The basic articles only answered four to fve key questions, while the advanced articles met the needs of patients to expand their learning. Conclusion：There are many problems to be solved on patient education in China, which should be improved with reference to the practice of foreign patient education.

Statins; Patient education; Pharmacist; Compliance; Enlightment

R95；R972.6

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.06.021

2017 - 04 - 19

葉貝貝，女，碩士。研究方向：藥事管理。E-mail：sy77yebeibei@163.com

胡欣，男，博士，主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：huxinbjyy@126.com

武志昂，男，博士，教授。研究方向：藥事管理。E-mail：13940328503@139.com