曹麗平，張志鵬

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.急診科；2.胰膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

.經(jīng)驗(yàn)交流.

320例重癥急性胰腺炎治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

曹麗平1，張志鵬2

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.急診科；2.胰膽外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的 研究重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸。方法 回顧性研究2014年1月‐2016年12月該院收治的320例重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床資料。結(jié)果 男203例，女117例；年齡15～82歲。入院時(shí)42.2%的患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分II（APACHE II）≥8分，37.2%的患者急性胰腺炎嚴(yán)重程度（Ranson）評(píng)分≥3分，92.2%的患者Balthazar CT評(píng)分在D級(jí)以上，90.6%的患者改良Marshall評(píng)分≥2分。痊愈者292例（91.25%），死亡28例（8.75%）。死亡原因包括12 例多器官功能障礙綜合征，7例死于嚴(yán)重感染，5例死于呼吸功能衰竭，4例死于腎功能衰竭。結(jié)論 根據(jù)患者病情選擇不同的治療方案并適時(shí)調(diào)整，可以提高患者的救治成功率。

重癥急性胰腺炎；外科干預(yù)；液體治療

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一種常見(jiàn)的外科危重疾病，由于其進(jìn)展迅速，患者病死率仍較高[1-2]。急性胰腺炎嚴(yán)重程度（Ranson）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分II（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE lI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、CT分級(jí)系統(tǒng)及Marshall 評(píng)分是常用的判斷預(yù)后的系統(tǒng)[3]，但盡管如此，早期的判斷以及精準(zhǔn)的治療仍是臨床工作中的難點(diǎn)，現(xiàn)將本院近3年收治的320例重癥胰腺炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集本院2014年1月‐2016年12月收治的SAP病例資料，其中納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備AP的臨床表現(xiàn)及生物化學(xué)改變；②持續(xù)48 h以上的器官功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)器官；③具有明確的預(yù)后?；颊呷爰痹\科后完善胰腺平掃增強(qiáng)CT，評(píng)估胰腺有無(wú)壞死、滲液，膽道有無(wú)結(jié)石；動(dòng)態(tài)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，完善血尿淀粉酶及腦鈉肽、降鈣素原及血脂檢測(cè)。

1.2 治療

患者通常以腹痛就診，明確診斷后，予以禁食、胃腸減壓，并立刻開(kāi)始液體復(fù)蘇。補(bǔ)液原則依據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，糾正電解質(zhì)紊亂，同時(shí)予以抑酶、護(hù)胃治療，并根據(jù)患者病情選用適當(dāng)?shù)目股?，一般以頭孢三代或碳青霉稀類抗生素為主。改變傳統(tǒng)的第一學(xué)科管理模式，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科共同診療。對(duì)于存在腎功能衰竭的患者予以血液凈化，呼吸衰竭患者給予機(jī)械通氣等治療。外科干預(yù)的時(shí)機(jī)及指征需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估，如為膽源性胰腺炎，有膽道梗阻者合并膽管炎需盡早手術(shù)解除梗阻；另外如出現(xiàn)壞死感染也在損傷控制條件下進(jìn)行有效的清創(chuàng)引流。

2 結(jié)果

2014年1月‐2016年12月本院共收治SAP患者320例，其中男203例，女117例；年齡15～82歲，平均（46±12）歲。入院時(shí) 135例（42.2%）患者APACHE II評(píng)分≥8，119例（37.2%）患者Ranson評(píng)分≥3分，295例（92.2%）患者Balthazar CT評(píng)分在D級(jí)以上，290例（90.6%）患者改良Marshall評(píng)分≥2分。按病因分類，其中膽源性158例（49.4%），高脂血癥性98例（30.6%），酒精性25例，創(chuàng)傷性30例，原因不明者9例（2.8%）。在320 例SAP中，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征242 例、急性腎功能衰竭117例，休克87 例、胰周壞死感染135例、腹腔大出血12 例、多器官功能衰竭綜合征88例。其中非手術(shù)治療253例，手術(shù)干預(yù)67 例；在本院治療后，痊愈者292例（91.25%），死亡28例（8.75%）。死亡原因包括12例多器官功能障礙綜合征，7例死于嚴(yán)重感染，5例死于呼吸功能衰竭，4例死于腎功能衰竭。

3 討論

近年來(lái)通過(guò)對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知的不斷深入，SAP的診療水平在逐漸提高，但其病死率仍高達(dá)10%[1-2]。早期診斷和有效地進(jìn)行干預(yù)是目前SAP診療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在SAP的評(píng)價(jià)體系中，APACHE II評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，然而由于其參數(shù)數(shù)據(jù)較多，如果患者信息不全，則較容易出現(xiàn)偏差。改良Marshall評(píng)分對(duì)于判斷器官功能障礙方面較為精準(zhǔn)，但仍不能作為評(píng)判嚴(yán)重程度的特異性指標(biāo)[4]。其他的評(píng)價(jià)系統(tǒng)也存在各自的劣勢(shì)，所以在當(dāng)前的臨床工作中，并不能單一的依靠某一評(píng)價(jià)系統(tǒng)。筆者認(rèn)為應(yīng)該在患者就診時(shí)盡快完善相關(guān)的檢驗(yàn)項(xiàng)目及影像學(xué)評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行綜合評(píng)判，并且必要時(shí)需要反復(fù)評(píng)估，盡早確定患者病情嚴(yán)重程度，這樣將有助于更加精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。

SAP的早期即急性反應(yīng)期是以全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）為特點(diǎn)。大量炎癥因子的釋放導(dǎo)致血管通透性的改變誘發(fā)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征（systemic capillary leak syndrome, SCLS），從而導(dǎo)致液體的分布異常，甚至為血液動(dòng)力學(xué)的改變，引起臟器功能損害[5]。所以早期的液體復(fù)蘇極為關(guān)鍵。目前提倡的液體治療方案應(yīng)以早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy, EGDT）為原則：即早期應(yīng)著力于血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，后期改為調(diào)整體液分布階段[6]。在治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者監(jiān)測(cè)的目標(biāo)，適時(shí)調(diào)整輸液原則，做到個(gè)體化精準(zhǔn)治療。

以往的觀念認(rèn)為抗感染治療是SAP治療中的關(guān)鍵部分。而目前的研究結(jié)果顯示預(yù)防性的應(yīng)用抗生素并不能改善致死率[7]，并且長(zhǎng)期使用廣譜抗生素會(huì)增加細(xì)菌耐藥和造成真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以目前指南中并不推薦無(wú)感染證據(jù)的SAP使用抗生素。但對(duì)于胰腺壞死范圍大于50%的患者，鑒于感染風(fēng)險(xiǎn)巨大，可根據(jù)患者病情適當(dāng)選擇預(yù)防性用藥[8]，且亦有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性抗生素的使用可以減低胰腺感染性壞死的發(fā)生率[9]。而對(duì)于膽源性及明確存在感染的SAP應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，推薦方案應(yīng)以抗革蘭陰性菌和厭氧菌為主，同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)真菌感染可能[10]。筆者認(rèn)為結(jié)合降鈣素原檢驗(yàn)，對(duì)于早期明確是否存在感染有很好的提示作用。

外科干預(yù)的時(shí)機(jī)也是SAP治療過(guò)程中的難點(diǎn)。隨著對(duì)SAP認(rèn)知的加深，分階段式外科干預(yù)方式得到廣泛認(rèn)可[11-12]。筆者認(rèn)為膽源性SAP若梗阻無(wú)法解除或明確膽道感染者應(yīng)早期外科干預(yù)，而對(duì)于非膽源性SAP若明確胰腺壞死感染的存在，且器官功能衰竭持續(xù)或出現(xiàn)新發(fā)的器官功能衰竭，應(yīng)盡早進(jìn)行外科處理，處理方式以微創(chuàng)或損傷控制手術(shù)為主，盡量避免手術(shù)治療過(guò)程中的二次打擊。另外對(duì)于合并腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome, ACS）者，經(jīng)積極保守治療，病情無(wú)緩解者，也應(yīng)積極地穿刺引流或手術(shù)引流。

SAP是臨床上復(fù)雜的綜合征，目前的診療思維提倡多學(xué)科協(xié)作，而非單一的外科治療，根據(jù)患者病情選擇不同的治療方案并適時(shí)調(diào)整，可以提高患者的救治成功率。

[1]急性胰腺炎協(xié)作組. 中國(guó)6 223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J]. 胰腺病學(xué), 2006(6): 321-325.

[2]Bogdan J, Elsaftawy A, Kaczmarzyk J, et al. Epidemiological characteristic of acute pancreatitis in Trzebnica district[J]. Pol Przegl Chir, 2012, 84(2): 70-75.

[3]杜虎. 急性胰腺炎臨床評(píng)價(jià)回顧[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2011(18):115-117.

[4]孫備, 蘇維宏. 急性胰腺炎診治的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 臨床外科雜志, 2015(3): 168-170.

[5]孫備, 張?zhí)? 董明. 重癥急性胰腺炎的液體治療[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010(6): 466-468.

[6]楊智勇, 王春友, 姜洪池, 等. 早期目標(biāo)指導(dǎo)的容量治療防治重癥急性胰腺炎腹腔高壓和多臟器功能不全的作用[J]. 中華外科雜志, 2009, 47(19): 1450-1454.

[7]Pezzilli R, Zerbi A, Campra D, et al. Consensus guidelines on severe acute pancreatitis[J]. Dig Liver Dis, 2015, 47(7): 532-543.

[8]黃耿文, 申鼎成. 意大利重癥急性胰腺炎共識(shí)指南(2015)解讀[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2016(3): 313-317.

[9]綻永華, 王學(xué)紅, 馬臻琦, 等. 預(yù)防性應(yīng)用亞胺培南治療重癥急性胰腺炎的薈萃分析[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013(22):5531- 5533.

[10]王興鵬, 李兆申, 袁耀宗, 等. 中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2013(7): 530-535.

[11]Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis[J]. N Engl J Med, 2010, 362(16): 1491-1502.

[12]孫備, 宋增福, 姜洪池, 等. 創(chuàng)傷遞升式分階段處理重癥急性胰腺炎[J]. 中華外科雜志, 2013, 51(6): 493-498.

（張立芳 編輯）

R657.51

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10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.020

2017-06-06