李冬 沈琦斌 鄭屹峰 顧勤花

肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位的臨床應(yīng)用

李冬 沈琦斌 鄭屹峰 顧勤花

目的探討胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位在肺部小結(jié)節(jié)診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對98例胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)的患者行胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位，共定位114顆肺部小結(jié)節(jié)（術(shù)前均無明確診斷），定位結(jié)束后送手術(shù)室行胸腔鏡肺局限性切除術(shù)。觀測肺部結(jié)節(jié)大小及胸膜下距離、穿刺定位時(shí)間、定位成功率、穿刺后并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開胸比率等。結(jié)果本組患者的肺部結(jié)節(jié)直徑（6.9±2.1）mm；胸膜下距離（9.5±6.9）mm。行CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位操作順利，定位成功率98.2%，定位時(shí)間：19～30min。穿刺后并發(fā)癥包括氣胸、出血和鉤線脫落，發(fā)生率分別為22.4%、11.2%、3.1%。除2例患者中轉(zhuǎn)開胸，余96例患者均成功完成胸腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸率2.0%。術(shù)后所有患者均能明確肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)。結(jié)論胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)鉤線穿刺定位是一種安全有效的方法，適用于一些定位困難的肺部小結(jié)節(jié)患者。

電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)鉤線定位

電視胸腔鏡手術(shù)為肺部小結(jié)節(jié)的診斷及治療提供了一種微創(chuàng)方法，但當(dāng)結(jié)節(jié)過小或遠(yuǎn)離胸膜時(shí)會(huì)有定位困難的問題，不僅使手術(shù)難度增加，部分患者因此不得不中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。我院自2013年3月開始采用胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位肺部小結(jié)節(jié)的方法，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料我院2013年3月至2015年9月行胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下鉤線穿刺定位的患者98例，定位114顆肺部小結(jié)節(jié)。其中男47例，女51例，年齡16～76（51.3±10.3）歲。胸部CT掃描提示肺部結(jié)節(jié)直徑≤10mm并且適合行胸腔鏡肺局限性切除術(shù)，術(shù)前評估有定位困難，均無明確病理診斷。

1.2 操作方法患者于術(shù)前1h送至CT室，采用日本東芝Aquilion16層螺旋CT掃描儀，體位依穿刺所需最優(yōu)路徑而定，CT平掃體表定位后，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，取20G×100mm乳腺穿刺定位針（德國寶雅醫(yī)療生產(chǎn)），在CT引導(dǎo)下將穿刺針到達(dá)小結(jié)節(jié)旁，釋放鉤線鋼絲，輕拉鋼絲有抵抗感后拔出穿刺針。局部低劑量CT復(fù)查確認(rèn)定位鉤位于病灶區(qū)域，平皮膚剪斷鋼絲，覆蓋小敷貼。立即送手術(shù)室，全身麻醉及雙腔氣管插管，進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。術(shù)中將鉤線尾端自胸壁拽入胸腔，根據(jù)穿刺點(diǎn)方向及深度判斷結(jié)節(jié)位置，使用內(nèi)鏡直線型切割縫合器行肺局限性切除術(shù)，保證切緣和結(jié)節(jié)的距離在2.0cm以上。標(biāo)本送快速冰凍切片化驗(yàn)，若證實(shí)為惡性，則將肺功能受限或肺切除范圍足夠的患者行縱隔淋巴結(jié)采樣，其余患者繼續(xù)行肺葉切除及系統(tǒng)性的縱隔淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)記錄肺部結(jié)節(jié)大小及胸膜下距離、穿刺定位時(shí)間、定位成功率、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況、胸腔鏡手術(shù)方式、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后病理結(jié)果等資料，進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

114 顆肺部結(jié)節(jié)的病變分布：右上葉30顆，左下葉25顆，右下葉23顆，左上葉20顆，右中葉16顆。結(jié)節(jié)直徑4～10（6.9±2.1）mm，胸膜下距離（9.5±6.9）mm。其中2顆結(jié)節(jié)定位失敗，定位成功率98.2%，定位時(shí)間：19～30min。穿刺后22例患者出現(xiàn)少量氣胸，11例患者出現(xiàn)少量出血，3例患者出現(xiàn)鉤線脫落。除2例患者中轉(zhuǎn)開胸外，余96例患者成功完成胸腔鏡肺切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸率2.0%。胸腔鏡切除肺部小結(jié)節(jié)的時(shí)間：（20.7±3.2）min，總出血量（49.7±39.9）ml。術(shù)后所有肺部結(jié)節(jié)均能明確性質(zhì)，病理診斷包括：腺癌44顆，鱗癌2顆；纖維增生結(jié)節(jié)29顆，炎性結(jié)節(jié)8顆，淋巴組織增生性結(jié)節(jié)6顆，慢性淋巴結(jié)炎5顆，上皮樣肉芽腫性病變4顆，上皮增生性結(jié)節(jié)3顆，結(jié)節(jié)病、不典型腺瘤增生、硬化性血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺隱球菌病各2顆，凝固性壞死結(jié)節(jié)、組織細(xì)胞增生性結(jié)節(jié)、結(jié)核各1顆。肺癌患者隨訪2～32個(gè)月，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著CT檢查的廣泛應(yīng)用，臨床上越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被檢出。為了鑒別其良惡性，通常需要對病灶進(jìn)行穿刺或切除活檢。胸腔鏡手術(shù)為診斷和治療性切除肺部小結(jié)節(jié)提供了一種微創(chuàng)的手術(shù)方式。對于位置表淺、存在胸膜凹陷或?qū)嵭缘姆尾拷Y(jié)節(jié)，可以在術(shù)中直接視診或手指觸摸定位。但當(dāng)肺部結(jié)節(jié)直徑＜1cm，位置深，或者亞實(shí)性，胸腔鏡術(shù)中存在無法探及結(jié)節(jié)的可能性[1]。特別是一些單純磨玻璃結(jié)節(jié)質(zhì)地軟，與周圍正常肺組織分界不清，靠手指觸摸很難探及，在標(biāo)本切下后甚至需多次切片才能找到。經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者可在術(shù)中依據(jù)CT影像估計(jì)肺部結(jié)節(jié)大致位置，但肺萎陷后的結(jié)節(jié)位置與肺完全膨脹時(shí)常有偏差。由于術(shù)者無法確定肺部結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確位置，常常擴(kuò)大肺切除的范圍或者中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，喪失了胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。現(xiàn)有多種方法進(jìn)行定位，包括術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺或經(jīng)支氣管鏡電磁導(dǎo)航，注射染料、對比劑或放射性核素，植入金屬線或微彈簧圈；以及術(shù)中使用超聲或可移動(dòng)CT裝置等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[2-3]。而應(yīng)用最為廣泛的是鉤線穿刺定位技術(shù)。

據(jù)報(bào)道，鉤線穿刺定位技術(shù)的成功率在58.0%～97.6%[4]。本組共定位114顆肺部小結(jié)節(jié)，其中83例患者定位單顆結(jié)節(jié)，14例患者定位同側(cè)2顆結(jié)節(jié)，1例患者定位同側(cè)3顆結(jié)節(jié)，定位成功率為98.2%。胸腔鏡術(shù)前將乳腺穿刺定位針經(jīng)皮膚穿刺錨定肺部小結(jié)節(jié)操作簡單，花費(fèi)時(shí)間短，半小時(shí)內(nèi)均能完成。經(jīng)過鉤線穿刺定位后，胸腔鏡術(shù)中能夠快速并準(zhǔn)確地識別肺部結(jié)節(jié)位置，縮短了手術(shù)探查的時(shí)間；進(jìn)行肺楔形切除術(shù)時(shí)，能夠保證肺切緣與結(jié)節(jié)的距離足夠，既完整切除了肺部病灶，又避免切除過多的肺組織，最大限度地保留了肺功能。病理科醫(yī)師也可根據(jù)標(biāo)本留置的鉤線快速確定冰凍切片的選材部位，避免多次切片，縮短術(shù)中等待報(bào)告的時(shí)間。

鉤線穿刺定位的主要并發(fā)癥包括氣胸、出血、鉤線脫落[5-6]。本組氣胸發(fā)生率22.4%，除1例患者出現(xiàn)胸悶，肺組織壓縮30%，于麻醉誘導(dǎo)前行胸腔穿刺抽氣處理；余21例患者均無明顯臨床癥狀，肺組織壓縮量在5%～10%。分析氣胸主要發(fā)生于有慢支肺氣腫基礎(chǔ)疾病或穿刺過深或定位操作過程中進(jìn)出針次數(shù)超過2次的患者。所以要求在穿刺前常規(guī)準(zhǔn)備胸閉引流包，穿刺時(shí)盡量減少進(jìn)出針次數(shù)，穿刺定位成功后盡早轉(zhuǎn)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，以避免長時(shí)間等待后氣胸增多。本組出血發(fā)生率11.2%，均為少量滲血，未出現(xiàn)大的肺內(nèi)血腫或咯血。分析出血主要發(fā)生于肺部結(jié)節(jié)距胸膜距離超過2.5cm的患者，故隨著穿刺深度的增加應(yīng)警惕出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。本組3例患者出現(xiàn)鉤線脫落，發(fā)生率3.1%，1例患者利用肺表面穿刺滲血點(diǎn)完成胸腔鏡手術(shù)，2例患者定位失敗造成中轉(zhuǎn)開胸。分析其原因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)位置靠近肺裂，鉤線穿入肺裂；或者肺結(jié)節(jié)位置表淺，鉤線附著深度不夠，當(dāng)單肺通氣肺萎陷后出現(xiàn)鉤線脫落。所以鉤線穿刺應(yīng)盡量避免穿入肺裂，當(dāng)結(jié)節(jié)鄰近肺裂時(shí)可將鉤線穿刺入結(jié)節(jié)旁遠(yuǎn)離肺裂一側(cè)；當(dāng)肺結(jié)節(jié)和胸膜距離接近5mm時(shí)，應(yīng)該將鉤線穿刺適當(dāng)深入并超過結(jié)節(jié)基底部5mm左右，鉤線尾端不固定于胸壁，以降低脫鉤機(jī)率。

本組肺癌患者共43例，按TNM分期（IASLC，2009），ⅠA期39例，ⅠB期1例，ⅡB期1例，ⅢA期2例。其中3例患者為同側(cè)雙原發(fā)性肺癌（2例不同葉，1例同葉）。通過胸腔鏡手術(shù)共切除惡性結(jié)節(jié)46顆，其中22顆結(jié)節(jié)行肺楔形切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)采樣，5顆結(jié)節(jié)行肺段切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)采樣，19顆結(jié)節(jié)行肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃。原位腺癌共15顆，占惡性結(jié)節(jié)的32.6%，據(jù)報(bào)道原位腺癌接受完全切除之后的5年無瘤生存率達(dá)100%[7]。術(shù)前鉤線穿刺定位技術(shù)擴(kuò)大了胸腔鏡手術(shù)的適用范圍，當(dāng)肺部結(jié)節(jié)較小、轉(zhuǎn)移概率較低的時(shí)候即進(jìn)行手術(shù)切除處理，有利于肺癌的早期診斷及治療，從而提高患者的生存期。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺操作過程中，如果定位針穿破腫瘤有發(fā)生針道種植的潛在可能。本組操作遵守?zé)o瘤原則，在穿刺定位時(shí)不直接穿破或接觸肺部結(jié)節(jié)，隨訪2～32個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)針道種植的發(fā)生。而Miyoshi等[8]報(bào)道接受短鉤線穿刺的肺癌病例遠(yuǎn)期結(jié)果無局部復(fù)發(fā)。

綜上所述，胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)鉤線穿刺定位是一種安全有效的方法，操作時(shí)間短，定位準(zhǔn)確、成功率高，并發(fā)癥少，適用于一些定位困難的肺部小結(jié)節(jié)患者，有利于肺癌的早診早治。值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]Michael K G,Jessica D,William R L,et al.Evaluation of individuals with pulmonary nodules:When is it lung cancer?Diagnosis and management of lung cancer,3rd ed:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest,2013,143(5 Suppl):93-120.doi:10.1378/chest.12-2351.

[2]Hsu H H,Shen C H,Tsai W C,et al.Localization of nonpalpablepulmonary nodules using CT-guided needle puncture[J].World J Surg Oncol,2015,13:248.doi:10.1186/s12957-015-0664-9.

[3]Ohtaka K,TakahashiY,Kaga K,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery using mobile computed tomography:New method for locating of small lung nodules[J].J Cardiothorac Surg,2014,9: 110.doi:10.1186/1749-8090-9-110.

[4]Zaman M,Bilal H,Woo C Y,et al.In patients undergoing videoassisted thoracoscopic surgery excision,what is the best way to locate a subcentimetre solitary pulmonary nodule in order to achieve successful excision?[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(2):266-272.doi:10.1093/icvts/ivs068.

[5]Li W T,Wang W,He XH,et al.Combination of C T guided hookwire localization and video assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodular lesions:Analysis of 103 patients[J].OncolLett, 2012,4(4):824-828.doi:10.3892/ol.2012.800.

[6]Yoshida Y,Inoh S,Murakawa T,et al.Preoperative localization of small peripheral pulmonary nodules by percutaneous marking under computed tomography guidance[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(1):25-28.doi:10.1510/icvts.2011.266932.

[7]Travis WD,Brambilla E,NoguchiM,et al.InternationalAssociation forthe StudyofLung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society internationalmultidisciplinary classification of lung adenocarcinoma[J].J Thorac Oncol,2011,6(2):244-285. doi:10.1513/pats.201107-042ST.

[8]Miyoshi K,Toyooka S,Gobara H,et al.Clinical outcomes of short hook wire and suture marking system in thoracoscopic resection for pulmonary nodules[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,36(2): 378-382.doi:10.1016/j.ejcts.2009.03.039.

2015-11-30）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2015-1380

313000湖州市中心醫(yī)院胸外科

李冬，E-mail：lidong322@163.com