于 涓

·臨床研究·

靜脈注射人免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥多形紅斑型藥疹二例

于 涓

我科使用大劑量靜脈注射人免疫球蛋白(IVIG)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥多形紅斑型藥疹2例。

臨床資料 例1，男，37歲。因周身紅斑、水皰伴癢痛3天入院。患者因“感冒”應(yīng)用阿奇霉素、阿昔洛韋靜脈滴注，第2日軀干出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，自覺瘙癢。隨后出現(xiàn)水皰或大皰，部分形成糜爛，口腔黏膜出現(xiàn)糜爛，遂入我院。體格檢查:T 39.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 100/60 mmHg，體重85 kg。神清，痛苦面容，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查:頭面、軀干、四肢、雙手泛發(fā)粟粒至甲蓋大水腫性紅斑、丘疹，顏色鮮紅，部分紅斑融合成片，或呈環(huán)形、靶形損害，部分紅斑上可見粟粒至黃豆大水皰，尼氏征陽(yáng)性。雙側(cè)手足水腫明顯，唇、頰、舌黏膜可見粟粒至黃豆大糜爛面。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 7.0×109/L，NE 91.1%。尿Rt:正常，肝功：ALT 113.7 U/L，AST 77.7 U/L，ESR 27 mm/h，K+、Na+、Cl-正常范圍。ANA、抗dsDNA(-)。心電圖， 胸透未見異常。

入院后確診為重癥多形紅斑型藥疹。開始給予地塞米松(15 mg/d)，左氧氟沙星抗感染、能量合劑支持等治療7天，仍有新發(fā)水皰，面部紅斑上出現(xiàn)粟粒大膿皰，鼻部膿皰融合成膿湖，糜爛面滲出較多，尼氏征陽(yáng)性。經(jīng)會(huì)診及與家屬協(xié)商決定使用人免疫球蛋白治療，入院第8天IVIG 25 g/d，連續(xù)3天，患者糜爛面滲出明顯減少，局部創(chuàng)面干燥，無(wú)新發(fā)水皰，逐漸將地塞米松減量至10 mg/d，帶藥出院。半月后隨訪病情無(wú)復(fù)發(fā)。

例2，男，56歲。因“周身紅斑、水皰、發(fā)熱伴癢10天”入院。26天前，因右眼視網(wǎng)膜脫落行復(fù)位手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用苯巴比妥肌注、克林霉素滴眼。10天前患者雙手、軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、水皰伴癢痛，經(jīng)靜脈滴注“地塞米松”等治療未見好轉(zhuǎn)，紅斑水皰逐漸增多，并出現(xiàn)大皰，口腔、外生殖器糜爛、潰瘍，來(lái)我院就診。體格檢查：T 37.0℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 110/60 mmHg，體重74 kg。神清，痛苦面容，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查:面部、軀干四肢泛發(fā)甲蓋至雞卵大水腫性紅斑，部分紅斑融合成片，部分呈環(huán)形或靶形損害，紅斑上可見大小不等的水皰和大皰，皰壁薄，易破潰，尼氏征陽(yáng)性。雙眼瞼、口腔內(nèi)膜、龜頭、陰囊可見指甲至蠶豆大糜爛面，其上可見少量膿性分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 4.8×109/L，NE 80.9%，LYM 10.3%，尿常規(guī)：GLU ++，GLU 7.65 mmol/L，肝功：TP 62.8 g/L，ALB 39.0 g/L，腎功能、電解質(zhì)、心電圖等檢查未見異常。入院后診斷為重癥多形紅斑型藥疹，給予地塞米松(20 mg/d)，左氧氟沙星抗感染、能量合劑支持治療及其他對(duì)癥處理等治療1天，建議家屬使用免疫球蛋白治療，給予IVIG 25 g/d，同時(shí)將地塞米松減量至15 mg/d，IVIG連續(xù)靜點(diǎn)3天，糜爛面逐漸干燥，原有水皰大部分干涸結(jié)痂，無(wú)新發(fā)水皰，第8天將地塞米松逐漸減量至7.5 mg/d，帶藥出院，半月后隨訪病情無(wú)復(fù)發(fā)。

討論 重癥多形紅斑型藥疹在臨床上發(fā)病率低，病情重，死亡率約為5%[1]。引起重癥多形紅斑型藥疹的藥物主要為抗生素，其中以頭孢菌素類藥物最為多見，其次是非甾體類抗炎藥[2]。目前認(rèn)為該病可由多因素導(dǎo)致，主要發(fā)病機(jī)制為廣泛的角質(zhì)細(xì)胞凋亡。該過(guò)程可能與至少3個(gè)不同的途徑有關(guān):①Fas/FasL凋亡相關(guān)因子配體的相互作用;②通過(guò)穿孔素/顆粒酶B/顆粒溶解素介導(dǎo)的細(xì)胞毒T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞(NK)損傷;③腫瘤壞死因子-α(TNF-α)途徑[3]。臨床上一直采用大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，但往往出現(xiàn)一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，近年來(lái)應(yīng)用大劑量IVIG治療該病取得了滿意療效。 本文第1例患者使用糖皮質(zhì)激素及支持治療7天后，病情控制不理想，考慮糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及肝功能異常，未繼續(xù)加大糖皮質(zhì)激素用量，而是加用IVIG，3天后病情得到有效控制。第2例患者病情相對(duì)較重，糖皮質(zhì)激素用量較大，建議盡早配合使用 IVIG聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，加用IVIG后病情控制較快，且減少了糖皮質(zhì)激素使用總量，避免了糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生。其作用機(jī)制主要為：IVIG中含有正常人表達(dá)的各種抗體，可抑制與疾病相關(guān)的病理性自身抗體，降低血液循環(huán)中自身抗體的滴度，能夠阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞Fc受體，與補(bǔ)體C3b、C4b結(jié)合，從而抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損害，并能中和超抗原，使超抗原引起的免疫反應(yīng)受到抑制[3，4]，此外，由于富含廣譜抗細(xì)菌和抗病毒活性的IgG抗體，能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，起到預(yù)防感染的作用[5]。

[1] Letko GN, Papaliodis DN, Papaliodis GN, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:a review of the literature[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2005,94(4):419-436.

[2] 平曉芳,盧桂玲.重癥多形紅斑型藥疹52例和中毒性表皮壞死松解癥31例回顧性分析[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2013,27(2):148.

[3] 李常興,張錫寶,吳志華.靜脈用免疫球蛋白在皮膚科臨床的應(yīng)用及進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊(cè),2005,31:171-173.

[4] 魏志平.半標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈注射用人免疫球蛋白治療皮膚病13例臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2005,34:398-399.

[5] 張亮，劉玉峰.大劑量靜脈輸注丙種球蛋白治療幾種免疫性皮膚病[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊(cè),2000,26:323-325.

(收稿：2016-08-06 修回：2016-08-29)

大連市皮膚病醫(yī)院，大連，116000